Влияние первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и периоперационной терапии на состояние пациентов с ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание суставов аутоиммунной природы с неустановленной этиологией. Прогрессирование патологии напрямую связано с деструкцией костной и хрящевой тканей. По разным статистическим данным РА страдают от 0,6% до 2,5% людей во всём мире [1-3]. В Российской Федерации по официальной статистике зарегистрировано около 300 тысяч пациентов (0,2%), страдающих данной нозологией [4]. Однако согласно эпидемиологическим исследованиям 2018 года истинная распространённость РА превысила официальные показатели в 2,5 раза [5]. Такое несоответствие данных можно объяснить недостаточным диагностическим охватом, поздним обращением самих пациентов, отсутствием соответствующих знаний смежных у специалистов, включая врачей первичного звена [2,5,6]. В свою очередь поздняя диагностика РА в развернутую стадию и отсутствие своевременно начатой активной терапии уже в первые 5 лет от дебюта заболевания могут приводить к инвалидизации пациента. Известно, что поздняя диагностика РА ведёт к потере трудоспособности у 90% пациентов и к инвалидизации у 30-35% [5]. Детальное раскрытие, показывает, что в первые 5 лет заболевания около половины пациентов получают инвалидность, в первые 10 лет – 2/3 больных. Всего 5-6% пациентов имеют благоприятный прогноз и стойкую ремиссию [2]. Средний возраст заболеваемости приходится на 40-55 лет, совпадая с самым активным периодом трудовой деятельности [2]. Женщины чаще мужчин подвержены данной патологии, однако они реже задействованы в тяжёлых видах трудовой деятельности, что позволяет им дольше сохранять трудоспособность. Из ряда отечественных исследований известно, что женщины прекращают трудовую деятельность на 4-5 лет раньше наступления пенсионного возраста, в то время как мужчины раньше на 9-10 лет [7,8].

Для государства помимо потери трудоспособности и раннего выхода на пенсию социальная значимость патологии выражена в финансировании амбулаторного, стационарного, в том числе высокоспециализированного оперативного лечения. Пациенты с РА чаще других обращаются к врачу, чаще нуждаются в госпитализации, в дорогостоящих диагностических и лечебных услугах [9,10].

Несмотря на то, что для РА характерно поражение мелких суставов, в поздних стадиях и быстро текущих вариантах заболевания часто поражаются крупные нагрузочные суставы - тазобедренные и коленные [10-12]. Развитие вторичного остеоартроза крупных суставов с нарушением функции нижних конечностей значительно ограничивает физическую активность пациентов, определяя необходимость тотального эндопротезирования (ЭП) суставов. По оценкам исследователей через 10 лет от начала заболевания порядка 30-35% пациентов нуждаются в радикальном оперативном лечении, в число которых входит и заместительная артропластика крупных суставов нижних конечностей [10]. Таким образом, вопрос оперативного лечения, послеоперационного ведения пациентов с РА после ЭП является актуальным и обсуждаемым среди ортопедов, решение которого заключается в совместной рациональной работе хирургов с ревматологами.

Оперативное лечение пациентов данной группы требует особого подхода, заключающегося в скоординированной периоперационной базовой терапии и специфическом обращении с костными и мягкими тканями. Структура послеоперационных осложнений отражена в объемной выборке в исследовании Храмова А.Э. и соавт. [13]. В данной работе рассмотрено 2142 клинических случая ЭП у пациентов с РА. Согласно результатам исследования, при замене тазобедренного сустава число пери-протезных переломов достигло 3,48%, а местные реакции в виде поверхностных и глубоких нагноений - 7,22%. Авторы утверждают, что при РА риск возникновения инфекционных осложнений выше по сравнению с другими ревматическими заболеваниями и во многом связывают это с патогенезом заболевания и с применением глюкокортикостероидной (ГКС) терапии [13,14].

В работе Ахтямова И.Ф. и соавт. (2015 г.) отражено мнение о прямом влияние периоперационного приёма ГКС на увеличение частоты послеоперационных осложнений в виде тромбоза глубоких вен и инфицирования мягких тканей [15]. Согласно рекомендациям авторов, предлагается минимизировать дозу ГКС в периоперационном периоде (преднизолон менее 10 мг в сутки или его эквивалент), а использование высоких доз исключить [16-18]. Длительное использование высоких доз ГКС при РА может приводить к саркопении у пациентов, что затрудняет реабилитацию пациентов [19].

С другой стороны, в исследованиях подчёркивается положительная динамика периоперационного периода на фоне терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП): метотрексатом, лефлуномидом и сульфасалазином [15-17, 20-22]. На сегодняшний день большинство работ, подтверждает целесообразность использования непрерывной схемы их приема, показано не только отсутствие увеличения риска инфекционных постоперационных осложнений, но и снижение активности РА после проведения ЭП [16,17,20].

Совместное ведение пациентов ортопедом и ревматологом может улучшить отдаленные исходы операций. Вместе с тем, остаются без ответа вопросы относительно особенностей техники замены сустава пациентам с РА, реабилитации столь сложной группы пациентов, что требует дальнейшего изучения.

Цель исследования – провести анализ результатов тотальной замены тазобедренного сустава у пациентов с РА на базе отделения ортопедии 2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ в период с 2012 по 2019 гг.

Материалы и методы. В ходе исследования проведена оценка 54 случаев ЭП тазобедренного сустава 43 пациентам с РА за период с 2012 по 2019 гг. В каждом конкретном случае осуществлен анализ первичной медицинской документации, рекомендаций врача-ревматолога, первичный осмотр, протоколы операций, выписки из стационара. Оценка эффективности проведённого лечения также проводилась спустя три месяца после операции, что соответствовало контрольному посещению врача-ревматолога и врача-ортопеда.

Критериями включения в исследование было наличие патологии тазобедренного сустава, требующее проведения артропластики, у пациентов с достоверным РА (критерии ACR, 2010) 18 лет и старше.

Первоначально замена одного тазобедренного сустава проведена 34 женщинам (79,1%) и 9 мужчинам (20,9%), в дальнейшем 11 пациентов (8 женщин и трое мужчин) поступали повторно на артропластику второго тазобедренного сустава.

Средний возраст пациентов был равен 55±0,6 лет. Возрастная структура представлена следующим образом: до 20 лет – 1 (2,3%), 21-40 лет – 4 (9,3%), 41-60 лет – 16 (37,2%), старше 61 года – 22 (51,2%) пациента.

Среди пациентов, кому проводилось первое ЭП тазобедренного сустава серопозитивность по ревматоидному фактору выявлена у 28 пациентов (65,1%). Активность РА (DAS 28) была высокой у 32,6%, умеренной – 58,1%, низкой –2,3%, неактивное заболевание – у 7% человек. В исследуемой группе превалировали пациенты с поздними рентгенологическими стадиями (3-4 по Штейнброкеру) индексного заболевания. Подробнее структура параметров РА пациентов отражена в Таблице 1.

Таблица 1

Параметры ревматоидного артрита по группам

Критерий		Количество пациентов (n=43)
Серопозитивность	РФ (+)	28 (65,1%)
	РФ (-)	15 (34,9%)
Степень активности по DAS28	Ремиссия <2,6	3 (7%)
	Низкая 2,6-3,2	1 (2,3%)
	Умеренная 3,2-5,1	25 (58,1%)
	Высокая >5,1	14 (32,6%)
Рентген-стадия по Штейнброкеру	I	1 (2,4%)
	II	5 (11,6%)
	III	20 (46,5%)
	IV	17 (39,5%)
Функциональный класс	I	3 (7%)
	II	16 (37,2%)
	III	23 (53,5%)
	IV	1 (2,4%)

РФ – ревматоидный фактор, DAS 28 - Disease Activity Score of 28 joints

Среди проявлений и осложнений основного заболевания были отмечены вторичный остеоартроз – 32 случая (74,4%), вторичный остеопороз – 7 (16,3%), анемия – 10 (23,2%), ревматоидные узелки – 7 (16,3%), патология почек – 6 (13,9%), поражение миокарда – 3 (7,0%), амиотрофия – 4 (9,3%), синдром Шегрена – 4 (9,3%). Сопутствующие заболевания были представлены артериальной гипертензией у 15 (34,9%) и сахарным диабетом у 4 (9,3%) пациентов.

Показанием к операции явились вторичные изменения крупных суставов, классифицируемые как остеоартроз. Согласно классификации Келлгрена-Лоуренса степень поражения тазобедренного сустава распределялась следующим образом: II – 1 случай (1,9%), III – 29 случаев (53,7%), IV – 24 случая (44,4%).

Исходя из методик периоперационной терапии, все клинические случаи подразделили на три основные группы: монотерапия ГКС, монотерапия базисными противовоспалительными (БПВП) препаратами (антиметаболиты или сульфаниламиды) и комплексная терапия препаратами обеих групп.

Стоит отметить, что в группе монотерапии ГКС превалировало число пациентов, принимавших преднизолон (18,6% от общего числа пациентов (n=43)) или метилпреднизолон (16,3%), а в группе БПВП значительно выше было число пациентов, принимавших метотрексат (32,6%). В группе комплексной терапии большинство пациентов применяли ГКС в сочетании с метотрексатом (25,6%).

В монотерапии ГКС в зависимости от тяжести основного системного заболевания дозировка преднизолона варьировалась от 1 до 10 мг, метилпреднизолона от 4 до 8 мг, дексаметазона была равна 7,25 мг. Средние дозы метотрексата были 7,5-15 мг, лефлуномида – 20 мг, сульфасалазина – 2000 мг.

Помимо базисного лечения пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты, а также антикоагулянтную комплексную терапию: нефракционированным гепарином, дабигатрана этексилатом (62,8%), ривароксабаном (20,9%) или с эноксапарином натрия (16,3%).

Доля пациентов с РА составила 5,12% (54 операций из 1054) первичных ТЭТС, проведенных в клинике.

Тактика оперативного лечения была стандартной. В 94,4% (51 из 54) операций использовалась бесцементная фиксация, а в остальных случаях фиксация компонентов эндопротеза проведена костным цементом.

Средняя продолжительность операций составила 64±0,4 мин. Объём кровопотери в среднем составлял 241±1,0 мл.

Эритроцитарную массу переливали в виду наличия тяжёлой постгеморрагической анемии в двух случая (3,7%); свежезамороженную плазму с целью коррекции плазменно-коагуляционного гемостаза при кровопотере до 500 мл было решено перелить в 4 случаях (7,4%).

Среди осложнений отмечено 2 случая поверхностного инфицирования раны (3,7%), 2 случая тромбоза глубоких вен нижних конечностей (3,7%). По поводу данных осложнений были проведены стандартные лечебные мероприятия, которые позволили купировать патологический процесс непосредственно в клинике.

Оценка результатов артропластики и периоперационной терапии проводилась исходя из жалоб пациентов, наличия послеоперационных осложнений, болевого синдрома, ограничений подвижности оперированного сустава и оценки качества жизни согласно анкете MOS SF-36 (medical outcomes study – short form № 36).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2013. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 10.0 (разработчик – StatSoft.Inc). Эффект лечения был оценён с помощью непараметрических методов (t-критерий Стьюдента, G-критерий знаков и Q-критерий Кохрена) по изменению параметров каждого признака. Критическим уровнем статистической значимости принимался 0,05.

Результаты и обсуждение. Стоит отметить, что 11,6% пациентам ЭП проведено в возрасте до 40 лет и было связано с высокоактивным, быстро развивающимся патологическим процессом. К примеру, самым молодым прооперированным пациентом была девушка 19 лет с ювенильным дебютом РА средней степени активности (DAS28 – 4,32) анкилозами суставов кистей и стоп, вторичным артрозом плечевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Необходимость в заместительной артропластике левого тазобедренного сустава была подчёркнута наличием асептического некроза головки бедренной кости, контрактуры и болевого синдрома в данном суставе 7 баллов по визуально-аналоговой шкале. Спустя год данной пациентке в виду поздней стадии патологического процесса был прооперирован и правый тазобедренный сустав.

В свою очередь, самым пожилым пациентом была 81-летняя женщина с серонегативным РА средней степенью активности и с рентген-стадией III. Пациентке после ТЭТС в виду пожилого возраста и послеоперационной коагулопатии было перелито 500,0 мл свежезамороженной плазмы. В обоих клинических случаях иные послеоперационные осложнения отмечены не были, обе пациентки отметили значимое снижение болевого синдрома, увеличение объёма возможных движений в суставе.

Анализ наблюдений результатов терапии спустя 3 месяца показал снижение активности заболевания по DAS28 до показателей ремиссии или умеренных значений (p<0,05) с первоначального значения 4,6±1,5 до 2,8±1,2. Что вполне объяснимо, поскольку синовиальная оболочка при РА продуцирует множество цитокинов и хемокинов, вызывающих деструкцию суставного хряща, и воспалительный субстрат внутри сустава является источником высокой активности основного заболевания, соответственно, замена крупного сустава может снизить активность РА [4].

Существенное влияние на активность отмечено в группах приёма ГКС (1,8±0,8), метотрексата (2,4±1,0) и сочетании ГКС совместно с метотрексатом (1,2±0,6). Также в результатах отмечено снижение болевого синдрома в каждой из групп. Однако наиболее эффективное влияние отмечено в группе сочетанного применения ГКС и метотрексата (до операции – 7,4±1,4, спустя 3 месяца после операции на фоне терапии – 1,4±1,0). Показатели средних значений болевого синдрома отражены в Схеме 1. Положительная динамика объёма движений отмечена в группах монотерапии БПВП (метотрексатом) и комплексной терапии БПВП с ГКС, что отражено в Таблице 2.

Схема 1.

Динамика средних значений болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале согласно распределению на группы по виду терапии.

ГКС – глюкокортикостероиды, БПВП – базисные противовоспалительные препараты

Таблица 2.

Динамика углометрии у пациентов с РА после ТЭТС

Группы	Движения	До операции, °	1 месяц после операции, °	р
Монотерапия ГКС (n=16)	Отведение	25±10	35±10	p<0,05
	Сгибание	100±20	80±10
	Разгибание	160±10	170±5
Монотерапия БПВП (n=15)	Отведение	30±10	40±5	p<0,05
	Сгибание	90±15	90±15
	Разгибание	160±15	180±5
ГКС+БПВП (n=12)	Отведение	30±10	40±10	p<0,05
	Сгибание	110±15	80±15
	Разгибание	170±15	180±5

РА – ревматоидный артрит, ТЭТС – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, ГКС – глюкокортикостероиды, БПВП – базисные противовоспалительные препараты

Исходя из статистических данных пациенты, которые до операции принимали в качестве монотерапии ГКС в течение длительного времени и/или в дозе более 10 мг в пересчёте на преднизолон чаще других пациентов имели вторичный остеопороз (77,7% - 7 случаев из 9) и патологию мочевыделительной системы (83,3% - 5 случаев из 6). Все 4 случая сахарного диабета имелись у пациентов, которые принимали ГКС в моно- или в комплексной терапии, что подтверждает факт возникновения гипергликемии на фоне их приёма [24].

Нежелательные явления в виде местных послеоперационных осложнений (2тромбоза глубоких вен и 2 случая инфицирования раны) также возникли у пациентов длительно применявших ГКС, что демонстрирует эффект нарушения гемоциркуляции гормональными препаратами.

Особенности оперативного лечения у пациентов данной группы заключались в сохранном и осторожном отношении к костным тканям и возможной синовэктомии патологически изменённых структур. В 22 случаях (40,7%) вмешательств имелись локальные остеопоротические протрузии, требовавшие костной пластики дна вертлужной впадины аутокрошкой, взятой из головки бедренной кости.

В 8 случаях (14,8%) в виду нехватки костных масс, возникал риск недопокрытия тазового компонента, что требовало укрепления его винтами. Мы склонялись к использованию бесце-ментной фиксации компонентов (94,4%), что связано с большой вероятностью асептической нестабильности цементных эндопротезов при их длительном использовании. Доказано, что при цементной фиксации продукты механического износа компонентов и разрушения цементной мантии приводят к образованию мельчайших частиц (1-12 мкм) полиметилметакрилата. Данные частицы приводят к усилению продукции факторов некроза опухолей макрофагами и к активации остеокластов на границе с костной тканью, что и способствует нестабильности компонентов [23]. Во многих случаях ортопеды избегают использования цементной фиксации в связи со сложностью тяжестью удаления цемента на ревизионных операциях. В трёх описанных случаях использование цементной фиксации было оправдано возрастом пациентов (>70 лет), наличием выраженного остеопороза и снижением кортикального индекса.

Все возникшие местные осложнения были устранены на послеоперационном этапе стационарного лечения.

Анкетирование по программе MOS SF-36 проводилось до операции и спустя 3 месяца после неё. Согласно результатам, оценка физического здоровья возросла во всех группах с 10-30% до 80-90%, эмоциональное благополучие с 15-25% до 75-90%, социальное функционирование с 45-60% до 80-95%, отсутствие болевого синдрома с 5-20% до 75-90%, общее состояние с 35-45% до 90-95%.

Выводы.

• 1.    Заместительная артропластика тазобедренного сустава может считаться обоснованным и эффективным методом купирования боли, улучшения функции нижних конечностей и эмоционального благополучия пациентов с ревматоидным артритом непосредственно после начального этапа реабилитации.

• 2.    Наилучший эффект в отношении снижения болевого синдрома отмечается в группах, продолжающих терапию БПВП (метотрексатом) в монотерапии и при его сочетании с ГКС в пересчёте на преднизолон в дозе не более 7,5 мг/сут. Однако длительный прием ГКС и их высокие дозировки вызывает серьёзные осложнения, затрудняющие ЭП суставов и послеоперационное ведение пациентов.

• 3.    В виду плановости операции наилучшим вариантом является рациональный подбор терапии в предоперационный период.

Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.