Влияние прямого ингибитора ренина (алискирен) на показатели артериального давления и центральной гемодинамики у больных пожилого возраста с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией

Эпидемиологические исследования последних лет показали: высокая распространенно сть хронической болезни почек ( ХБП) в общей популяции сравнима с таковой сердечно - сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) и ХОБЛ [3, 5]. При отсутствии кардиоваскулярной патологии и СД встречаемость ХБП составляет 6,8%, при наличии артериальной гипертонии (АГ) она возрастает до 15,2%, а при сочетании СД и АГ у лиц пожилого возраста достигает 43% [4, 5, 6].

Почки являются наиболее часто поражаемом органом при АГ. По данным M. Gorostidietal [7], у 36,9% пациентов с АГ имеется поражение почек. Алискирен (Расилез, Novartis) в настоящее время является единственным селективным прямым ингибитором ренина. Алискирен, блокируя активный центр молекулы ренина, препятствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин I (АТ I). Молекула алискирена является устойчивой, имеет непептидную структуру и высокое сродство к ренину человека. Алискирен, действует в начальной точке активации ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (РААС), уменьшая активность ренина плазмы и предотвращая образование АТ I из ангиотензиногена, порочный каскад не запускается, и механизм обратной связи не активируется.

Таким образом, концентрация ангиотензина II (АТ II), а, следовательно, альдостерона не будет нарастать в отличие от терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) [1, 8, 9].

Если рассматривать влияние ИАПФ и БРА на РААС, то обращает на себя внимание тот факт, что эти препараты по механизму обратной связи повышают концентрацию и активность ренина и проренина в плазме. В исследовании AVOID присоединение алискирена к лозартану обеспечивало достоверное дополнит ельное, по сравнению с плацебо, уменьшение соотношения альбумин/креатинин мочи у пациентов с АГ и диабетической нефропатией [2, 9].

Первым прямым ингибитором ренина, эффективность которого была подтверждена в контролируемых клинических исследованиях III фазы, обладающим достаточной продолжительностью действия и снижающим повышенное артериальное давление (АД) даже в режиме монотерапии стал алискирен, оказавшийся высокоэффективным в защите органов мишеней, в том числе и почек [6].

Цель работы: исследовать эффективность алискирена в сравнении с эффективностью ингибитора АПФ рамиприла в коррекции артериальной гипертензии (АГ) у больных пожилого возраста с хронической болезнью почек (ХБП).

Материал и методы.

Работа выполнена на базе нефрологического отделения ГБУЗ ОКБ № 1 г. Тюмени и терапевтического отделения железнодорожной больницы на ст. Тюмень (НУЗ ОАО РЖД).

ХБП диагностировали при наличии повреждения почек, определенного как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов исследования) с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев и более (K/DOQI, 2002) с разделением третьей стадии на 3а и 3б (K/DOQI, 2009).

Всего под наблюдением находилось 30 больных с ХБП и АГ. Средний возраст составил 68,5 + 3,2 года, мужчин было 16, женщин – 14. СКФ оценивали по формуле CKD-EPI. В нозологической структуре ХБП доминировали: хронический пиелонефрит (n=20; 66,0%), мочекаменная болезнь (n=6; 20%), хронический гломерулонефрит (n=4; 14%).

По стадиям ХБП больные распределились следующим образом: 1 стадия – 5 больных, 2 стадия – 8 больных, 3а стадия – 10 больных, 3 б стадия – 6 больных и 4 стадия – 1 больной.

По степени артериальной гипертензии все больные были с 1-2 степенью АГ (48% и 52% соответственно по классификации ВОЗ МОГ 1999 г.).

Больные были рандомизированы случайным методом на две подгруппы для проведения лечения алискиреном (n=15) и рамиприлом (n=15).

Алискирен (Расилез, Novartis) назначался в дозе 150–300 мг/сутки; рамиприл (Тритаце, Sanofi – Aventis) назначался в дозе 2,5-10 мг/сутки. Терапия вышеуказанными препаратами проводилась в течение 8 недель.

Измерение АД проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ аппаратом Microlife BP AG-10 (Швейцария). АД «офисное» определяли как среднее 3-х измерений в положении «сидя» после 5 минутного отдыха.

ЭхоКГ проводили на аппарате (Phillips, США). Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Сердца с одновременной записью ЭКГ. Измеряли следующие показатели: конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки левого желудочка, определяли конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы, фракцию выброса (ФВ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), а также исследовали диастолическую функцию левого желудочка.

Результаты и обсуждение.

По данным офисного измерения АД у больных в результате лечения алискиреном наблюдалось снижение систолического АД (САД) со 165,4 + 1,3 до 141,2 + 2,4 мм.рт.ст . (р<0,001); диастолического АД (ДАД) со 105,7 + 3,8 до 85,1 + 4,0 мм.рт.ст. (p<0,01). Целевой уровень АД (140/90 мм.рт.ст.) был достигнут у 11 больных (73,3%).

В группе больных получавших рамиприл отмечено снижение САД со 167,5 + 2,8 до 142 + 2,1 мм.рт.ст. (р<0,001); ДАД – с 104,8 + 2,6 до 86,5 + 1,3 мм.рт.ст. (р<0,001). Целевой уровень артериального далвения был достигнут у 10 больных (66,6%).

Показатели систолической функции левого желудочка у исследуемых больных представлены в таблице 1.

Показатели систолической функции левого желудочка у больных с ХБП и АГ на фоне лечения алискиреном и рамиприлом (M±m)

Таблица 1

Анализируемые показатели	У больных получавших алискирен		У больных получавших рамиприл
	исходно	после лечения	исходно	после лечения
МЖПд, мм	12,48±1,56	10,01±1,88	12,42±0,28	11,48±0,24
МЖПс, мм	12,44±1,38	10,22±0,34*	13,60±0,26	11,81±0,47
ЗС ЛЖд, мм	9,71±1,44	8,89±1,58	9,88±1,21	8,91±1,34
ЗС ЛЖс, мм	12,92±0,75	9,71±0,18*	12,01±0,49	11,12±0,44
КСО ЛЖ, см3	44,0±1,74	41,31±2,48	44,42±1,82	42,29±2,01
КДО ЛЖ, см3	124,94±10,01	116,19±9,35	123,21±2,11	116,18±1,32**
КСР, мм	33,11±3,44	31,84±2,47	32,15±0,20	31,91±0,28
КДР, мм	50,11±2,44	48,61±2,14	49,10±0,12	47,01±0,20*
УО, см3	78,17±10,29	80,31±12,02	79,20±9,14	81,15±11,01
ФВ, %	63,25±2,23	64,85±4,28	64,72±0,17	66,81±0,47
ИММЛЖ, г/м2	111,90±5,15	102,34±4,25*	112,05±6,12	104,12±3,26

Примечание: достоверность различий по отношению к исходным значениям: * - p<0,05; ** - p<0,01; ***

p<0,001.

Как следует из таблицы 1, у больных, после окончания лечения алискиреном, значительно уменьшилась толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (р<0,05), а также масса миокарда левого желудочка (р<0,05), в то время как у больных, получавших рамиприл, наблюдалась только тенденция к уменьшению аналогичных показателей (различия с показателями до лечения бы-

В тоже время, у больных, получавших рамиприл, отмечалось уменьшение конечного диастолического размера ( КДР) и конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка (р<0,05 и р<0,01 соответственно).

Показатели диастолической функции левого желудочка у больных на фоне лечения алис-киреном и рамиприлом представлены в таблице 2.

ли статистически не достоверны).

Показатели диастолической функции левого желудочка у больных ХБП и АГ на фоне лечения алискиреном и рамиприлом (M±m)

Таблица 2

Анализируемые показатели	У больных получавших алискирен		У больных получавших рамиприл
	исходно	после лечения	исходно	после лечения
ПикЕ, м/с	0,84±0,05	0,58±0,04	0,82±0,02	0,88±0,02*
ПикА, м/с	0,73±0,03	0,65±0,04	0,74±0,03	0,53±0,04**
Е/А	1,15±0,04	1,34±0,05**	1,12±0,02	1,59±0,02**
IVRT, мс	87,52±1,44	78,12±1,88***	87,14±1,32	73,12±2,48***

Примечание: достоверность различий по отношению к исходным значениям: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** p<0,001.

Исследования диастолической функции левого желудочка показали (табл. 2), что у больных, получавших алискирен, несколько уменьшилась скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка (хотя различие с показателями до лечения оказались статистически недостоверными). Соотношение скоростных потоков у больных, получавших алискирен, значительно увеличилось, а время изоволюмического расслабления левого желудочка существенно сократилось.

У больных, получавших рамиприл, наблюдались более выраженные изменения диастолической функции левого желудочка, а именно: увеличилось время раннего диастолического наполнения, уменьшилось время позднего диастолического наполнения, значительно увеличилось соотношение скоростных потоков, и уменьшилось время изоволюмического расслабления левого желудочка.

Таким образом, можно отметить, что алис-кирен у больных с ХБП и АГ оказывал более отчетливое влияние на показатели гипертрофии миокарда левого желудочка, а рамиприл у этой категории больных оказывал более выраженное влияние на показатели диастолической функции левого желудочка.

Заключение.

Проведенные исследования показали, что алискирен в дозе 150-300 мг/сутки и рамиприл в дозе 2,5–10 мг/сутки через 8 недель лечения у пожилых пациентов с ХБП и АГ оказывают выраженный гипотензивный эффект, что приводит к снижению как систолического, так и диастолического АД. По данным эхокардиографии у больных с ХБП и АГ, получавших алискирен, наблюдалось уменьшение размеров ЛЖ, уменьшение толщины стенок ЛЖ и снижение массы миокарда левого желудочка, а у больных, получавших рамиприл, отмечалось только уменьшение конечного диастолического размера и объема левого желудочка. При этом у больных, получавших рамиприл, наблюдалось более выраженное улучшение функции левого желудочка. Переносимость препаратов была хорошая, побочных явлений нами отмечено не было.

18-21.