Влияние объема медиастинальной лимфодиссекции на результаты комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого IIIA (N 2) стадии

Несмотря на более чем 20-летнюю историю изучения необходимого объема медиастинальной лимфодиссекции при операциях по поводу немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), до сих пор проводятся исследования, демонстрирующие противоречивые результаты. Так, данные, опубликованные сотрудниками Американского онкологического колледжа, показывают сопоставимость результатов лечения больных НМРЛ при выполнении систематической и выборочной медиастинальной лимфодиссекции [6, 7]. Отечественные авторы отмечает увеличение безрецидив-ной и общей пятилетней выживаемости у больных раком легкого при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции по сравнению с выборочной [2–4]. Однако большинство этих исследований посвящены анализу эффективности только хирургического компонента лечения.

Вместе с тем неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения больных НМРЛ IIIA(N2) стадии обусловливают поиск новых методов комбинированного лечения с целью улучшения как безрецидивной, так и общей 5-летней выживаемости [1]. Послеоперационная лучевая терапия, проводимая на пути лимфооттока, направлена на эрадикацию микрометастазов во внутригрудных лимфатических узлах [5]. Таким образом, сопоставление результатов комбинированного лечения у больных НМРЛ IIIA(N2) стадии с систематической и выборочной медиастинальной лимфодиссекцией позволяет не только оценить влияние объема удаляемых лимфоузлов на отдаленные результаты, но и определить показания для проведения наименее травматичного и более эффективного метода лечения.

Цель исследования – изучение влияния систематической и выборочной медиастинальной лим-фодиссекции на непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого IIIА(N₂) стадии с проведением адъювантной лучевой терапией.

Материал и методы

В основу работы положен ретроспективный анализ комбинированного лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого IIIА(N2) стадии в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере (ГБУЗ «ЧОКОД»). Выборка пациентов для анализа осуществлялась по следующим критериям: НМРЛ IIIа (T1–3N2M0) стадии; морфологическое подтверждение диагноза; радикальная операция в объеме лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии; выполненная систематическая или выборочная медиастинальная лимфодиссекция; проведенная послеоперационная дистанционная гамма-терапия на пути лимфооттока. Не подлежали включению в исследование больные, которым была проведена адъювантная химиотерапия; с отдаленными метастазами, диа- гностированными в раннем послеоперационном периоде

В исследование включены 111 пациентов с немелкоклеточным раком легкого IIIA(N2) стадии, получивших комбинированное лечение в ЧОКОД с 1995 по 2007 г. С учетом объема выполненной лимфодиссекции больные были разделены на две группы. Первую группу составили 60 пациентов с систематической медиастинальной лимфодис-секцией (СМЛД), вторую – 51 больный с выборочной медиастинальной лимфодиссекцией. Во всех случаях вторым этапом лечения являлась послеоперационная лучевая терапия (ПОЛТ) на пути лимфооттока до СОД 46–50 Гр. По основным прогностическим факторам: размер опухоли, локализация, гистологическое строение, степень дифференцировки опухоли, объем проведенной операции – достоверных различий между исследуемыми группами не выявлено (р>0,05).

Результаты и обсуждение

В связи с тем, что систематическая медиастинальная лимфодиссекция, по сравнению с выборочной, требует выполнения дополнительных вмешательств на структурах средостения, в первую очередь оценили влияние способа лимфодиссек-ции на непосредственные результаты лечения по следующим критериям: продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери и количество отделяемого по дренажам в 1-е сут после операции (табл. 1).

При анализе полученных данных выявлено значимое снижение продолжительности операции при выполнении выборочной медиастинальной лим-фодиссекции, по сравнению с системной (р=0,05). Несмотря на большую травматичность СМЛД, значимой разницы в объеме интраоперационной кровопотери не выявлено. При выполнении ВМЛД отмечена тенденция уменьшения количества отделяемого по дренажам в 1-е сут, однако статистически значимых различий выявлено не было.

Таблица 1

Параметры	СМЛД	ВМЛД	р
Медиана времени операции	238 мин	210 мин	0,05
Медиана объема интраоперационной кровопотери	275 мл	250 мл	0,40
Медиана объема отделяемого по дренажам в 1-е сут	350 мл	285 мл	0,39

Продолжительность операции и объем кровопотери в зависимости от варианта медиастинальной лимфодиссекции

Рис. 1. Показатели 5-летней выживаемости у больных плоскоклеточным раком легкого в зависимости от объема выполненной лимфодиссекции: а – безрецидивная выживаемость; б – общая выживаемость

Также были изучены особенности послеоперационного периода в сравниваемых группах (табл. 2). Всего послеоперационные осложнения наблюдались у 14 (12,6 %) пациентов, при этом в I группе они возникли у 7 (11,7 %) больных, во II группе – у 3 (6 %). Статистически значимых различий по частоте послеоперационных осложнений при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции по сравнению с выборочной не отмечено (р>0,05). Более часто послеоперационные осложнения возникали при выполнении СМЛД, по сравнению с ВМЛД. Только в I группе отмечены такие осложнения, как внутриплевральные кровотечении и ранение грудного лимфатического протока. Несостоятельность культи бронха после систематической медиастинальной лимфо-диссекции у 2 (3,4 %) пациентов сопровождалась развитием эмпиемы плевры.

Анализ непосредственных результатов лечения позволяет заключить, что, несмотря на отсутствие значимых различий в частоте послеоперационных осложнений, выполнение систематической по сравнению с выборочной медиастинальной лимфодиссекции может повышать риск развития внутриплевральных кровотечений, ранения вну-тригрудного лимфатического протока, а также увеличивает время хирургического вмешательства.

Анализ отдаленных результатов лечения проводился с учетом основных прогностических факторов, таких как локализация, морфологическое строение опухоли и объем проведенной операции. Установлено, что у больных обеих групп с опухолями правого легкого не было различий в показателях 1- и 3-летней безрецидивной выживаемости (БРВ). Тем не менее медиана БРВ была ниже у больных с СМЛД – 12,5 мес, по сравнению с ВМЛД – 17,5 мес, 5-летняя БРВ составила соответственно 26 % и 16 %. Отмечено увеличение медианы 5-летней общей выживаемости (ОВ) у больных после систематической медиастинальной лимфодиссекции (21 мес) по сравнению с ВМЛД (14 мес), при этом общая 5-летняя выживаемость равнялась 24 % и 18 % соответственно. Однако статистически значимых различий не выявлено, р>0,05. У пациентов с опухолью левого легкого выявлено увеличение медианы общей и безрецидивной выживаемости у больных в I группе – 19 и 16 мес, против 13 и 12 мес – во II группе. Также отмечено значимое

Таблица 2

Осложнения	СМЛД	ВМЛД	р
Внутриплевральное кровотечение	3 (5 %)	-	-
Несостоятельность культи бронха	3 (5 %)	3 (5,9 %)	>0,05
Ранение грудного лимфатического протока	1 (1,7 %)	-	-
Всего	7 (11,7 %)	3 (5,9 %)	>0,05

Частота хирургических осложнений в сравниваемых группах

увеличение показателя 5-летней БРВ – 31 % и 10 %, общая 5-летняя выживаемость равнялась 29,7 % и 9 % соответственно.

Несмотря на объединение различных опухолей в одну группу немелкоклеточного рака легкого, плоскоклеточный и железистый рак легкого имеют разный прогноз, а также чувствительность к проводимому лечению, в том числе и к послеоперационной лучевой терапии. Проведено сравнение отдаленных результатов у больных с плоскоклеточным и неплоскоклеточным раком легкого в зависимости от объема выполненной медиастинальной лимфодиссекции (рис. 1).

Выявлено значимое увеличение БРВ у больных плоскоклеточным раком легкого I группы по сравнению со II группой, медиана составила 31 и 14,5 мес, 5-летняя выживаемость – 42 % и 12 % соответственно. Также отмечено увеличение общей 5-летней выживаемости у пациентов с систематической медиастинальной лимфодиссек-цией по сравнению с выборочной, медиана общей выживаемости у больных с СМЛД – 46 мес, у пациентов с ВМЛД – 16 мес, 5-летняя ОВ в I группе – 43,4 %, во II – 16 %.

При сравнении отдаленных результатов комбинированного лечения больных неплоскоклеточным раком легкого IIIA(N2) стадии были получены менее удовлетворительные показатели. Так, медиана БРВ в I группе составила 12 мес, во II группе – 11,5 мес. Значимых различий общей 5-летней выживаемости у пациентов с неплоскоклеточным раком легкого в зависимости от объема лимфодиссекции не выявлено: в I группе медиана составила 13 мес, во II группе – 11 мес, 5-летняя выживаемость у больных с ВМЛД – 9 %, у пациентов со СМЛД – 8 %.

Полученные данные коррелируют с особенностями патогенеза этих двух подгрупп немелкоклеточного рака легкого. Плоскоклеточный рак характеризуется местной распространенностью и лимфогенным метастазированием, в то время как неплоскоклеточный рак легкого наиболее часто метастазирует гематогенным путем, естественно, что эта вероятность больше у больных с опухолями IIIA(N2) стадии.

Известно, пневмонэктомия является более травматичной операцией по сравнению с лобэктомией и вызывает серьезные функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы [2, 3]. С этих позиций представляет интерес оценка влияния объема операции и лимфодиссекции на без-рецидивную и общую выживаемость. Оказалось, что при выполнении лобэктомии медиана времени до рецидива в I группе составила 15 мес, во II группе – 16 мес, 5-летняя БРВ – 29 % и 23 % соответственно. Медиана ОВ была меньше в I группе (19 мес), по сравнению с II группой – 24 мес, показатели общей 5-летней выживаемости не имели значимых различий: при лобэктомии с систематической медиастинальной лимфо-диссекцией пятилетняя ОВ равнялась 28 %, при выборочной – 26 %.

У больных после пневмонэктомии на первом этапе комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого IIIA(N2) стадии медиана времени до наступления рецидива заболевания составила 12 мес в обеих группах. Анализ данных по общей выживаемости показал несколько большую медиану выживаемости у больных после пневмонэктомии с СМЛД – 14 мес по сравнению с ВМЛД – 13 мес, общая 5-летняя выживаемость в I группе составила 28 %, во II группе – 18 %. Таким образом, при сравнении показателей БРВ и 5-летней ОВ после лобэктомии и пневмонэктомии значимых различий не выявлено.

Заключение

Полученные данные позволяют сделать вывод о возможности применения выборочной лимфодис-секции в комбинированном лечении пациентов с немелкоклеточным раком легкого IIIA(N2) стадии. Данный вариант лимфодиссекции сокращает время операции на 28 мин и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. Селективная медиастинальная лимфодиссекция является операцией выбора при неплоскоклеточном раке легкого IIIA(N2) стадии и его правосторонней локализации в условиях комбинированного лечения с применением адъювантной лучевой терапии. В то же время выполнение систематической медиастинальной лимфодиссекции при плоскоклеточном варианте опухоли достоверно увеличивает медиану безрецидивной выживаемости на 15,5 мес и общую 5-летнюю выживаемость на 27 %, а у больных с поражением левого легкого значимо увеличивает общую 5-летнюю выживаемость на 20 %.