Влияние площади субмакулярных кровоизлияний на эффективность персонализированной хирургии
Автор: Босов Э.Д., Богданова В.А., Сараева С.Н.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 4S1 т.18, 2023 года.
Бесплатный доступ
Обоснование: Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из основных причин снижения и необратимой потери остроты зрения у пожилых пациентов. Наиболее тяжелое течение у неоваскулярной формы ВМД. Развитие субмакулярного кровоизлияния, является неблагоприятным прогностическим признаком.
Субмакулярное кровоизлияние, фибринолитик, пневмодислокация, возрастная макулярная дегенерация
Короткий адрес: https://sciup.org/140302483
IDR: 140302483 | DOI: 10.25881/20728255_2023_18_4_S1_84
Текст научной статьи Влияние площади субмакулярных кровоизлияний на эффективность персонализированной хирургии
Обоснование
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) определяется как многофакторное комплексное хроническое медленно прогрессирующие заболевание [1]. Данная патология является одной из основных причин снижения и необратимой потери остроты зрения у пожилых пациентов [2]. Наиболее тяжелое течение у неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации. В ряде исследований было показано, что нВМД связана с довольно высоким риском развития СМК в результате неоваскуляризации хориоидеи [2; 3]. Развитие такого осложнения, как субмакулярное кровоизлияние, является неблагоприятным диагностическим признаком по зрительным функциям. Это связано с патогенетическими особенностями данного осложнения, сгусток физически отделяет нейросенсорную сетчатку от слоя пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), возникающий барьерный эффект препятствует диффузии питательных веществ и метаболитов [4–6]. Кроме того, токсические свойства железа из геморрагического сгустка вызывают гибель фоторецепторов, что приводит к плохому прогнозу по зрению [4].
Цель
Определение эффективности малоинвазивного персонализированного хирургического лечения субмакулярных кровоизлияний (СМК) на фоне не-оваскулярной возрастной дегенерации желтого пятна (нВМД).
Методы
Дизайн исследования
В этом одноцентровом, проспективном, контролированном исследовании была исследована зависимость эффективности персонализированного хирургического лечения от площади СМК на фоне нВМД.
Критерии соответствия
Критериями исключения служило наличие витрео-ретинального вмешательства в анамнезе, субфовеолярное кровоизлияние на фоне травмы.
Условия проведения
Исследование проводилось на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова (г. Москва).
Продолжительность исследования
Обследование выполняли до лечения, через 2 недели и через 6 месяцев после витреоретинального вмешательства.

Описание медицинского вмешательства
Всем испытуемым проводилась двухпортовая методика субретинального введения фибринолитика без проведения витреоэктомии с последующим введением газа в витреальную полость для дислокации сгустка, после проведения операции был продолжен курс анти-VEGF терапии [7]. На основании обработки данных оптической когерентной томографии (ОКТ) с применением трехмерной визуализации была разработана программа «3D volume calculator», которая использовалась с данной методике [8]. Софт обеспечивает персонализированный подход в хирургическом лечении СМК [8].
Основной исход исследования
Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию с определением максимально корригируемой остротой зрения (МКОЗ), биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ, Optovue), микропериметрию (фундус-микропериметры MAIA). Обследование выполняли до лечения, через 2 недели и через 6 месяцев после витреоретинального вмешательства.
Для реализации поставленной цели исследовали морфологические и функциональные изменения сетчатки. С помощью ОКТ производилась оценка центральной толщины сетчатки (ЦТС) — расстояние между базальной и внутренней пограничной мембраной сетчатки в центре фовеа. Для определения функциональных параметров изменения сетчатки определялась светочувствительность с выявлением зон абсолютных скотом, в которой световая чувствительность сетчатки ≤0 дБ, для этого была применена программа экспертного тестирования (Expert test).
Анализ в подгруппах
В исследовании были обработаны данные 77 человек (77 глаз). Испытуемые были разделены на три большие группы в зависимости от размера кровоизлияния. Из них 36 глаз имели малый размер кровоизлияния, 22 средний, массивный размер был у 19 пациентов.
1-я группа (36 пациентов/36 глаз) — малые кровоизлияния, высота СМК по данным ОКТ была более 250 мкм, площадь до 1ДД.
2-я группа (22 пациента/22 глаза) — средние кровоизлияния, площадь СМК составляла от 1 ДД до сосудистых аркад.
3-я группа (19 пациентов/19 глаз) — массивные кровоизлияния, площадь выходила за пределы сосудистых аркад.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23.
Результаты
Основные результаты исследования
В 56% случаев СМК развилось спонтанно на фоне впервые выявленной ВМД. В 28% СМК развивалось после 1–2 инъекций анти-VEGF; в 16% – после 3 и более инъекций анти-VEGF. Индуцированная отслойка сетчатки полностью нивелируется в среднем через 1 сутки с достижением полного прилегания. Дислокации сгустка из зоны фовеа удалось добиться в 89% случаях в период 2–5 день после витреоретинального вмешательства. Наличие сочетанного кровоизлияния под ПЭС определяется в 79% всех случаев массивных СМК.
По данным визометрии пациенты имели следующие показатели визометрии: 0,3±0,05, 0,2±0,05 и 0,03±0,01 в 1-й, в 2-й и 3-ей группах соответственно. Зафиксированные показатели МКОЗ на контрольных обследованиях демонстрируют наилучшую прибавку через 2 недели до 0,45±0,05 в 1-ой группе, 0,4±0,05 во 2-ой группе и 0,2±0,1 в 3-ей группе с постепенным повышением и выходом на плато к 6 месяцу до 0,5±0,1, 0,5±0,2 и 0,3±0,1 соответственно. До лечения ЦТС составляла 687,0±131,6 мкм в 1-ой группе наблюдений, 814,0±218,4 мкм во 2-ой группе и 1070,6±355,9 мкм в 3-ей группе. На протяжении всего периода наблюдения отмечалась депрессия данного показателя в 3-х группах соответственно: через 2 недели 323,6±54,1 мкм, 363,4±71,6 мкм и 434,4±54,3 мкм; через 6 месяцев 231,0±12,5 мкм, 230,3±7,8 мкм и 220,2±46,5 мкм. При наблюдении выявлена положительная динамика изменения функциональных параметров сетчатки. Показатели светочувствительности за 6 месяцев наблюдения показали прирост в 1-ой группе в 3,7 раза (с 7,3±2,4 до 27,3±1,3 дБ); во 2-ой группе в 8 раз (с 3,4±1,5 до 28,3±2,4 дБ); в 3-ей группе в 43 раза (с 0,5 0,35 до 21,7±1,8 дБ). Во всех 3-х группах имело место исчезновение абсолютным скотом.
Нежелательные явления
Из осложнений в период наблюдения кровоизлияние в стекловидное тело чаще встречалось в группе крупных размеров (36,4%), чем в других группах (6,7% и 4,8% соответственно).
Обсуждение
Резюме основного результата исследования
Таким образом, индивидуализированный вариант лечения субфовеальных геморрагий различной площади показали благоприятные анатомические результаты с улучшением зрения в каждой подгруппе. В исследовании была обнаружена достоверная положительная динамика морфологических и функциональных параметров в результате персонализированного подхода в лечении СМК. Послеоперационное введение антивазопролифе-ративных препаратов при ВМД минимизирует риски рецидива кровоизлияния и обеспечивает сохранение достигнутых после хирургии морфофункциональных результатов.
Заключение
По результатам данного исследования, улучшение зрения при соответствующей стратегии лечения независимо от размера СМК. После выполнения витрео-ретинального вмешательства требуется последующая терапия ингибиторами ангиогенеза, в соответствии с этиологическим фактором.
Дополнительная информация.
Источник финансирования. Авторы не получили никакой финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.
Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
Список литературы Влияние площади субмакулярных кровоизлияний на эффективность персонализированной хирургии
- Thomas CJ, Mirza RG, Gill MK. Age-Related Macular Degeneration. Med Clin North Am. 2021 May;105(3):473-491. 10.1016/j.mcna.2021.01.0- 03. Epub 2021 Apr 2. PMID: 33926642. DOI: 10.1016/j.mcna.2021.01.0-03 PMID: 33926642
- Hua R, Zhang M. Imaging Characteristics of Neovascular and Atrophic Pachychoroidal Spectrum Diseases. Front Med (Lausanne). 2022 Jul 4;9:891397. 10.3389/fmed.2022.891397. PMID: 35860744; PMCID: PMC9289118. DOI: 10.3389/fmed.2022.891397.;PMCID EDN: IBYJIZ
- PMID: 35860744
- Chang YS, Kim JH, Kim JW, Kim CG, Lee DW. Development of Submacular Hemorrhage in Neovascular Age-related Macular Degeneration: Influence on Visual Prognosis in a Clinical Setting. Korean J Ophthalmol. 2018 Oc-t;32(5):361-368. 10.3341/kjo.2017.0095. PMID: 30311458; PMCID: PMC6182213. DOI: 10.3341/kjo.2017.0095.;PMCID PMID: 30311458
- Fayzrakhmanov RR, Shishkin MM, Bosov ED, Suhanova AV, Mironov AV. Pathomorphology of submacular hemorrhage (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2021;17(1):28-32. (In Russ). EDN: PGJUDJ
- Yokoyama S, Kaga T, Kojima T, Orellana-Rios J, Smith RT, Ichikawa K. Treatment of old submacular hemorrhage by subretinal endoscopic surgery and intraoperative subretinal endoscopic findings. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Feb 4;25:101393. DOI: 10.1016/j.ajoc.2022.101393 EDN: YNGNAO
- Jeong S, Park DG, Sagong M. Management of a Submacular Hemorrhage Secondary to Age-Related Macular Degeneration: A Comparison of Three Treatment Modalities. J Clin Med. 2020 Sep 24;9(10):3088. 10.3390/jcm9103088. PMID: 32987903; PMCID: PMC7601376. DOI: 10.3390/jcm9103088.;PMCID PMID: 32987903
- Patent RUS № 2788357/ 17.01.2023. Byul. № 2. Fayzrakhmanov RR., Bosov ED., Karpov GO., Bogdanova VA. Sposob maloinvazivnoi korrekcii submakulyarnih krovoizliyanii. (In Russ.).
- Certificate of state registration of the computer program No. 2023612728 Russian Federation. System for calculating the volume of fibrinolytic infusion solution for surgical treatment of submacular hemorrhages: No. 2023611290: application 25.01.2023: publ. 07.02.2023 / E. D. Bosov, R. R. Fayzrakhmanov, I. I. Tumanov. EDN: TZFUWJ