Влияние предоперационной лучевой терапии на результаты лечения и риск развития вторых опухолей у больных недифференцированным раком желудка

Материал и методы

Для проведения предоперационной лучевой терапии использовали излучение гамма-терапевтических установок «Рокус» и «Агат Р», а с 1999 г. – высокоэнергетическое фотонное излучение на ускорителе электронов Philips SL 20. Облучение проводили в статическом режиме с двух встречных либо трёх полей. В зону облучения включали первичную опухоль и 4-5 см тканей от определяемой границы опухоли, перигастральные лимфатические узлы, лимфатические коллекторы в области чревного ствола и его ветвей. Как правило, в поле облучения попадал весь желудок.

Предоперационную лучевую терапию проводили по трём методикам: интенсивно-концентрированный курс (31 больной), динамическое фракционирование дозы (14 больных, а также дневное дробление дозы (19 больных). Интенсивное предоперационное облучение проводили по 4 Гр за фракцию ежедневно в течение 5 дней. Суммарная очаговая доза составляла 20 Гр. Интервал от окончания лучевой терапии до операции не превышал 5 дней. Методика динамического фракционирования дозы заключалась в подведении суммарной очаговой дозы 27 Гр за 11 дней, включая два выходных после первого и перед последним сеансами облучения. Все фракции, размер которых варьировал от 2,5 до 7 Гр, подводились за 2 сеанса с интервалом 4-5 часов. Интервал от окончания лучевой терапии до операции составлял от 1 до 3 дней. В последние годы мы используем методику с дроблением дневной очаговой дозы на две фракции.

Суммарная очаговая доза 25 Гр подводится за 5 последовательных дней, по две фракции по 2,5 Гр, интервал между которыми составляет 4-5 часов. Операция выполняется через 4-5 дней после завершения лучевой терапии.

Для статистической обработки был применен лицензионный коммерческий биомедицинский пакет Prism 3 (Graph Pad Software, Inc., San Diego, USA). Достоверность различий между показателями оценивали с помощью точного критерия Фишера, использовали двусторонний тест. Анализ выживаемости больных проводили по методу Kaplan-Meier; для сравнения кривых выживаемости использовали логарифмический ранговый критерий. Различия считали достоверными, если величина Р была меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

В период проведения лучевого этапа комбинированного лечения общая лучевая реакция отсутствовала у 34 (53 %) больных. В целом, наиболее часто имели место тошнота, слабость, снижение аппетита у 21 больного и рвота у 9 больных. Большинство случаев развития лучевой реакции были при применении интенсивно-концентрированного курса. Различия по этому показателю р=0,06, то есть находятся на границе статистической достоверности в пользу методик, включавших дневное дробление дозы. В 33 % случаев проявления лучевой реакции можно отнести к слабой и умеренной степени выраженности: она была представлена появлением или усилением тошноты, слабости и снижением аппетита. Такие лучевые реакции, как правило, прекращались самостоятельно и не требовали проведения медикаментозной терапии. У 14 % больных предоперационная лучевая терапия сопровождалась выраженной лучевой реакцией, основным проявлением которой была рвота. Рвота, как правило, была однократной (после первого сеанса облучения) и купировалась самостоятельно либо после назначения медикаментозной терапии. Лишь в единичных случаях рвота беспокоила больных в течение всего курса облучения, что требовало назначения антиэметиков, инфузионной и дезинтоксикационной терапии. У всех больных был завершён запланированный курс предоперационной лучевой терапии.

У 16 больных была изучена степень терапевтического патоморфоза опухоли с помощью качественных и количественных критериев по Г.А. Лавниковой. В 8 случаях была выявлена первая степень патоморфоза, в 4 случаях – вторая и в 4 случаях – третья. Необходимо подчеркнуть, что сроки между окончанием лучевой терапии и операцией (не более 5 дней) весьма малы и, безусловно, недостаточны для полной реализации процессов повреждения. Однако, несмотря на это, полученные данные говорят о достаточно выраженном повреждении опухолей недифференцированного строения при использовании интенсивных курсов предоперационной лучевой терапии.

В раннем послеоперационном периоде умер один больной, летальность составила 0,85 %. Послеоперационные осложнения представлены в таблице 1. Наиболее частым видом осложнений была пневмония, что связано с пожилым контингентом больных и частыми сопутствующими бронхо-лёгочными заболеваниями. Остальные осложнения наблюдались у единичных больных и не различались в зависимости от метода лечения. Следует отметить отсутствие такого грозного осложнения желудочной хирургии, как панкреонекроз, а также отсутствие в группе комбинированного лечения случаев послеоперационного панкреатита. Последнее мы связываем с ингибирующим действием ионизирующего излучения на экзокринную функцию поджелудочной железы.

Таблица 1

Послеоперационные осложнения у больных НРЖ после комбинированного и хирургического лечения

* В скобках указано количество больных, повторно оперированных по поводу возникшего осложнения.

Локализация и время развития рецидивов и метастазов изучены у 28 больных, у которых они были достоверно установлены в МРНЦ, в том числе и морфологически. Медиана времени до развития рецидива у больных НРЖ составила 11 месяцев; более 90 % рецидивов развивались в сроки до 3 лет после операции. Преобладали отдалённые метастазы, они имели место у 23 (82 %) больных. Локальный рецидив был диагностирован у 4 больных, регионарный рецидив – у 3-х больных. В структуре отдалённых метастазов преобладал канцероматоз брюшины и поражение яичников – у 18 больных. Гематогенные метастазы встречались существенно реже (10 больных) и с равной частотой были единственным проявлением рецидива, а также сочетались с перитонеальными и лимфогенными метастазами. Полученные данные о высокой частоте развития имплантационных метастазов у больных НРЖ (64 %) соответствуют опубликованным в литературе (60 % и более) [3, 7, 10, 15].

Метахронная опухоль – рак ободочной кишки – была выявлена только у одного больного НРЖ после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией. Была выполнена радикальная операция и больной наблюдается более 4 лет без признаков рецидива. В хирургической группе метахронных опухолей выявлено не было, различие между группами статистически не значимо (р=1,0).

Заключение

Таким образом, интенсивные курсы предоперационного облучения хорошо переносятся больными и могут быть успешно завершены во всех случаях. Предоперационная лучевая терапия не приводит к увеличению частоты и тяжести послеоперационных осложнений, вызывает достаточно выраженное повреждение опухоли и статистически достоверно улучшает отдалённые результаты лечения больных НРЖ. Частота развития метахронных злокачественных новообразований после комбинированного и хирургического лечения не различается.