Влияние одномоментной реваскуляризации артерий нижних конечностей на ближайшие и отдаленные результаты открытого хирургического лечения инфраренальных аневризм брюшной аорты с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей

Обоснование

Аневризма брюшной аорты (АБА) является заболеванием преимущественно пожилого возраста (старше 60 лет), что определяет высокую распространенность у данной категории пациентов сочетанного окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей [1–3]. Согласно данным многоцентровых исследований распространенность облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей среди пациентов с АБА достигает от 20 до 40% [4; 5]. Наличие окклюзионно-стенотических поражений в подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном сегментах ограничивает применение эндоваскулярного метода лечения (EVAR), что делает открытое хирургическое лечение (ОХР) методом выбора

для данной категории пациентов [6; 7]. Однако при выполнении ОХР наличие оклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей повышает риск тромбоза в раннем послеоперационном периоде, связанный с неудовлетворительным дистальным оттоком.

Преимуществом ОХР данной категории пациентов является возможность одномоментной резекции АБА и реваскуляризации окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей [8]. Однако безопасность и целесообразность одномоментной реконструкции артерий нижних конечностей остаются в значительной степени неясными. Для определения оптимальной хирургической тактики лечения требуется проведение сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов у пациентов с АБА и окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей.

Цель

Оценить влияние одномоментной реконструкции артерий нижних конечностей на ближайшие и отдаленные результаты у пациентов после ОХР инфраренальных АБА.

Материалы и методы

В исследование включены данные 163 пациентов с наличием инфраренальной АБА с окклюзионно-сте-нотическим поражением подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегмента, которым выполнено ОХР аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты в плановом порядке. Операции проводились в отделении сосудистой хирургии СПБ ГБУЗ “ГМПБ №2” в период с 1997 по 2022 гг. Срок наблюдения составил 7 лет (от 5 до 15 лет) Пациенты были разделены на две группы: 1 группа – одномоментная открытая операция: открытое хирургическое лечение инфраренальной аневризмы брюшной аорты с реконструкцией артерий нижних конечностей (n = 66), 2 группа – изолированное открытое хирургическое лечение инфраренальной аневризмы брюшной аорты (n = 97). Критерии включения: наличие у пациента подтвержденного диагноза “аневризма инфра-ренального отдела аорты”, наличие гемодинамически значимого облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, окклюзионно-стенотическое поражение подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) и бедренноподколенного сегмента (БПС) (тип C и D по TASC II). Критерии невключения: юкста-, пара-, супраренальные АБА, осложненные АБА, эндоваскулярное лечение АБА, отказ пациента от участия в исследовании. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Всем пациентам выполнялась резекция аневризмы через забрюшинный доступ с выделением шейки и полным пересечением аорты с целью формирования анастомоза «конец в конец» с укреплением его дуплика-турой синтетического протеза в виде манжеты с аортобедренным бифуркационным протезированием. Доступ к аорте по Робу в 1 группе составил 94% (n = 62), во 2 группе

Табл. 1. Общая характеристика пациентов

Параметр, n (%)	Группа 1 n = 66 (%)	Группа 2 n = 97 (%)	p
Возраст, лет	65±7,6	66±7,8	0,2
Мужчины, n (%)	64 (97)	90 (92)	0,2
Диаметр аневризмы, мм	56±7	57±7	0,5
Окклюзия нижней брыжеечной артерии, n (%)	34 (51)	39 (40)	0,1
Курение, n (%)	60 (91)	93 (95)	0,1
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	51 (77)	70 (72)	0,4
Стенокардия напряжения 1 ФК, n (%)	19 (29)	24 (24)	0,9
Стенокардия напряжения 2 ФК, n (%)	35 (53)	42 (43)	0,2
ХСН 1 ФК, n (%)	20 (30)	35 (36)	0,4
ХСН 2 ФК, n (%)	35 (53)	42 (43)	0,2
ПИКС в анамнезе, n (%)	24 (36)	27 (28)	0,2
АКШ, n (%)	5 (7)	12 (12)	0,3
ТЛБАП/Стент, n (%)	4 (6)	4 (4)	0,5
Гипертоническая болезнь, n (%)	65 (98)	95 (98)	0,9
НРС (Фибрилляция предсердий), n (%)	7 (10)	7 (7)	0,9
Дислипидемия, n (%)	49 (74)	75 (77)	0,6
ОНМК/ТИА в анамнезе, n (%)	14 (21)	11 (11)	0,08
Реконструкция брахиоцефальных артерий, n (%)	10 (15)	6 (6)	0,05
Сахарный диабет 2 типа, n (%)	5 (7)	8 (8)	0,9
ИМТ, кг/м2	24±3	24±4	0,6
Хроническая болезнь почек C3 и выше, n (%)	12 (18)	10 (10)	0,1
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	38 (57)	56 (57)	0,9

95% (n = 92); торакофренолюмботомия в 1 группе был выполнен в 6% (n = 4), во 2 группе 5% (n = 5) (p = 0,9).

Выполненные одномоментные вмешательства по реваскуляризации артерий нижних конечностей в 1 группе:

• а)    полузакрытая петлевая эндартерэктомия (ПЭАЭ) поверхностной бедренной артерии (ПБА) в 25% (n = 16). Вмешательство проводилось пациентам с критической ишемией нижних конечностей (ХАН III–IV ст. по А.В. Покровскому), у которых, несмотря на проходимость глубокой бедренной артерии (ГБА), отмечался ее малый диаметр (менее 4 мм), а таже плохие перетоки в подколенную артерию (ПКА), что делало ее неспособной обеспечить адекватный дистальный кровоток.

• б)    феморопрофундоластика (ФПП) в 60% случаев (n = 40). Вмешательство проводилось пациентам с гемодинамически значимым поражением устья или проксимального сегмента ГБА для обеспечения адекватного оттока по артериям нижних конечностей. У этих пациентов ГБА была проходима дистальнее стеноза и имела развитые коллатеральные пути с подколенной артерией.

• в)    тромбэктомия из бранши протеза и артерий нижних конечностей в 15% (n = 10). Выполнялась у пациентов с интраоперационным тромбозом бранш протеза и артерий нижних конечностей.

Табл. 2. Характеристика групп сравнения по степени атеросклеротического поражения в обеих группах

Параметр, n (%)

Группа 1 n = 66 (%)

Группа 2 n = 97 (%)

p

Хроническая артериальная недостаточность по А.В. Покровскому

II A, n (%)	10 (15)	35 (36)	0,004
II B, n (%)	19 (29)	32 (33)	0,5
III, n (%)	23 (35)	22 (22)	0,08
IV, n (%)	14 (21)	11 (11)	0,08
Ранее выполненная реконструкция артерий нижних конечностей, n (%)	7 (10)	5 (5)	0,2
Поражение ПБС по TASC II: Тип С, n (%) Тип D, n (%)	2 (3) 49 (74)	12 (12) 54 (55)	0,03 0,01
Поражение БПС по TASC II: Тип C, n (%) Тип D, n (%)	0 53 (80)	9 (9) 61 (63)	0,01 0,01
Гемодинамически значимое поражение ГБА, n (%)	28 (42)	8 (8)	0,001

Пациентам 2 группы, несмотря на наличие поражения БПС; одномоментная реконструкция артерий нижних конечностей не выполнялась. Основной причиной явилось отсутствие гемодинамически значимого поражения ГБА у 92% больных, что обеспечивало адекватное дистальное русло для оттока по артериям нижних конечностей и приводил регрессу симптомов ишемии нижних конечностей. Кроме того, у данных пациентов чаще встречались поражения артерий нижних конечностей – ХАН II a и II b ст в 69% случаев.

Характеристика групп сравнения по степени атеросклеротического поражения представлена в таблице 2.

Результаты оценивались по госпитальной летальности, частоте развития осложнений, таких как: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, тромбоз бранши протеза и артерий нижних конечностей. Отмечались так же сохранение нижней конечности, повторные вмешательства в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде оценивали показатели первичной проходимости подвздошно-бедренного сегмента, свободу от реинтервенций, сохранения конечности, выживаемости пациентов.

Статистический анализ

Результаты были разнесены по шкале среднеарифметических значений (mean) ± стандартное отклонение (SD). Разницу в категориальных переменных анализировали посредством χ ²-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные – с помощью U – критерия Манна – Уитни для непарных сравнений. При изучении первичной проходимости, реинтервенций, сохранения конечности и выживаемости применяли метод Каплана-Мейера. Статистическую значимость принимали при p<0,05. При анализе использовали пакет программ SPSS Statistics 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Табл. 3. Интраоперационная характеристика в обеих группах

Параметр	Группа 1 n = 66	Группа 2 n = 97	p
Среднее время операции, мин.	251±54	197±35	0,001
Средняя кровопотеря, мл	696±297	615±421	0,1
Средний диурез, мл	923±527	767±451	0,06
Среднее время пережатия аорты, мин.	74±21	63±15	0,001
Среднее время пережатия артерий правой н/к, мин.	89±36	69±17	0,001
Среднее время пережатия артерий левой н/к, мин.	94±31	70±16	0,001
Развитие интраоперационного тромбоза, n (%)	10 (15)	0	0,001
Среднее пребывание в ОРИТ, сутки	2,8±2	1,8±2	0,1

Табл. 4. Послеоперационные осложнения в обеих группах

Послеоперационные осложнения	1 группа, n = 66 (%)	2 группа, N = 97 (%)	p
ОИМ, n (%)	5 (7)	2 (2)	0,08
ОНМК, n (%)	1 (1)	1 (1)	0,7
ТЭЛА, n (%)	0	1 (1)	0,4
Мезентериальный тромбоз, n (%)	1 (1)	0	0,2
Тромбоз бранши протеза и артерий нижних конечностей, n (%)	8 (12)	6 (6)	0,1
ОПН, n (%)	7 (10)	3 (3)	0,05
Ампутация н/к, n (%)	4 (6)	2 (2)	0,1
Парез кишечника, n (%)	4 (6)	6 (6)	0,9
Инфекция послеоперационной раны, n (%)	7 (10)	9 (9)	0,7
Повторные операции, n (%)	13 (19)	12 (12)	0,2
Госпитальная летальность, n (%)	6 (9)	3 (3)	0,1

Результаты

Продолжительность операции в 1 группе была достоверно длительнее и составила 251±54 мин. за счет симультанной операции, по сравнению 197±35 со 2 группой (p = 0,001). Кровопотеря более 1 л между группами достоверно не отличалась и составила в 1 группе 20% (n = 14), во 2 группе составила 11% (n = 11) (p = 0,08). Время пережатия аорты и артерий нижних конечностей в 1 группе была достоверно больше за счет одномоментных реконструкций артерий нижних конечностей по сравнению со 2 группой (p<0,001). Интраоперационная характеристика представлена в таблице 4.

Общая госпитальная летальность составила 5% (n = 9), в 1 группе – 9% (n = 6), во 2 группе – 3% (n = 3) (p = 0,1). Основные причины летальности в госпитальном периоде: в 7 случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), в 1 случае – синдром полиорганной недостаточности (СПОН). В 1 случае отмечен тромбоз верхней брыжеечной артерии на 3 сутки после операции на фоне имеющегося атеросклероза. Послеоперационные осложнения: развитие острого инфаркта миокарда в 1 группе было не достоверно выше 7% (n = 5) случаев по сравнению с 2% (n = 2) во 2 группе (p = 0,08); развитие острой почечной недостаточности (ОПН) в 1 группе была достоверно выше 10% (n = 7) в 1 группе по сравнению

Табл. 5. Виды повторных вмешательств в обеих группах

Повторное вмешательство, n (%)	Группа 1 n = 66 (%)	Группа 2 n = 97 (%)	p
Тромбэктомия из бранши протеза, n (%)	4 (6)	4 (4)	0,5
Реконструкция бедренно-подколенно-тиби-ального сегмента, n (%)	4 (6)	3 (3)	0,3
Спленэктомия, n (%)	0	1 (1)	0,6
Ревизия забрюшинного пространства, n (%)	0	2 (2)	0,4
Ампутация нижних конечностей, n (%)	4 (6)	2 (2)	0,1

со 2 группой – 3% (n = 3) (p = 0,05). Послеоперационные осложнения представлены в таблице 4.

Повторные операции в 1 группе составили 19% (n = 13) по сравнению со 2 группой – 12% (n = 12) (p = 0,2). Во 2 группе у 4 пациентов причиной тромбоза бранши протеза явилось гемодинамически значимое поражение ГБА, что потребовало выполнения тромбэктомии из бранши с ФПП. Виды повторных вмешательств представлены в таблице 5.

В отдаленном периоде удалось проанализировать результаты 31 пациентов в 1 группе, 49 во 2 группе. Первичная проходимость в 1 группе достоверно выше (5 лет – 88%, 10 лет – 68%, 15 лет – 60%), по сравнению со 2 группой (5 лет – 77%, 10 лет – 37%, 15 лет – 22%) (р = 0,001) (Рис. 1). Кумулятивная частота отсутствия повторных вмешательств в 1 группе была выше (5 лет – 91%, 10 лет – 71%, 15 лет – 62%), по сравнению со 2 группой (5 лет – 77%, 10 лет – 37%, 15 лет – 20%) (р = 0,001) (Рис. 2). Частота повторных операций в 1 группе была достоверно ниже и составила 16% (n = 5) по сравнению со 2 группой – 46% (n = 23) (p = 0,005). Кумулятивная частота сохранения конечностей в обеих группах не отличалась и составила через 15 лет 92% (p = 0,9). Кумулятивная выживаемость у больных не отличалась, в 1 группе (5 лет – 69%, 10 лет – 48%, 15 лет – 24%) во 2 группе (5 лет – 71%, 10 лет – 49%, 15 лет – 23%) (p = 0,9) (Рис. 3).

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показывают, что одномоментная реконструкция артерий нижних конечностей при ОХР инфраренальной АБА по сравнению с изолированной операцией: недостоверно увеличивает частоту госпитальной летальности 9% против 3% (p = 0,1); достоверно повышает частоту ранних послеоперационных осложнений в виде ОПН 10% против 3% (p = 0,05) и не приводит к статистически значимому развитию ОИМ 7% против 2% (p = 0,08). Мы связываем это с тем, что у данной группы исходно значимо чаще встречалась критическая ишемия нижних конечностей 56% против 33% (p = 0,006); время операции и пережатия аорты с артериями нижних конечностей было длительнее (p = 0,001). В исследовании группы авторов Ultee K.H.J. и соавт. (2016) было показано, что одномоментная реконструкция артерий нижних конечностей является независимым пре-

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Рис. 1.

^— Group 1          — Group 2

Рис. 2.

0                  5                  10                 15

Time — Groupl        ^—Group 2

Рис. 3.

диктором госпитальной летальности (7,1% против 1,1% в группе без одномоментных вмешательств) и связана с повышенным риском развития острой почечной недостаточности, ишемией нижних конечностей и острого инфаркта миокарда [8]. Так же группа авторов Daniel V.T. и соавт. (2016) продемонстрировали, что наличие АБА у пациентов, оперированных по поводу окклюзионно-стенотического поражения ПБС, значимо увеличивает госпитальную летальность (3,9% против 2,7%), особенно в подгруппе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей (13,3% против 5,6%) [9].

Частота развития тромбоза бранши протеза и артерий нижних конечностей в 1 группе была выше, чем во 2 группе (12% против 6%, p = 0,1), также частота выполненных повторных вмешательств была выше в 1 группе по сравнению со 2 группой (19% против 12%, p = 0,2). Следует отметить, что во 2 группе все случаи тромбоза бранши протеза (n = 4) в раннем послеоперационном периоде произошли у пациентов с гемодинамически значимым поражением ГБА. Данным пациентам потребовалось выполнения тромбэктомии из протеза с ФПП. Это демонстрирует, что гемодинамически значимое поражение ГБА является основной причиной развития раннего тромбоза бранши из-за наличия плохого дистального оттока. Группа авторов DeCarlo C. и соавт. (2020) продемонстрировали, что исходно неудовлетворительные пути оттока связаны с высоким риском тромбоза бранши протеза [10].

Анализ отдаленных результатов показывает, что одномоментная реваскуляризация артерий нижних конечностей у пациентов с АБА и окклюзионно-стено-тическим поражением артерий достоверно обеспечивает более высокую кумулятивную первичную проходимость через 15 лет (60% против 22%, p = 0,001) и значимо более высокий показатель свободы от реинтервенций через 15 лет (62% против 20%, p = 0,001) по сравнению с изолированным открытым хирургическим лечением АБА. Эти данные указывают на то, что реконструкция путей оттока при окклюзионно-стенотическом поражении БПС является важным фактором, который обеспечивает долгосрочную проходимость ПБС.

Кумулятивная частота сохранения конечностей через 15 лет не различалась между группами и составила 92% в обеих группах (p = 0,9). При адекватном дистальном оттоке по ГБА и своевременной реваскуляризации артерий нижних конечностей в отдаленном периоде позволяет сохранить конечность у пациентов. Кумулятивная выживаемость также не различалась между группами и составила через 5, 10, 15 лет 79%, 45%, 24% соответственно (p = 0,7). Lotto и соавт. (2020) продемонстрировали, что пятилетняя выживаемость у пациентов с гемодинамически значимым поражением ПБС была ниже, чем у пациентов с проходимыми артериями нижних конечностей после ОХР АБА (63% против 72%, p = 0,04). При этом многофакторный анализ показал, что именно коморбидный фон, определяет отдалённую выживаемость [11].

Выводы

Одномоментная реконструкция артерий нижних конечностей при открытом хирургическом лечении инфра-ренальных аневризм брюшной аорты у пациентов с гемодинамически значимым поражением периферических артерий сопровождается увеличением продолжительности операции и частоты ранних послеоперационных осложнений, при этом госпитальная летальность не отличается по сравнению с изолированным открытым лечением аневризмы. В отдалённом периоде одномоментная реваскуляризация демонстрирует достоверно высокую первичную проходимость и свободу от реинтервенций по сравнению с изолированным лечением аневризмы. Основным фактором отдаленной проходимости реконструкции является обеспечение адекватного дистального оттока. Полученные результаты позволяют рассматривать одномоментную реваскуляризацию как обоснованную тактику тщательно отобранных пациентов.