Influence of the square of submacular hemorrhages on the effectiveness of personalized surgery

Обоснование

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) определяется как многофакторное комплексное хроническое медленно прогрессирующие заболевание [1]. Данная патология является одной из основных причин снижения и необратимой потери остроты зрения у пожилых пациентов [2]. Наиболее тяжелое течение у неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации. В ряде исследований было показано, что нВМД связана с довольно высоким риском развития СМК в результате неоваскуляризации хориоидеи [2; 3]. Развитие такого осложнения, как субмакулярное кровоизлияние, является неблагоприятным диагностическим признаком по зрительным функциям. Это связано с патогенетическими особенностями данного осложнения, сгусток физически отделяет нейросенсорную сетчатку от слоя пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), возникающий барьерный эффект препятствует диффузии питательных веществ и метаболитов [4–6]. Кроме того, токсические свойства железа из геморрагического сгустка вызывают гибель фоторецепторов, что приводит к плохому прогнозу по зрению [4].

Цель

Определение эффективности малоинвазивного персонализированного хирургического лечения субмакулярных кровоизлияний (СМК) на фоне не-оваскулярной возрастной дегенерации желтого пятна (нВМД).

Методы

Дизайн исследования

В этом одноцентровом, проспективном, контролированном исследовании была исследована зависимость эффективности персонализированного хирургического лечения от площади СМК на фоне нВМД.

Критерии соответствия

Критериями исключения служило наличие витрео-ретинального вмешательства в анамнезе, субфовеолярное кровоизлияние на фоне травмы.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова (г. Москва).

Продолжительность исследования

Обследование выполняли до лечения, через 2 недели и через 6 месяцев после витреоретинального вмешательства.

Описание медицинского вмешательства

Всем испытуемым проводилась двухпортовая методика субретинального введения фибринолитика без проведения витреоэктомии с последующим введением газа в витреальную полость для дислокации сгустка, после проведения операции был продолжен курс анти-VEGF терапии [7]. На основании обработки данных оптической когерентной томографии (ОКТ) с применением трехмерной визуализации была разработана программа «3D volume calculator», которая использовалась с данной методике [8]. Софт обеспечивает персонализированный подход в хирургическом лечении СМК [8].

Основной исход исследования

Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию с определением максимально корригируемой остротой зрения (МКОЗ), биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ, Optovue), микропериметрию (фундус-микропериметры MAIA). Обследование выполняли до лечения, через 2 недели и через 6 месяцев после витреоретинального вмешательства.

Для реализации поставленной цели исследовали морфологические и функциональные изменения сетчатки. С помощью ОКТ производилась оценка центральной толщины сетчатки (ЦТС) — расстояние между базальной и внутренней пограничной мембраной сетчатки в центре фовеа. Для определения функциональных параметров изменения сетчатки определялась светочувствительность с выявлением зон абсолютных скотом, в которой световая чувствительность сетчатки ≤0 дБ, для этого была применена программа экспертного тестирования (Expert test).

Анализ в подгруппах

В исследовании были обработаны данные 77 человек (77 глаз). Испытуемые были разделены на три большие группы в зависимости от размера кровоизлияния. Из них 36 глаз имели малый размер кровоизлияния, 22 средний, массивный размер был у 19 пациентов.

1-я группа (36 пациентов/36 глаз) — малые кровоизлияния, высота СМК по данным ОКТ была более 250 мкм, площадь до 1ДД.

2-я группа (22 пациента/22 глаза) — средние кровоизлияния, площадь СМК составляла от 1 ДД до сосудистых аркад.

3-я группа (19 пациентов/19 глаз) — массивные кровоизлияния, площадь выходила за пределы сосудистых аркад.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23.

Результаты

Основные результаты исследования

В 56% случаев СМК развилось спонтанно на фоне впервые выявленной ВМД. В 28% СМК развивалось после 1–2 инъекций анти-VEGF; в 16% – после 3 и более инъекций анти-VEGF. Индуцированная отслойка сетчатки полностью нивелируется в среднем через 1 сутки с достижением полного прилегания. Дислокации сгустка из зоны фовеа удалось добиться в 89% случаях в период 2–5 день после витреоретинального вмешательства. Наличие сочетанного кровоизлияния под ПЭС определяется в 79% всех случаев массивных СМК.

По данным визометрии пациенты имели следующие показатели визометрии: 0,3±0,05, 0,2±0,05 и 0,03±0,01 в 1-й, в 2-й и 3-ей группах соответственно. Зафиксированные показатели МКОЗ на контрольных обследованиях демонстрируют наилучшую прибавку через 2 недели до 0,45±0,05 в 1-ой группе, 0,4±0,05 во 2-ой группе и 0,2±0,1 в 3-ей группе с постепенным повышением и выходом на плато к 6 месяцу до 0,5±0,1, 0,5±0,2 и 0,3±0,1 соответственно. До лечения ЦТС составляла 687,0±131,6 мкм в 1-ой группе наблюдений, 814,0±218,4 мкм во 2-ой группе и 1070,6±355,9 мкм в 3-ей группе. На протяжении всего периода наблюдения отмечалась депрессия данного показателя в 3-х группах соответственно: через 2 недели 323,6±54,1 мкм, 363,4±71,6 мкм и 434,4±54,3 мкм; через 6 месяцев 231,0±12,5 мкм, 230,3±7,8 мкм и 220,2±46,5 мкм. При наблюдении выявлена положительная динамика изменения функциональных параметров сетчатки. Показатели светочувствительности за 6 месяцев наблюдения показали прирост в 1-ой группе в 3,7 раза (с 7,3±2,4 до 27,3±1,3 дБ); во 2-ой группе в 8 раз (с 3,4±1,5 до 28,3±2,4 дБ); в 3-ей группе в 43 раза (с 0,5 0,35 до 21,7±1,8 дБ). Во всех 3-х группах имело место исчезновение абсолютным скотом.

Нежелательные явления

Из осложнений в период наблюдения кровоизлияние в стекловидное тело чаще встречалось в группе крупных размеров (36,4%), чем в других группах (6,7% и 4,8% соответственно).

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Таким образом, индивидуализированный вариант лечения субфовеальных геморрагий различной площади показали благоприятные анатомические результаты с улучшением зрения в каждой подгруппе. В исследовании была обнаружена достоверная положительная динамика морфологических и функциональных параметров в результате персонализированного подхода в лечении СМК. Послеоперационное введение антивазопролифе-ративных препаратов при ВМД минимизирует риски рецидива кровоизлияния и обеспечивает сохранение достигнутых после хирургии морфофункциональных результатов.

Заключение

По результатам данного исследования, улучшение зрения при соответствующей стратегии лечения независимо от размера СМК. После выполнения витрео-ретинального вмешательства требуется последующая терапия ингибиторами ангиогенеза, в соответствии с этиологическим фактором.

Дополнительная информация.

Источник финансирования. Авторы не получили никакой финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).