Влияние pH на динамику течения раневого процесса в послеоперационном периоде

                                             УДК 616-001.4

Одной из проблем в современной хирургической практике является лечение ран в послеоперационном периоде, так как от эффективности проводимого комплексного лечения зависит исход раневого процесса и дальнейшая трудоспособность пациента [8]. Главной задачей хирургического лечения является сокращение фаз раневого процесса и ускорение процесса заживления раны, а также снижение болевого синдрома, сопровождающего раневой процесс [7]. Послеоперационные раны являются асептическими, относятся к категории резаных ран и должны подвергаться тщательному уходу для предотвращения микробной контаминации [10]. Отдельную проблему составляют пациенты с хроническими, длительно незаживающими ранами, так как возрастает риск их инфицирования. Кроме того, наличие хронической раны у пациента приводит к ухудшению качества его жизни. Хронической следует считать рану, которая не способна пройти через последовательный период восстановления анатомической целостности, являющийся характерным для ран подобной локализации и этиологии [5].

Непосредственно раневой процесс представляет собой совокупность этапов, который приводит к эпителизации кожных покровов и закрытию раневого дефекта. Каждая фаза раневого процесса имеет свои особенности и характеризуется определёнными морфологическими изменениями, происходящими в ране. Первая фаза, фаза воспаления, характеризуется развитием экссудативно-деструктивных процессов. Во время фазы воспаления расширяется сосудистое русло в раневом очаге под влиянием медиаторов воспаления, к которым относится, в первую очередь, гистамин. Отмечается миграция лейкоцитов из кровяного русла в очаг воспаления путем диапедеза через проницаемую сосудистую стенку и последующее образование лейкоцитарного инфильтрата, который отграничивает очаг воспаления от неповрежденных тканей. Под влиянием протеолитических ферментов осуществляется лизис и отторжение тканей, что в итоге приводит к очищению раны. Во время фазы воспаления отмечаются характерные клинические симптомы, такие как гиперемия, отек, боль в области раны. Во время следующей фазы преобладают пролиферативные процессы, характеризующиеся образованием молодой грануляционной ткани. В раневом очаге увеличивается количество фибробластов, которые осуществляют синтез коллагена, эластина и компонентов основного вещества, в том числе и гликозоаминогликаны. Также во время данной фазы выделяются факторы гемостаза и факторы роста, под влиянием которых активно осуществляется ангиогенез с образованием новых кровеносных и лимфатических сосудов. Образовавшаяся молодая грануляционная ткань представляет собой соединительную ткань, которая защищает раневой дефект от повреждения и препятствует инфицированию раны. Однако, если во время данной фазы ангиогенез является неудовлетворительным, то происходит прекращение миграции фибробластов в рану, и раневой процесс замедляется. Третья фаза, фаза рубцевания, характеризуется эпителизацией кожного покрова и закрытием раневого дефекта путем образования рубца.

На продолжительность отдельных фаз раневого процесса оказывают влияние как экзогенные, так и эндогенные факторы. Одним из значимых эндогенных факторов, определяющий скорость и результат биохимических реакций во время раневого процесса, является pH раны [4]. Ряд авторов утверждают, что pH изменяется в течение всего раневого процесса. Так, во время фазы воспаления величина водородного показателя смещается в кислую сторону, и составляет от 5,4 до 6,9. Во время фазы пролиферации pH становится нейтральным или щелочным и находится в диапазоне от 6,9 до 9,0. И в заключительную фазу заживления pH приобретает значение здоровой кожи, которая в норме составляет от

4 до 6 [6]. Такое колебание значений pH в различные фазы необходимо с целью достижения оптимального для показателя деятельности ферментов. Так, в первую фазу наиболее активны именно при значениях pH от 5,4 до 6,9 ДНК-аза, липаза макрофагов, кислая фосфатаза, что обеспечивает эффективное очищение раны. Во время второй фазы, фазы заживления, для достижения максимальной активности щелочной фосфатазы и коллагеназы необходим нейтральный или слабощелочной водородный показатель [2].

Анализ динамики процессов заживления хронической раны показал, что среда в раневом очаге остается щелочной большую часть времени, что отрицательно сказывается на процессах репарации [11].

Кислотность мягких тканей зависит от внеклеточных pH-градиентов, которые в определённой степени угнетают процессы миграции и пролиферации клеток, и тем самым способствует переходу раны в хроническую стадию [12].

Наиболее эффективным для лечения ран различной этиологии и стимуляции процессов репарации ран является комплексный подход [3]. Особую роль играет хирургическая обработка, направленная на удаление некротизированных участков тканей и снижение тем самым микробной контаминации [1]. Также немаловажное значение имеет местное лечение, которое основывается на применение перевязочного материала, пропитанного антисептическими препаратами. Антисептические препараты обладают не только бактериостатическим и бактерицидным действием, но и способны стимулировать процессы репарации в ране путем поддержания оптимальной среды в ране [9].

Цель: определить влияние pH на динамику течения раневого процесса в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Исследование было проведено на базе хирургического отделения ГБУЗ ГКБ № 7 г. Твери, ЦРБ города Солнечногорска и НУЗ ОКБ ст. Тверь ОАО РЖД. Обследовано 262 пациента, из которых 132 мужчины и 130 женщин. Критериями включения в группу обследованных являлось наличие асептической раны после оперативного вмешательства и добровольное согласие пациента. При ушивании раны применяли такие материалы, как капрон, никант и тве-ран. В послеоперационном периоде проводилась pH-метрия раневого отделяемого методом лакмусовой пробы. Кислотноосновное состояние экссудата определялось на первые, третьи и пятые сутки после операции. В последствии, при анализе результатов, все испытуемые были разделены на две группы: первая группа – пациенты, кислотно-основной показатель экссудата которых при первом измерении был равен 8, вторая группа – пациенты, у которых водородный показатель экссудата в первые сутки был равен 7. Первая группа более многочисленна, в нее входил 171 пациент, то есть 65,2 % от общей выборки, вторая группа составила 91 случай – 34,8 % от выборки.

Результаты

В первые сутки послеоперационного периода было зафиксировано два варианта стартового водородного показателя раны – 8 и 7, с соответствующим разделением на группы, при этом у пациентов первой группы отмечался более выраженный болевой синдром. В последующие сутки происходило постепенное закисление раны, значение pH составляло от 5 до 7 (в среднем, 6,5). Такой водородный показатель отличается от показателя нормальный кожи, что может быть вызвано применением местных антисептиков.

Оценка интенсивности боли в первые сутки наблюдения не проявила корреляции с водородным показателем. Однако при дальнейшем наблюдении у лиц с pH раны равным 8 отмечался более длительный болевой синдром. Таким образом, стартовый уровень кислотности раны соотносится с продолжительностью боли, а не с ее интенсивностью. У 80 пациентов с водородным показателем равным 8 болевые ощущения сохранялись до пятых суток наблюдения. В группе с более низким водородным показателем с болью на пятые сутки было 47 человек, но интенсивность боли была менее выражена.

Значение pH во второй группе снизилось до показателя в 5–6 единиц в послеоперационном периоде, в то время как у первой группы он сохранялся на уровне 7–8.

У пациентов второй группы экссудация была незначительна в первые сутки, также наблюдалось ее быстрое снижение и полное прекращение на третьи сутки после операции. У пациентов с повышенным уровнем pH раны отмечался более длительный процесс экссудации в ране, а также более выраженная гиперемия на вторые сутки после операции. В 16 случаях экссудация была выражена в большей степени.

Наиболее явная взаимосвязь прослеживается между показателем кислотности и лейкоцитозом. Так, в первые сутки пациенты второй группы имели более высокий показатель количества лейкоцитов – 9,7·109/л против 9,5·109/л лейкоцитов у пациентов первой группы, то есть воспалительный процесс в тканях с пониженным pH идет более интенсивно. На третьи сутки наблюдения обе группы пришли к схожему результату – 8,8·109/л и 8,9·109/л соответственно. Однако на пятые сутки картина поменялась на противоположную изначальной – в группе с пониженным водородным показателем лейкоцитоз был меньше, чем в группе с pH равным 8 (7,2·109/л против 7,6·109/л соответственно).

Заключение

Анализ результатов демонстрирует, что показатель pH послеоперационной раны равный 7 является оптимальным для ее заживления. У пациентов со стартовым высоким водородным показателем следует ожидать более длительное течения процесса заживления раны. Пациенты, имеющие более основной реакцию экссудата, склонны к интенсивному болевому синдрому. Помимо этого, при разном стартовом водородном показателе выявлена разница уровня лейкоцитоза в послеоперационном периоде, что свидетельствует о различной динамике локального воспалительного процесса.