Влияние острого повреждения почек на длительность госпитализации и восстановление неврологического дефицита в острый период инсульта

Введение. Инсульт является частым исходом сердечно-сосудистых заболеваний и представляет собой важнейшую медикосоциальную проблему в связи с высокой распространенностью. В последние годы в результате увеличения продолжительности жизни, роста распространенности сердечнососудистой патологии, применения интервенционных методов обследования и лечения растет и частота развития острого повреждения почек (ОПП) [18]. За последнее десятилетие стало ясно, что любое повреждение почек ассоциируется с высокой общей и сердечно-сосудистой летальностью.

Острое повреждение почек у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, приводит к увеличению длительности госпитализации, летальности и высоким затратам здравоохранения [5]. В отделении реанимации острое повреждение почек диагностируется с частотой от 1 до 25 % в зависимости от критериев, используемых для оценки, и ассоциировано с высокой внутри-госпитальной летальностью – от 50 до 70 % [6, 8, 11, 12, 20].

Цель исследования. Оценка частоты ОПП и его влияния на длительность госпита- лизации, пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и на восстановление неврологического дефицита в острый период инсульта.

Материалы и методы. Обследованы 180 пациентов с инсультом, находившихся в отделении неврологии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ СО «Тольяттинская городская больница № 2 им. В.В. Баныкина». Диагностику инсульта, наличие показаний и противопоказаний для проведения тромболитической терапии (ТЛТ), оценку ее эффективности осуществляли согласно Рекомендациям ESO [13]. У всех больных диагноз инсульта подтвержден при проведении компьютерной томографии.

В период госпитализации умерли 27 (14,6 %) чел., в т.ч. на вторые сутки и позже – 19 (10,3 %) больных. 153 чел. с инсультом (мужчин – 73 (47,7 %), женщин – 80 (52,3 %), средний возраст – 66,7±10,8 года) были выписаны из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях. В настоящей статье проанализировано клиническое течение инсульта, включая динамику неврологического дефицита, у выписанных из ста- ционара больных.

Тяжесть неврологического дефицита определяли по шкале The National Institutes of Health Stroke (NIHSS) [9], изменение суммы баллов на более чем 2 единицы считали объективным показателем динамики неврологического статуса. Степень функционального восстановления нарушенных неврологических функций оценивали при помощи модифицированной шкалы Rankin [19]. Степени утраты способности к самообслуживанию определяли по шкале активности повседневной жизни Ривермид (RMI) на момент выписки [22]. Неблагоприятным исходом считалась выраженная степень инвалидизации на 15-е сут лечения (3–5-й уровень инвалидизации по шкале Rankin).

Все больные получали унифицированную базисную терапию, направленную на коррекцию функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, водно-электролитного обмена, а также унифицированный комплекс ранней нейрореабилитации.

ОПП диагностировали и классифицировали, согласно Рекомендациям KDIGO [16], в случае увеличения в сыворотке крови креатинина ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч или увеличения ≥1,5 раза от исходного в течение 7 дней. За исходный принимали уровень креатинина сыворотки в момент госпитализации до проведения томографии. При увеличении креатинина сыворотки ≥26,5 мкмоль/л или в 1,5–1,9 раза по сравнению с исходным уровнем диагностировали 1 стадию, в 2,0–2,9 раза – 2 стадию, в 3 и более раза или ≥353,6 мкмоль/л – 3 стадию ОПП. Почасовой диурез входит в рекомендации KDIGO по ОПП, диурез входит также в стандарт наблюдения за больным с инсультом, однако диагностика ОПП по диурезу была затруднена, поскольку у большинства больных не было показаний для постоянной катетеризации мочевого пузыря и почасовой учет диуреза был невозможен.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Sta-tistica for Windows 10.0. Достоверность раз- личий определялась при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента для связанных или несвязанных переменных и Mann–Whitney U-test, если распределение отличалось от нормального. Проводился однофакторный корреляционный анализ (Pearson или Kendall tau в зависимости от вида распределения). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали χ2 Пирсона. Для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение; при распределении, отличном от нормального, данные представлены в виде Me [ИКР], где Me – медиана, ИКР – интерквартильный размах: 25 процентиль – 75 процентиль. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение. Среди 153 выписанных из стационара больных геморрагический инсульт был у 27 (17,6 %) чел., ишемический – у 126 (82,4 %) чел. Острое повреждение почек диагностировано у 34 (22,2 %) пациентов: у 9 (33,3 %) с геморрагическим инсультом и у 25 (19,8 %) с ишемическим инсультом.

При этом 7 (20,6 %) больных имели 2–3 стадию острого повреждения почек. Заместительная почечная терапия не проводилась. Клиническая характеристика пациентов с инсультом в зависимости от наличия ОПП представлена в табл. 1.

ТЛТ была проведена 19 больным с ишемическим инсультом с помощью тканевого активатора плазминогена (Alteplase) в дозе 0,9 мг/кг массы тела. Осложнение в виде геморрагической трансформации очага наблюдалось у 2 пациентов. Частота ОПП в группах больных, которым проводилась и не проводилась ТЛТ, не различалась ( χ ²=2,3; p=0,12).

Неврологическая характеристика больных с инсультом в зависимости от наличия ОПП представлена в табл. 2.

Таблица 1

Параметры	Больные c инсультом (n=153)	Больные с инсультом по группам
		с ОПП (n=34)	без ОПП (n=119)
Возраст, лет (M±SD)	66,7±10,8	66,2±11,3	66,9±10,6
Пол мужской, чел. (%)	73 (47,7)	21 (61,7)	52 (43,7)
Время от момента заболевания до госпитализации, ч (Me [ИКР])	6 [2–20]	3,8 [2–20]	6 [3–20]
Длительность лечения в палате интенсивной терапии, сут (Me [ИКР])	1,5 [1,0–3,5]	1 [1–3]	2 [1–4]
Артериальная гипертензия в анамнезе, чел. (%)	151 (98,7)	34 (100)	117 (98,3)
Инфаркт миокарда в анамнезе, чел. (%)	22 (14,4)	6 (17,7)	16 (13,5)
Инсульт в анамнезе, подтвержденный компьютерной томографией, чел. (%)	30 (19,6)	8 (23,5)	22 (18,5)
Транзиторная ишемическая атака (ТИА), чел. (%)	7 (4,6)	3 (8,8)	4 (3,3)
Сахарный диабет, чел. (%)	27 (17,6)	4 (11,8)	23 (19,3)
Систолическое артериальное давление при госпитализации, мм рт. ст. (M±SD)	162,15±33,03	162,7±39,0	161,4±26,7
Диастолическое артериальное давление при госпитализации, мм рт. ст. (M±SD)	101,2±25,4	102,2±26,3	103,0±24,5
Хроническая сердечная недостаточность до госпитализации, n (%): -    всего -    I ФК -    II ФК -    III ФК	136 (88,9) 43 (26,3) 76 (50,0) 17 (11,2)	29 (85,3) 5 (3,3) 20 (13,2) 4 (2,6)	107 (89,9) 38 (25) 56 (36,8) 13 (8,6)
Фибрилляция предсердий, чел. (%): -    всего -    постоянная форма -    параксизмальная -    персистирующая	69 (45,1) 43 (28,1) 22 (14,4) 4 (2,6)	17 (50) 15 (9,8) 1 (0,7) 1 (0,7)	67 (43,8) 28 (18,3) 21 (13,7) 3 (1,9)
Креатинин сыворотки при госпитализации, мкмоль/л (M±SD)	108,8±43,6	88,7±25,5	114,7±46,0*
Креатинин сыворотки через 48 ч, мкмоль/л (M±SD)	117,0±56,3	149,8±69,3	95,5±23,6*
Креатинин сыворотки при выписке, мкмоль/л (M±SD)	100,2±26,3	111,5±29,5	95,7±23,5*

Примечание. * – статистически значимые различия с группой с ОПП (р<0,05).

Таблица 2

Характеристика больных	Больные с инсультом (n=153)	Группы больных с инсультом
		с ОПП (n=34)	без ОПП (n=119)
Динамика по NIHSS, чел. (%): -    отрицательная -    без динамики -    положительная	31 (20,2) 35 (22,2) 87 (56,9)	12 (35,3) 5 (14,7) 17 (50)	19 (16)* 30 (25,2) 70 (58,8)
Динамика по RMI при ишемическом инсульте, чел. (%): -    отрицательная -    без динамики -    положительная <50 % -    положительная >50 %	28 (22,2) 27 (21,4) 16 (12,7) 55 (43,6)	7 (28) 1 (4) 4 (16) 13 (52)	21 (20,8) 26 (25,7) 12 (11,9) 42 (41,6)
Динамика по RMI при геморрагическом инсульте, чел. (%): -    отрицательная -    без динамики -    положительная <50 % -    положительная >50 %	5 (18,5) 2 (7,4) 5 (18,5) 15 (55,6)	3 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (66,6)	2 (11,1)* 2 (11,1) 5 (27,8) 9 (50)
Исход по шкале Rankin, чел. (%): - благоприятный (1–2 балла) - неблагоприятный (3–5 баллов)	81 (53,0) 72 (47,0)	20 (58,8) 14 (41,2)	61 (51,3) 58 (48,7)
Величина очага при ишемическом инсульте, мм3 (M±SD)	44,5±77,4	38,7±51,2	46,0±82,7
Величина очага при геморрагическом инсульте, мл (M±SD)	9,2±10,0	11,9±6,6	7,7±11,4*

Примечание. * – статистически значимые различия с группой с ОПП (р<0,05).

Клиническая характеристика больных в остром периоде инсульта

Неврологическая характеристика больных в остром периоде инсульта

Взаимосвязь между тяжестью инсульта по шкале NIHSS и развитием ОПП не обнаружена (у больных с ОПП – 8 [5–15], без ОПП – 8 [5–14]; p=0,4), в то же время динамика восстановления неврологического дефицита была достоверно хуже в группе с ОПП ( χ ²=7,2; р=0,046). При ишемическом инсульте при анализе динамики индекса мобильности Ривермид не получено достоверной разницы между пациентами с ОПП и без ОПП ( χ ²=7,3; p=0,06), в то же время динамика восстановления при геморрагическом инсульте больных с ОПП по сравнению с больными без ОПП была хуже ( χ ²=8,6; p=0,03). Степень инвалидизации по шкале Rankin при выписке не зависела от наличия ОПП ( χ ²=0,6; p=0,43).

У больных с инсультом наличие ОПП было ассоциировано с увеличением длительности госпитализации (21,8±7,1 дня с ОПП и 15,8±6,6 дня без ОПП; р=0,04). В то же время длительность пребывания в ОИТ не зависела от наличия ОПП в острый период инсульта (p=0,84).

Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой частоте ОПП (22,2 %) у больных в остром периоде инсульта, причем в большинстве случаев (79,4 %) имела место 1 стадия ОПП.

Данные литературы о частоте ОПП у пациентов с инсультом противоречивы. Так, Covic и соавт. обследовали 1090 больных с инсультом: почечная дисфункция во время госпитализации была ассоциирована с высо- кой 30-дневной летальностью, кроме того, у таких больных чаще развивалось ОПП, которое диагностировано в 14,5 % случаев [21].

В нашем исследовании у пациентов с геморрагическим инсультом частота ОПП составила 33,3 %, с ишемическим инсультом – 19,8 %. В исследовании M. Khatri и соавт. частота ОПП составила при геморрагическом инсульте 21 %, а при ишемическом инсульте – 14 % [4].

Мы не обнаружили разницы в частоте развития ОПП в зависимости от проведения тромболизиса, однако число больных, которым была проведена ТЛТ, невелико, и делать какие-либо выводы преждевременно. V. Agrawal и соавт. на небольшом клиническом материале также не обнаружили увеличения числа осложнений у пациентов с почечной дисфункцией (27 % больных имели СКФ<60 мл/мин/1,73м2), которым проводился тромболизис альтеплазой [15].

В нашем исследовании длительность госпитализации зависела от наличия ОПП. В литературе нет данных о зависимости длительности госпитализации и нахождения в ОИТ больных с инсультом от наличия дисфункции почек. Если говорить о другой патологии, то в работе L.C. Barros и соавт. у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью частота ОПП составила 76,5 % и была ассоциирована с более длительной госпитализацией (группа с ОПП – 8,8±6,6 дня, группа без ОПП – 4,0±1,4 дня; р<0,01) [2].

По данным E. Gomes и соавт., у половины из 436 больных с тяжелыми травмами, поступивших в отделение интенсивной терапии, диагностировано ОПП, и длительность пребывания в ОИТ была связана с тяжестью ОПП [3]. У обследованных нами больных динамика восстановления неврологического дефицита была хуже в группе с ОПП, так же как и динамика индекса мобильности Ривер-мид на момент выписки из стационара. В то же время степень инвалидизации по шкале Rankin при выписке не зависела от наличия ОПП. Между тем в исследовании Z. Hao и соавт. установлено, что почечная дисфункция (СКФ<60 мл/мин/1,73м2), которую имели 26,3 % больных, негативно влияла на комби- нированную конечную точку («летальность/ инвалидизация» по модифицированной шкале Rankin2) у перенесших геморрагический, но не ишемический инсульт [7].

У больных с сердечно-сосудистой патологией высока частота ХБП, что подтверждают и наблюдения нашей клиники [1]. Хроническая болезнь почек предрасполагает к развитию ОПП: «внутригоспитальное» ОПП развивается чаще у больных с исходно сниженной, чем с нормальной функцией почек [14, 17]. Между тем 46 % больных с ишемическим инсультом и 39 % с геморрагическим инсультом, обследованных K. Toyoda, имели ХБП [24].

Анализ литературы свидетельствует о единых патогенетических механизмах развития и прогрессирования патологии почек и сердечно-сосудистой системы, включая цереброваскулярные заболевания. При сравнительном анализе факторов риска выявляются общие для всех перечисленных систем механизмы развития и прогрессирования заболевания, т.е. факторы риска цереброваскулярных заболеваний одновременно являются и факторами риска сердечно-сосудистых болезней и хронической болезни почек. В последние годы было установлено, что эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла различных органов по-разному реагируют на одни и те же стимулы, причем в почечных и церебральных сосудах тип ответа одинаков [10, 23].

Заключение. У каждого пятого больного с инсультом наблюдается острое повреждение почек, из них 20 % имеют 2–3 стадию ОПП. Восстановление неврологических функций в острый период геморрагического инсульта при наличии ОПП происходит медленнее. Среди пациентов с острым повреждением почек длительность госпитализации больше, чем у больных без ОПП.

• 3.    Acute kidney injury in severe trauma assessed by RIFLE criteria: a common feature without implications on mortality? / E. Gomes [et al.] // Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. – 2010. – Vol. 18, № 1. – P. 34–39.

• 4.    Acute Kidney Injury is Associated with Increased Hospital Mortality after Stroke // M. Khatri [et al.] // J. Stroke Cerebrovasc Dis. – 2012. – Vol. 17. – P. 7.

• 5.    Acute kidney injury, length of stay, and costs in patients hospitalized in the intensive care unit / D. M. Vandijck [et al.] // Acta. Clin. Belg. Suppl. – 2007. – № 2. – P. 341–345.

• 6.    Acute renal failure in intensive care units-causes, outcome, and prognosis factors of hospital mortality. A prospective, multicenter study. French Study Group on Acute Renal Failure / F. Brivet [et al.] // Crit. Care Med. – 1996. – Vol. 24, № 2. – P. 192–198.

• 7.    Association between renal function and clinical outcome in patients with acute stroke / Z. Hao [et al.] // Eur. Neurol. – 2010. – Vol. 63, № 4. – P. 237–242.

• 8.    Bellomo R. Defining acute renal failure: physiological principles / R. Bellomo, J. A. Kellum, C. Ronco // Intensive Care Med. – 2004. – Vol. 30, № 1. – P. 33–37.

• 9.    Brott T. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale / T. Brott, H. P. Adams, C. P. Olinger // Stroke. – 1989. – Vol. 20, № 7. – P. 864–870.

• 10.    Differential regulation of vascular cell adhesion molecule 1 gene transcription by tumor necrosis factor alpha and interleukin 1 alpha in dermal

  microvascular endothelial cells / J. Gille [et al.] // Blood. – 1996. – Vol. 87, № 1. – P. 211–217.

• 11.    Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis / M. M. Levy [et al.] // Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 33, № 10. – P. 2194–2201.

• 12.    Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients / P. G. Metnitz [et al.] // Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 30, № 9. – P. 2051–2058.

• 13.    European Stroke Organisation (ESO)

• 14.    Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study / S. H. Hou [et al.] // Am. J. Med. – 1983. – Vol. 74, № 2. – P. 243–248.

• 15.    In-hospital outcomes with thrombolytic therapy in patients with renal dysfunction presenting with acute ischaemicstroke / V. Agrawal [et al.] // Neph

  rol. Dial. Transplant. – 2010. – Vol. 25, № 4. – P. 1150–1157.

• 16.    KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury // Kidney Int. – 2012. – Vol. 2. – 138 p.

• 17.    Nash K. Hospital-acquired renal insufficiency / K. Nash, A. Hafeez, S. Hou // Am. J. Kidney. Dis. – 2002. – Vol. 39, № 5. – P. 930–936.

• 18.    Palevsky P. M. Epidemiology of acute renal failure: the tip of the iceberg / P. M. Palevsky // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2006. – Vol. 1, № 1. – P. 6–7.

• 19.    Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60: II. Prognosis / J. Rankin // Scott. Med. J. – 1957. – Vol. 2, № 5. – P. 200–215.

• 20.    Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience / R. L. Mehta [et al.] // Kidney Int. – 2004. – Vol. 66, № 4. – P. 1613–1621.

• 21.    The impact of acute kidney injury on shortterm survival in an Eastern European population with stroke / A. Covic [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – Vol. 23, № 7. – P. 2228–2234.

• 22.    The Rivermead Mobility Index: A further development of the Rivermead Motor Assessment / F. M. Collen [et al.] // Int. Disabil. Stud. – 1991. – Vol. 13, № 2. – P. 50–54.

• 23.    Tissue factor expression is differentially modulated by cyclic mechanical strain in various human endothelial cells / M. D. Silverman [et al.] // Blood Coagul. Fibrinolysis. – 1996. – Vol. 7, № 3. – P. 281–288.

• 24.    Toyoda K. Cerebrorenal interaction and stroke / K. Toyoda // Contrib. Nephrol. – 2013. – Vol. 179. – P. 1–6.

Executive Committee; ESO Writing Committee: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc. Dis. – 2008. – Vol. 25, № 5. – P. 457–507.

ACUTE KIDNEY INJURY ON CLINICAL OUTCOMES IN ACUTE STROKE

A.M. Gerdt1, A.M. Shutov2, M.V. Menzorov2, Е.A. Gubareva1