Влияние объема интраоперационной кровопотери на характер расстройств в системе гемостаза у онкологических больных при расширенных оперативных вмешательствах

Тромбогеморрагические осложнения являются одними из наиболее частых и закономерных при оперативных вмешательствах у онкологических больных, сопровождающихся значительной интраоперационной кровопотерей. Это может быть во многом объяснено тем, что проводимая в интра- и раннем послеоперационном периоде терапия далеко не всегда осуществляется с учетом характера нарушений функционального состояния звеньев системы гемокоагуляции и фибринолиза, возникающих в ответ на операционную травму и кровотечение. Между тем развивающиеся в ответ на хирургическую агрессию адренэргические реакции и уменьшение тканевой перфузии способствуют замедлению тканевого кровотока, повреждению эндотелия сосудов и изменению коагулирующих свойств крови, что дает основу для возникновения диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которое оказывает большое влияние на характер течения и исход заболевания [2, 3, 4, 5, 6, 9, 10].

Целью настоящего исследования явилось изучение характера расстройств в системе гемостаза, возникающих у онкологических больных на фоне оперативного вмешательства, сопровождающегося значительной интраоперационной кровопотерей, и определение зависимости вида нарушения функционального состояния компонентов системы гемостаза от объема кровопотери.

Материал и методы исследования . В исследование было включено 39 пациентов. Средний возраст больных составил 53±3 года. Причиной острой кровопотери были расширенные травматичные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований 3-й стадии различной локализации. Непременным условием отбора больных явилась интраоперационная кровопотеря, превышающая 20% ОЦК. Объем интраоперационной кровопотери определялся гравиметрическим методом. Исследование проводилось в три этапа: исходно (перед началом осуществления оперативного вмешательства) – 1-й этап, интраоперационно (после окончательной остановки кровотечения) – 2-й этап, в 1е сутки послеоперационного периода – 3-й этап. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров.

Исследование системы гемостаза осуществлялось инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного

АРП-01 «Меднорд», позволяющего осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления хронометрических и амплитудных констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза [1, 7, 8].

Анализировались следующие константы гемокоагулограммы: r – период реакции, отражает протромбиновую активность крови и функциональное состояние прокоагулянтного звена системы гемостаза (в норме – 6,43±0,29 мин); k – константа тромбина, отражает интенсивность процессов образования протромбиназы и тромбина, функциональную полноценность факторов протромбинового комплекса, а также антитромбиновый потенциал крови (в норме – 7,28±0,32 мин); Т – константа тотального свертывания крови, отражает функциональное состояние прокоагулянтного звена гемостаза и антикоагулянтную активность (в норме – 57,63±2,77 мин); Аr – амплитуда периода реакции, отражает спонтанную агрегационную активность форменных элементов (в норме – -3,80±0,54 отн. ед.); МА – фибрин-тромбоцитарная константа крови, отражает структурные свойства образовавшегося сгустка (в норме – 607,43±6,22 отн. ед.); F – суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка, отражает ретракцию и интенсивность фибринолиза (в норме – 9,64±0,71%).

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсужде ние . Анализ динамики показателей, характеризующих функциональное состояние компонентов гемостаза, позволил разделить всех обследованных больных на две группы: с гипокоагуляционным (14 пациентов) и гиперкоагуляционным (25 больных) типами реакции системы гемокоагуляции на хирургическую травму и кровопотерю.

У пациентов с гиперкоагуляционным статусом уже на первом этапе исследования было выявлено статистически достоверное, в отличие от нормы, увеличение средних значений показателей Аr, МА и уменьшение средних значений параметров r и k, что указывало на активацию как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного компонента гемостаза. На втором и третьем этапах исследования отмечалось дальнейшее усиление спонтанной агрегационной активности   ного потенциала (табл. 1).

форменных элементов крови и ее коагуляцион-

Показатели гемокоагулограммы у больных с гиперкоагуляционным типом реакции (М±m)

Таблица 1

Примечание * – здесь и в табл. 2 p< 0,05 при сравнении с аналогичными параметрами у здоровых доноров на данном этапе исследования.

Иная динамика показателей, характеризующих функциональное состояние звеньев системы гемокоагуляции, была отмечена у пациентов с гипокоагуляционным типом реакции. Если на первом и втором этапах исследования у них также отмечалось статистически достоверное, в отличие от нормы, уменьшение показателей r и k, то достоверных изменений других констант гемокоагулограммы не было. На третьем этапе отмечалось статистически достоверное увеличение от нормы показателей r, k, Т и уменьшение МА, что указывает на явное снижение активно- сти коагуляционного звена системы гемостаза. Достоверных отклонений от нормы средних значений показателя Аr, позволяющего оценивать активность сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза, ни на одном из этапов исследования отмечено не было. Также следует отметить, что в группе с гипо – и гиперкоагуляционным типами реакции не было отмечено статистически достоверных отклонений от нормы показателя F, характеризующего фибринолитическую активность (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемокоагулограммы у больных с гипокоагуляционным типом реакции (М±m)

Выделение двух типов реакции системы гемостаза на операционную травму и кровопотерю у исследованных больных позволило дать сравнительную оценку объема интраоперационной кровопотери в указанных группах. В группе с гиперкоагуляционным типом реакции компонентов системы гемостаза кровопотеря не была массивной и в среднем составила 1296,4±52,9

мл, в то время как в группе с гипокоагуляционным типом реакции ее можно было отнести к категории массивной, так как в среднем она составила 2158,0±103,5 мл.

Выводы . Расширенные хирургические операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей, могут вызывать у больных изменения функционального состояния компонентов сис-

Алексеева Л.Л, Мангатаева М.Р., Тудупова Б.Б. Суточное мониторирование артериального давления как метод оценки состояния гемодинамики при беременности с артериальной гипертензией у коренных жительниц Республики Бурятия темы гемостаза как в виде повышения агрегационной активности форменных элементов крови и ее коагуляционного потенциала, так и в виде их снижения.

• 1.    Инструментальный экспресс-метод исследования системы гемостаза – гемокоагуло-графия с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП- 01 «МЕДНОРД» – позволяет уже в интраоперационном периоде определить характер расстройств функционального состояния компонентов системы гемостаза, возникающих на фоне длительных и травматичных оперативных вмешательств, сопровождающихся острой кровопотерей.

• 2.    Значительная, превышающая 20% ОЦК, но не массивная кровопотеря, вызывает повышение коагуляционного потенциала крови и создает условия для развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде, в то время как массивная кровопотеря (в объеме 1500-2000 мл и более) способствует возникновению гипокоагуляции и кровоточивости.