Влияние применения базовой иммуносупрессии на частоту развития морфологических и иммуногистохимических признаков развития острого отторжения в ренальных трансплантатах

Базовая многокомпонентная иммуносупрессия наиболее распространена в лечении реципиентов ренальных трансплантатов благодаря возможности существенного снижения доз основных ее составляющих при повышении общей эффективности. Наиболее объективными критериями изменений, происходящих в трансплантате на фоне иммуносупрессии, являются морфологические изменения. В статье анализируются результаты 41 пункционной биопсии, выполненные в ближайшем послеоперационном периоде после трансплантации почки у пациентов, получавших 4 различных варианта многокомпонентной иммуносупрессивной терапии. В ходе исследования получены данные, свидетельствующие о том, что поддержание в течение ближайшего послеоперационного периода площади под кривой циклоспорина А не менее 4500 нг/мл существенно снижает риск острого отторжения трансплантата, отмечены преимущества включения мофетила микофенолата в базовую

Переломным моментом в развитии трансплантологии на пути от первых экспериментов к широкой клинической практике можно считать открытие в конце 1950-х годов антигенов главного комплекса гистосовместимости. Затем существенный вклад был внесен открытием иммуносупрессанта нового поколения -циклоспорина А. Однако, несмотря на более чем 15-летний опыт его применения, все еще остаются «белые пятна» в изучении механизма его действия. Высокая токсичность и низкая терапевтическая широта препарата продолжают стимулировать многих исследователей к поиску новых комбинированных методик его применения.

Трехкомпонентная иммуносупрессия наиболее распространена в лечении реципиентов ренальных трансплантатов. Актуальной проблемой остается контроль уровня и адекватности иммуносупрессии, так как недостаточный уровень последней ведет к развитию кризов отторжения, а гиперсупрессия - к развитию опасных, порой смертельных инфекционных осложнений.

В то же время к наиболее объективным критериям изменений, происходящих в трансплантате, по праву относят морфологические нарушения [2, 9]. С этой точки зрения, изучение влияния проводимой терапии на гистологические схему иммуносупрессии.

изменения в почке могло бы не только пролить свет на механизм их возникновения, но и в значительной мере способствовать поиску оптимальных схем иммуносупрессии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование включен анализ материалов 41 пункционной биопсии, выполненных в ближайшем послеоперационном периоде после трансплантации почки.

Среди обследованных пяти пациентов получали базовую иммуносупрессию циклоспорином А и метилпреднизолоном, 8 - циклоспорином А, метилпреднизолоном и азатиоприном, 16 - циклоспорином А, метилпреднизолоном и мофетила микофенолатом, 12 - циклоспорином А, метилпреднизолоном, мофетила микофенолатом и даклизумабом.

Всем реципиентам проводился контроль содержания в крови циклоспорина А и выборочно общего уровня его метаболитов. Определение концентрации препарата осуществлялось иммунофлюоресцентным методом на анализаторе TDX/FLX (Аbbott).

Изучение морфологии трансплантата проводилось с применением окраски фиксированных срезов гематоксилином и эозином, пикрофук-сином по ван Гизону, азаном по Гейденгайну, щелочным конго красным, PAS реакции. Иммуногистохимическое исследование криостатных срезов выполнялось с использованием антисывороток к иммуноглобулинам A, M, G и компоненту комплемента С3.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Базовая многокомпонентная иммуносупрессия получила наибольшее распространение в лечении реципиентов ренальных трансплантатов благодаря возможности существенного снижения доз ее основных составляющих при повышении общей эффективности. Тем не менее продолжает оставаться актуальной проблема развития побочных явлений терапии, связанных прежде всего с высокой токсичностью циклоспорина [6].

Самым верифицированным диагностическим и прогностическим критерием нарушения функции почечных трансплантатов является морфологическое исследование. Большой интерес представляет зависимость наблюдаемых изменений от особенностей иммуносупрессии. Опубликованные результаты подобных исследований противоречивы [3, 7]. Выявление в гистологическом препарате воспалительных инфильтратов, состоящих в основном из лимфоцитов и моноцитов, ассоциировалось с острым отторжением [8]. Интенсивность инфильтрации интерстиция, определенная с помощью морфометрического анализа, коррелирует с отторжением [5]. Также острое отторжение характеризуется фокальными или диффузными мононук-леарными инфильтратами, которые проникают в неатрофичные канальцы и ведут к тубулярному клеточному некрозу [10]. Ключевым моментом для прогноза выживаемости трансплантата является наличие или отсутствие васкулита [11]. Интимальный артериит является патогномоничным признаком острого отторжения. Значение гломерулита для диагностики отторжения не определено, хотя описано, что его присутствие в первые несколько месяцев после трансплантации сокращает выживаемость трансплантата [9].

Однако, учитывая субъективность данного метода исследования и неоднородность изменений в трансплантированном органе, многие исследователи обращают внимание на достаточно большую возможность ошибочной интерпретации полученных данных [7, 9]. В нашей работе при проведении многофакторного ретроспективного анализа диагностического и прогностического значения морфологических и им муногистохимических изменений в 41 биоптате в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 1) мы использовали модифицированную Банффовскую классификацию [7].

Большой интерес представляет зависимость наблюдаемых морфологических изменений от вариантов иммуносупрессии. Встречаемые нами в литературе результаты подобных исследований весьма противоречивы. Между тем изучение влияния различных схем иммуносупрессивной терапии на гистологические изменения может способствовать поиску оптимальных схем терапии. В нашей работе мы проанализировали выраженность морфологических и иммуногистохимических изменений, наблюдаемых в биоптатах ренальных трансплантатов в зависимости от варианта иммуносупрессивной терапии.

Мы не отметили статистически достоверных различий в выраженности степени инфильтрации интерстиция среди реципиентов, получавших в качестве базовой иммуносупрессии трехкомпонентную терапию циклоспорином А, ме-

Рис. 1 . Выраженная интерстициальная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200.

Рис. 2 . Лимфоидная инфильтрация стромы, канальцев, гидропическая дистрофия эпителия канальцев (явления тубулита). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 2О0.

Таблица 1

Влияние различных схем иммуносупрессии на частоту обнаружения морфологических и иммуногистохимических изменений в биоптатах ренальных трансплантатов

Морфологический критерий Кол-во наблюдений ЦсА+МП ЦсА+МП+Аза Цс А+МП+мофетила микофенолат ЦсА+МП+мофети-ла микофено-лат+даклизумаб Инфильтрация интерстиция Степень выраженности 0 15 0 1 8 6 1 16 2 З 6 5 II 10 З 4 2 1 Отложение IgM, IgG 20 4 6 5 5 СЗ комплемента 16 З 5 4 4 Тубулит Степень выраженности 0 19 1 2 9 7 I 16 2 4 6 4 II 6 2 2 1 1 Отложение IgM, IgG 11 З З З 2 СЗ комплемента 6 2 1 2 1 Артериит Степень выраженности 0 17 1 2 8 6 I 15 1 З 7 4 II 9 З З 1 2 Отложение IgM, IgG 1З З 4 З З СЗ комплемента 16 4 5 4 З Гломерулит Степень выраженности 0 1З 0 1 7 5 I 20 З 4 7 6 II 8 2 З 2 1 Отложение IgM, IgG 12 З 4 2 З СЗ комплемента 15 4 5 З З тилпреднизолоном и мофетила микофенолатом, и реципиентов, базовая терапия у которых дополнительно включала даклизумаб. Однако степень инфильтрации интерстиция у пациентов данных двух групп была значительно меньше, чем у реципиентов, принимавших в каче стве базовой иммуносупрессии циклоспорин А, метилпреднизолон и азатиоприн или циклоспорин А и метилпреднизолон.

По мнению многих исследователей, выраженность тубулита в значительной мере отражает остроту отторжения [1, 4]. С этой точки

Таблица 2

Влияние величины площади под кривой ЦсА на частоту обнаружения морфологических и иммуногистохимических изменений в биоптатах ренальных трансплантатов

Морфологический критерий Кол-во наблюдений AUC, нг/мл <4500 AUC, нг/мл 4500-5500 AUC, нг/мл >5500 Инфильтрация интерстиция Степень выраженности 0 17 1 1З З 1 1З 4 7 2 II 9 5 З 1 Отложение IgM, IgG 11 6 З 2 СЗ комплемента 9 5 2 2 Тубулит Степень выраженности 0 21 2 15 4 I 12 5 6 1 II 6 З 2 1 Отложение IgM, IgG 5 2 2 1 СЗкомплемента 4 2 1 1 Артериит Степень выраженности 0 18 1 14 З I 1З 5 6 2 II 8 4 З 1 Отложение IgM, IgG 10 5 З 2 СЗкомплемента 10 5 З 2 Гпомерулит Степень выраженности 0 18 2 14 2 I 14 4 7 З II 7 4 2 1 Отложение IgM, IgG 11 5 4 2 СЗкомплемента 9 6 2 1 зрения, нам было крайне интересно выявить зависимость частоты развития инфильтративных изменений канальцев от методики иммуносупрессии. Нами не было обнаружено явного влияния применяемой схемы терапии на сте пень выраженности тубулита, однако большая степень выраженности тубулита отмечалась среди реципиентов, в схему терапии у которых не были включены мофетила микофенолат и даклизумаб. Также у этих пациентов отмеча- лась более выраженная фиксация на эпителии канальцев IgM, IgG и С3 (p<0,05).

Достоверно более выраженный артериит с фиксацией в стенках мелких артериол IgM, IgG и С3 ( p 1, p 2, p 3<0,05) также выявлен у реципиентов первых двух групп. Степень выраженности гломерулита и отложение в капиллярах клубочков иммуноглобулинов и комплемента была меньше у реципиентов, принимавших современные схемы иммуносупрессии.

Общеизвестно, что Циклоспорин проходит биотрансформацию в тонком эндоплазматическом ретикулуме печени под действием ферментов цитохрома Р-450. На процесс метаболизма, особенно в раннем послеоперационном периоде, значительное воздействие оказывает состояние печеночного кровотока и функционального состояния печени. Наибольшей корреляцией с выраженностью иммуносупрессивного и токсического эффекта обладает величина площади под кривой Циклоспорина А. Нам представлялось интересным определить наличие связи между степенью морфологических изменений и величиной площади под кривой ЦсА (табл. 2).

При анализе полученных данных нами не отмечено статистически достоверных различий в выраженности степени инфильтрации интер-стиция, артериита, тубулита и гломерулита у групп пациентов, величина площади под кривой ЦсА у которых находилась в пределах 45005500 нг/мл или превышала 5500 нг/мл. Однако среди пациентов, площадь под кривой ЦсА у которых составляла менее 4500 нг/мл, отмечались выраженные явления инфильтрации интер-стиция с фиксацией иммуноглобулинов M и G и компонентов комплемента. Также признаки тубулита, артериита и гломерулита были более выражены у пациентов данной группы.

ВЫВОДЫ

Проведенный анализ данных морфологических и иммуногистохимических изменений, обнаруженных при исследовании биоптатов трансплантатов в ближайшем послеоперационном периоде, не привел к выявлению явных отличий между традиционной трехкомпонентной и модифицированной методиками иммуносупрес сии. Тем не менее отмечены определенные преимущества включения мофетила микофенолата в базовую схему иммуносупрессии.

На основании исследования 41 пункционной биопсии трансплантатов, выполненных в ближайшем послеоперационном периоде, нами была выявлена устойчивая тенденция повышения степени интерстициальной инфильтрации, характерных изменений канальцев, артериол, а также фиксации в указанных структурах иммуноглобулинов M, G и компонента комплемента С3, сопутствующих развитию острого отторжения среди пациентов, средняя величина площади концентрации циклоспорина А под кривой которых составляла менее 4500 нг/мл. Следовательно, поддержание в течение ближайшего послеоперационного периода площади под кривой циклоспорина А не менее 4500 нг/мл существенно снижает риск острого отторжения трансплантата.