Влияние периодичности флюорографических обследований населения на частоту встречаемости бактериовыделения и деструкции улиц с впервые выявленным туберкулезом

¹ Введение. В последние десятилетия после наличия неблагоприятной эпидемиологической обстановки 90-х годов в России отмечается четкая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом [1–3]. Показатель распространенности данной патологии в 2013 г. по сравнению с 2000 г. снизился на 17,6% [4, 5]. Однако статистический показатель распространенности туберкулезом легких не всегда отражает истинную встречаемость данной патологии, так как зависит от охвата населения контрольными осмотрами и не учитывает недовыявленных больных. По данным литературы, в России ежегодно от 30 до 60% населения не проходят установленных законодательством профилактических осмотров на наличие туберкулеза и до 40% впервые зарегистрированных больных выявляется при обращении в медицинские учреждения с выраженными клиническими проявлениями заболевания [3].

Традиционно в России для выявления легочной патологии предпочтение отдавалось лучевой диагностике — флюорографии. В настоящее время большинство новых случаев туберкулеза легких диагностируется при флюорографических осмотрах [4, 2, 6]. Основной задачей периодических осмотров, в том числе флюорографических, остается выявление заболевания на ранних стадиях, а также заразных форм туберкулеза для снижения риска инфицирования здоровых. В целом можно говорить о том, что эффективность активного выявления туберкулеза определяется охватом населения флюорографическими осмотрами и кратностью их проведения. Теоретически максимальная эффективность профилактических осмотров может быть достигнута при 100%-ном охвате населения, что в реальных условиях является невыполнимой задачей. Выбор оптимальных значений второй независимой переменной (кратность флюорографических обследований) представляет более сложную теоретическую и практическую задачу. Это связано с тем, что, во-первых, при туберкулезе нет четкого предаллергического периода и от момента заражения до появления флюорографических признаков заболевания может проходить от 1,5–2 месяцев до нескольких лет. Во-вторых, инфицирование человека и риск развития туберкулеза у конкретного человека носит случайный характер. Для снижения данной неопределенности проведение профилактических осмотров в настоящее время четко регламентировано и базируется на формировании групп риска по туберкулезу. Группы риска формируются по социальным, медико-биологическим и эпидемиологическим факторам. В настоящее время в России в соответствии с выраженностью риска развития туберкулеза регулярность флюорографических осмотров варьируется от 2 раз в течение года до 1 раза в два года (постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»).

Цель: установить выраженность взаимосвязей между изменением регламента флюорографических обсле-

дований с частотой распада и бактериовыделения у лиц с впервые диагностированным туберкулезом легких.

Материал и методы. Для решения поставленной задачи изучены 1428 извещений о больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза — форма № 089у-туб, амбулаторные карты и истории болезни пациентов, а также другие формы отчетности МЗ Саратовской области. При анализе медицинских документов устанавливалась принадлежность выявленных больных туберкулезом к одной из четырех групп риска заболевания туберкулезом. В первую группу с наличием медико-биологических факторов риска вошли лица, страдающие сахарным диабетом, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и т.д., а также работающие во вредных условиях производства (работа на высоте, в нефтяной и химической промышленности и т.д.). Вторая группа была представлена больными, имеющими социальные факторы риска (лица, освобожденные из мест лишения свободы, ВИЧ-инфицированные, находящиеся на учете в наркологических учреждениях и т.д.). В третью группу были включены пациенты, имеющие эпидемиологические факторы риска (находящиеся в тесном бытовом контакте с источником туберкулезной инфекции). В четвертую группу риска вошли больные, занятые в сфере обслуживания населения (обязательный контингент). Последняя, пятая, группа была представлена пациентами, не вошедшими в перечисленные выше группы риска.

Группы формировались преимущественно из лиц, по тем или иным причинам не проходивших флюорографическое обследование длительностью от 2 до 5 лет. При анализе медицинских документов особое внимание уделялось наличию распада легочной ткани, что указывает на тяжелое и в большинстве случаев длительное течение туберкулеза, и наличию бактериовыделения, что представляет опасность для окружающих. Для статистической обработки применяли пакеты программ Microsoft Excel и Statis-tica-6.0. Анализ полученных данных с помощью теста Колмогорова — Смирнова показал нормальность их распределения. Показатель достоверности оценивали по Стьюденту. Различия оценивались как достоверные при вероятности 95% (Р<0,05) и выше.

Результаты. Анализ представленных в табл. 1 данных показывает, что у больных с впервые выявленным туберкулезом легких частота встречаемости деструктивных форм, бактериовыделения возрастает пропорционально снижению кратности флюорографических обследований. В группе лиц с наличием медико-биологических факторов риска, по тем или иным причинам не проходивших флюорографического обследования в течение двух лет, количество больных с распадом легочной ткани составило 45,2%, МБТ+ — 45,7%. В тех случаях, когда последнее флюорографическое обследование производилось пять лет назад, количество больных с распадом возрастало до 58,8% и с МБТ+ — до 64,3% (Р<0,05).

В группе с наличием социальных факторов риска развития туберкулеза и кратностью обследования один раз в год МБТ+ зарегистрировано у 35,1 % больных, а деструктивных форм — в 35,3% случаев. Если кратность обследования снижалась до 1 раза в пять

А)

Б)

Частота встречаемости бактериовыделения (А) и деструктивных (Б) форм туберкулеза легких в зависимости от сроков последнего флюорографического обследования

лет, эти показатели составляли 61,6 и 52,6% соответственно (Р<0,05).

Аналогичная тенденция отмечалась в группе больных с эпидемиологическими рисками по туберкулезу. Наиболее наглядно описанные тенденции отображает рисунок.

Как следует из рисунка, независимо от периодичности обследований, деструктивные формы туберкулеза и МБТ+ наиболее часто встречались среди лиц с биологическим факторами рисков, а наиболее редко — у контингента больных, занятых в сфере обслуживания населения. Так, при соблюдении регламента флюорографических обследований у больных с медико-биологическими факторами риска обнаруживалось 41,3% МБТ+, на фоне социальных факторов 37,1%, эпидемиологических 34,4%. У контингента, не вошедшего в группы риска, этот показатель был равен 35,2%, у лиц, занятых в сфере обслуживания, 25,4% (Р<0,05 по сравнению с группой, имеющей биологические факторы риска).

Полученные данные могут иметь большое практическое значение. В частности, график 4 на рисунке отражает влияние кратности обследования на частоту встречаемости МБТ+ и деструктивных форм туберкулеза среди лиц, не вошедших в группы риска, а график 5 — среди контингента, занятого в сфере обслуживания населения. Включение контингента, занятого в сфере обслуживания, в группу риска связано не с наличием у них медико-биологических, социальных и эпидемиологических факторов, а с наличием большого круга общения и необходимостью своевременной диагностики туберкулеза для предотвращения распространения инфекции среди здоровых в случае их болезни.

Таким образом, контингент, не вошедший в группы риска, а также занятый в сфере обслуживания, можно считать однородным по своему составу, что позволяет сравнивать у них эффективность кратности флюорографических осмотров.

Согласно нормативным документам, у лиц, не входящих в группы риска по туберкулезу, кратность флюорографических осмотров составляет 1 раз в 2 года, в то время как у контингента, занятого в сфере обслуживания населения, 1 раз в год. Однако, как следует из рисунка (А), при практической однородности контингента, на что указывалось выше, у лиц, занятых в сфере обслуживания, при первично диагностированном туберкулезе количество МБТ+ составило 25,3%, что на 10,1% ниже, чем у контингента, не вошедшего в группу риска.

Таким образом, при существующем регламенте флюорографического обследования (1 раз в два

Таблица 1

Соотношение между наличием распада и бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом легких с периодичностью флюорографических осмотров в различных группах риска

Факторы риска	Регламентируемая кратность флюоро-графических осмотров (раз/чел)	n
Медико-биологические и гигиенические	1 в год	89
Социальные	1 в год	62
Эпидемиологические	2 в год	98
Лица, занятые в обслуживании населения	1 в год	97
Контингент, не вошедший в группы риска	1 в два года	82

Впервые выявленные формы туберкулеза с учетом сроков последнего флюорографического обследования (лет)

1 год		2 года		3 года		4 года		5 лет
МБТ+	Распад легочной ткани	МБТ+	Распад легочной ткани	МБТ+	Распад легочной ткани	МБТ+	Распад легочной ткани	МБТ+	Распад легочной ткани
41,2	40,3	45,7	45,2	50,0	49,8	60,8*	50,2*	64,3*	58,8*
35,1	35,3	40,3	37,1	46,7*	46,8*	57,4*	45,2*	61,6*	52,6*
37,6	38,7	43,1	41,4	44,9	51,7*	50,6*	54,3*	58,1*	56,8*
25,3	23,5	29,7	27,7	30,1	28,6	34,8*	35,1*	37,2*	37,4*
-	-	35,5	32,6	38,1	35,8	34,6	42,6*	37,9*	46,4*

П р и м еч а н и е : * – достоверность различий с кратностью флюорографических обследований 1 год (P<0,05).

Таблица 2

Результаты регрессионного анализа между кратностью флюорографических обследований и частотой встречаемости бактериовыделения при впервые выявленном туберкулезе легких

Факторы риска Вид регрессионной зависимости Медико-биологические и гигиенические y = 5,2 x + 34,1 Социальные y = 4,8 x + 32,3 Эпидемиологические y = 4,4 x + 31,8 Лица, занятые в сфере обслуживания населения Контингент, не вошедший в группы риска y = 3,4 x + 22,3 y = 3,6 x + 24,5 года) у лиц, не входящих в группы риска по туберкулезу, 10,1 % бактериовыделителей остаются недовы-явленными. В связи с изложенным представляется целесообразным изменить регламент обследования контингента, не входящего в группы риска по туберкулезу, с 1 раза в два года на 1 раз в год. Важно отметить, что изменение кратности обследования не только снижает распространенность МБТ+ среди лиц с впервые выявленным туберкулезом, но и встречаемость среди них деструктивных форм заболевания. Как следует из рисунка (Б), при изменениях регламента флюорографического обследования частота встречаемости деструктивных форм снижается с 32,6 до 25,3%, т.е. на 7,3%.

В ходе выполнения работы получены регрессионные уравнения, отражающие зависимость между кратностью флюорографических обследований и частотой встречаемости МБТ+ у лиц с впервые диагностированным туберкулезом (табл. 2).

В представленных уравнениях у указывает на частоту встречаемости МБТ+ у лиц с впервые выявленным туберкулезом с учетом группы риска. Интервал в годах между флюорографическим обследованием определяет величину х . Важно отметить, что представленные уравнения получены по результатам анализа статистических материалов МЗ Саратовской области и могут лишь ориентировочно применяться на других территориях РФ в связи с существующими различиями в социально-экономической, экологической, демографической обстановке.

Обсуждение. В настоящее время в России основным методом выявления больных туберкулезом легких является флюорографическое обследование. Кратность его проведения в различных социальных группах строго регламентирована согласно постановлению Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Вместе с тем взаимосвязь между периодичностью флюорографических обследований и частотой выявляемости МБТ+, несвоевременно выявленных форм заболевания, сопровождающихся распадом легочной ткани, изучена недостаточно, что послужило причиной проведения настоящего исследования. Результаты исследования показали, что между вы-являемостью бактериовыделения (МБТ+), тяжелых форм заболевания, сопровождающихся распадом ткани легких, и кратностью флюорографических обследований имеется регрессионная зависимость. Установленные зависимости могут быть использованы при планировании флюорографических обследований. В частности, установлено, что увеличение кратности флюорографических обследований среди лиц с отсутствием факторов риска по туберкулезу (здоровое население) до одного раза в год снижает частоту встречаемости распада и бактериовыделения при впервые выявленном заболевании.

Выводы:

• 1.    Определены показатели регрессионных зависимостей между периодичностью флюорографических обследований населения и частотой бактериовыделения (МБТ+) у лиц с впервые выявленным туберкулезом легких.

• 2.    Показано, что увеличение кратности флюорографических обследований среди лиц с отсутствием факторов риска до одного раза в год снижает частоту встречаемости МБТ+ на 10,1% и больных с распадом легочной ткани — на 7,3%.

• 3.    Установленные регрессионные зависимости между кратностью флюорографических обследований и частотой впервые зарегистрированных бактериовыделителей, деструктивных форм туберкулеза могут быть использованы при планировании профилактических мероприятий, направленных на снижение бремени специфического процесса на население.