Влияние прямой электростимуляции нервных стволов на динамику температурно-болевой чувствительности и силу мышц кисти у больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения

Травматические поражения периферических нервов являются наиболее частыми причинами тяжелых нарушений двигательной и чувствительной сфер. Травма плечевого сплетения занимает ведущее место среди повреждений нервных стволов верхней конечности [1], частота инвалидизации у больных с данной патологией достигает 75 % [8]. Результаты лечения пациентов с травматической брахиоплексопатией

МАТЕРИАЛ

Исследования проведены на 21 больном (13 мужчин и 8 женщин) с травматической брахи-оплексопатией (в 15 случаях - правосторонней; в 6 – левосторонней). Возраст больных колебался от 19 до 69 лет (в среднем 44,8±3,4 года). Давность заболевания составляла от 2,5 мес. до 1 года.

По степени тяжести неврологических расстройств [3] больные были распределены на две группы: 1) пациенты с моноплегией (56,8 %);

• 2)    пациенты с грубым (37,8 %) и умеренным (5,4 %) монопарезом. Были определены различ-

• оставляют желать лучшего, т.е. проблема лечения и реабилитации данной категории больных остается по-прежнему актуальной.

Целью данной работы являлось изучение влияния прямой электростимуляции нервных стволов на динамику температурно-болевой чувствительности и силу мышц кисти у больных с травматическим повреждением плечевого сплетения.

И МЕТОДЫ ные формы паралича: паралич Дюшенна-Эрба (23,8 %); паралич Дежерина-Клюмпке (28,5 %); тотальный паралич (48 %).

Всем пациентам был проведен курс прямой электростимуляции нервных стволов плечевого сплетения [4]. В условиях операционной под местной анестезией через иглу Дефо, введенную через разрез кожи (до 2 мм), производили установку электродов на каждый первичный ствол плечевого сплетения (всего 3 электрода), с последующей фиксацией накожным швом. Элек- тростимуляция производилась в течение 30 дней с помощью установки «Миоритм-021», в режиме низкочастотного импульсного тока (1-2 раза в день по 10-15 минут) Кроме электростимуляции лечебно-реабилитационный комплекс включал: нейротропную и сосудистую фармакотерапию, ЛФК и массаж.

Регистрацию температурно-болевой чувствительности производили на электрическом эстезиометре с одновременной регистрацией температуры кожи («Nihon Kohden», Япония). Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности являлась оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание определенного дерматома, т.е. ограниченного участка кожи, иннервируемого кожными афферентами. Температурные ощущения распределялись по двум градациям: 1) «тепло»; 2) «боль от горячего». Площадь контакта термодатчика составляла 1 мм2, диапазон изменения температуры колебался от 10º до 55º, скорость увеличения температуры была 20/мин. Все измерения проводили на стороне повреждения в области дерматомов СIV-ThII. В качестве контрольной группы было обследовано 32

здоровых человека в возрасте от 40 до 50 лет (44,3±2,3 года).

Для исследования силы мышц верхних конечностей был использован ручной динамометр сжатия (кистевой динамометр ДПР-90, № 13947). Определение силового показателя мышц производили следующим образом: динамометр располагали в кисти так, чтобы пальцы находились на опоре, а циферблат был снаружи. Сжатие динамометра осуществляли плавно, с максимальным усилием.

Исследования были проведены до лечения, в конце курса электростимуляции, ближайшие (5,0±0,7 мес.) и отдаленные сроки (1,8±0,2 года) после лечения.

Для статистической обработки полученных данных использовали стандартные программы Microsoft Excel, пакет анализа 2003 и программа Attestat-2001. Обработка результатов проведена с использованием методов вариационной статистики. Оценка достоверности различия средних значений производилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследований показали, что у всех обследованных больных, поступивших в клинику Центра, наблюдались нарушения температурно-болевой чувствительности. Доля дерматомов с нарушением этого вида чувствительности составляла от 86 до 100 % (табл. 1).

Следует отметить, что проведенный нами анализ состояния температурно-болевой чувствительности у больных с различными типами паралича (паралич Дюшенна-Эрба, паралич Дежерина-Клюмпке, тотальный паралич) показал отсутствие в этих группах больных достоверных количественных и качественных отличий. Поэтому статистическая обработка показателей производилась в целом во всей группе больных.

Негативные изменения этого вида чувствительности проявлялись либо в виде повышения порогов болевой (на 2-8º) и тепловой (на 3-8º) чувствительности, либо в отсутствии тепловой чувствительности и иногда болевой чувствительности (табл. 1). В исследуемых дерматомах тепловая чувствительность отсутствовала в 2566,7 % случаев. В наибольшей степени это проявлялось в области дерматомов СIV, СV, СVII. Отсутствие болевой чувствительности регистрировалось в меньшей степени (от 0 до 19 %) и оно было чаще отмечено на дерматомах СV, СVII.

Таким образом, травматическое повреждение плечевого сплетения приводит к нарушению или утрате функции сенсорных волокон нервных стволов. В большей степени подвержены патологическим факторам тонкие безмиели-новые С-волокна, проводники тепловой чувствительности.

Таблица 1

Показатели температурно-болевой чувствительности (M±m) у больных с травматическим повреждением плечевого сплетения (n=21)

Дерматомы	Доля дерматомов с нарушением чувствительности (%)	Показатели температурно-болевой чувствительности
		t кожи (град.)	порог тепла (град.)	отсутствие тепловой чувствительности (%)	порог боли (град.)	отсутствие болевой чувствительности (%)
Контрольная группа	0	30,9±0,4	34,4±0,5	0 %	42,3±0,8	0 %
С IV	86	32,8±0,2	36,0±0,9	66,7 %	45,7±0,8*	0 %
С V	100	31,7±0,3	39,0±1,5*	66,7 %	47,4±0,4*	14,3 %
С VI	86	31,2±0,4	35,2±0,5	52,3 %	47,0±0,5*	9,5 %
СVII	95,3	30,8±0,3	39,1±1,3*	62 %	48,0±0,7*	19 %
С VIII	95,3	31,5±0,2	37,6±1,6	57,2 %	48,0±0,5*	9,5 %
Th I	100	31,0±0,4	40,0±1,3*	60 %	48,3±0,4*	10 %
Th II	90,5	32,2±0,5	35,8±0,6	25 %	46,4±0,6*	5 %

Примечание: * - достоверность отличия показателей от значений контрольной группы (р≤0,05).

После проведенного курса лечения (перед снятием электродов или через 1-2 дня после снятия электродов) наблюдалось улучшение состояния температурно-болевой чувствительности на всех исследуемых дерматомах в 5572 % случаев (табл. 2).

Позитивные изменения проявлялись в виде снижения порогов тепловой и болевой чувствительности на 2-4º и восстановления в тех дерматомах, где она отсутствовала. Суммарный порог тепла по всем дерматомам уменьшился на 2,7º (р≤0,05), боли – на 2,5º (р≤0,05). У всех больных этой группы восстановилась болевая чувствительность в тех областях, где она не регистрировалась. Тепловая чувствительность появилась только в 60 % дерматомов с проявлением анестезии тепла.

В ближайшие и отдаленные сроки наблюдения после электростимуляции доля больных с положительной динамикой температурноболевой чувствительности снижалась (табл. 3). В большей степени это проявляется в дермато-

Таким образом, проведенное лечение способствовало улучшению и восстановлению функции сенсорных волокон нервов плечевого сплетения. В ближайшие и отдаленные периоды наблюдения полученный эффект имел тенденцию к снижению.

Исследование функции мышц кисти у данной категории больных до лечения показало, что силу кистевого схвата (табл. 4) можно было определить только в 27 % случаев. Величина полученной силы составляла 42 % от значений контралатеральной конечности.

После лечения, в ближайшие сроки наблюдения, количество больных с наличием кистевого схвата увеличивалось до 80 %, т.е. у 6 больных появилась возможность произвести сжатие динамометра. У одного больного улучшилась функция мышц кисти. Однако величина восстановленной силы была значительно снижена относительно значений контралатеральной конечности (на 76,3 %, р≤0,05).

мах С IV , С VI , С VIII , Th II (до 20-44,4 %).

Таблица 2

Положительная динамика показателей температурно-болевой чувствительности (M±m) у больных с травматической брахиоплексопатией после лечения (у 13 из 18 обследованных)

Дерматомы	Этапы наблюдения
	До лечения			Перед снятием электродов
	t кожи (град.)	порог тепла (град.)	порог боли (град.)	доля больных с улучшением (%)	t кожи (град.)	порог тепла (град.)	порог боли (град.)
С IV	32,8±0,5	37,3±0,9 (10)	47,4±0,7	72 %	32,3±0,3	36,8±1,6 (2) – 8	44,8±0,8*
С V	31,8±0,4	39,3±3,1 (9)	47,9±0,3 (3)	66,7 %	31,9±0,6	33,0±0,4* (7) – 2	46,6±0,8 3
СVI	31,2±0,3	35,3±0,9 (7)	48,2±0,5 (1)	61,1 %	31,1±0,5	34,0±1,1 (1) – 6	45,3±0,9* 1
СVII	30,8±0,7	40,2±2,4 (9)	49,1±0,4 (3)	66,7 %	31,0±0,4	35,4±1,1* (4) – 5	46,7±1,0* 3
С VIII	31,5±0,6	38,3±2,3 (4)	48,4±0,5	55 %	31,9±0,8	36,2±1,8 (3) – 1	44,7±0,9*
Th I	30,9±0,4	38,3±1,1 (8)	48,2±0,5 (2)	72,2 %	31,4±0,6	36,1±0,6 (2) – 6	45,5±0,7* 2
Th II	32,2±0,5	36,2±0,6 (3)	46,8±0,8 (1)	66,7 %	31,9±0,3	35,2±0,7 (1) – 2	44,8±0,8 1
Суммарный порог	31,5±0,2	37,9±0,7 (50)	47,9±0,3 (10)	65,8±2,3 %	31,7±0,2	35,2±0,5* (20) – 30	45,4±0,3* 10

Примечание: *- достоверность отличия показателей от исходных значений (р≤0,05). Цифры в скобках означают количество дерматомов, на которых отсутствует тепловая или болевая чувствительность, цифры, выделенные курсивом и жирным шрифтом, – число дерматомов, на которых появилась чувствительность после лечения.

Таблица 3

Доля больных с улучшением температурно-болевой чувствительности в ближайшие и отдаленные сроки после прямой электростимуляции нервных стволов плечевого сплетения у больных с травматической брахиоплексопатией

Показатель	Дерматомы
	СIV	С V	СVI	СVII	С VIII	Th I	Th II	Средний процент улучшения
Доля больных с улучшением температурно-болевой чувствительности (%)	20 %	60 %	20 %	60 %	22 %	66,7 %	44,4 %	42,0±7,9%

Таблица 4

Показатели кистевой динамометрии (кг) у больных с травматическим повреждением плечевого сплетения (M±m), n=11

Этап наблюдения	Верхняя конечность
	больная		интактная
	показатель силы	доля больных с наличием силы кистевого схвата (%)	показатель силы
До лечения	18,0±3,5*	27 %	43,0±3,5
Ближайший период наблюдения	10,2±3,8*	80 %	43,1±4,1
Отдаленный период наблюдения	18,8±5,2*	91 %	38,2±4,5

Примечание: * - достоверность отличия показателей от значений контралатеральной конечности (р≤0,05).

В отдаленном периоде наблюдения у 10 больных из 11 обследованных наблюдалось улучшение функции мышц кисти, в том числе у 7 пациентов появилась способность осуществить функцию кистевого сжатия, которая до лечения отсутствовала. Величина силы мышц кисти больной конечности на данном этапе исследования составляла 49 % от значений контралатеральной конечности.

Таким образом, прямая электростимуляция нервных стволов плечевого сплетения способствует увеличению силы мышц кисти.

В заключение можно сделать вывод, что предложенный метод лечения улучшает функцию сенсорных и двигательных волокон нервов плечевого сплетения у больных с травматической брахиоплексопатией.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Комплексность анатомического строения плечевого сплетения и частично перекрывающиеся зоны иннервации мышц и дерматомов различных спинномозговых корешков и нервов делает диагностику нарушений у больных с травматическим брахиоплекситом очень сложной и запутанной [5]. Переплетение и перегруппировка образующих сплетение аксонов, исходящих из корешков C V -Th I (иногда с включением C IV и Th II ), приводят к тому, что мышцы и дерматомы плечевого пояса и верхней конечности (которые могут получать иннервацию из нескольких сегментов), страдают в большей или меньшей степени в зависимости от локализации повреждения.

Анализ полученных нами результатов исследований температурно-болевой чувствительности у больных с травматической брахиоплексо-патией показывает, что этот вид чувствительности нарушен у всех обследованных пациентов, практически на всех дерматомах (86-100 %). В большей степени подвержены патологическим факторам тонкие безмиелиновые С-волокна, проводники тепловой чувствительности.

Таким образом, в патологический процесс вовлечены в той или иной степени различные сенсорные волокна (проводники тепла и боли от горячего) всех спинномозговых корешков, спинномозговых нервов и других структур, формирующих плечевое сплетение. Этот факт подтверждается и тем, что у больных с различными типами паралича (паралич Дюшенна-Эрба, паралич Дежерина-Клюмпке, тотальный паралич) нет достоверных количественных и качественных отличий состояния температурноболевой чувствительности.

Исследование силы мышц кисти также свидетельствовало о значительном нарушении проводимости двигательных волокон нервов плечевого сплетения. Только 27 % обследованных пациентов могли продемонстрировать наличие силы кистевого сжатия, которую можно было зарегистрировать с помощью динамометра.

Основными клиническими признаками успешного восстановления функции нерва является: улучшение двигательной функции ранее парализованных мышц, чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва и нормализации трофики тканей конечности. Однако большинство оперативных вмешательств направлено на восстановление произвольной моторной функции [2]. Приведение, отведение, ротация флексия предплечья и флексия пальцев кисти для осуществления кистевого схвата являются главной целью реконструктивной хирургии [9, 10, 11].

Анализу восстановления чувствительной сферы с помощью инструментальных методов исследования уделено гораздо меньше внимания [6, 7, 12], особенно состоянию температурно-болевой чувствительности.

Применяемый нами способ прямой электростимуляции нервных стволов плечевого сплетения позволяет добиться достоверного улучшения показателей температурно-болевой чувствительности непосредственно после проведенного курса лечения. В среднем в 65,8±2,3 % (от 55 до 72 %) исследуемых дерматомов регистрируется снижение порогов тепла и боли и восстановление утраченной чувствительности. В ближайшие и отдаленные сроки достигнутый эффект имеет тенденцию к снижению.

После проведенного лечения наблюдалось и улучшение функции мышц кисти. Так, непосредственно после лечения доля больных, способных произвести сжатие кистевого динамометра, увеличилась с 27 % до 81 %, в отдаленные сроки наблюдения – до 91 %.

По данным литературы [2], при лечении данной категории больных посредством выполнения невролиза количество пациентов с полезной степенью восстановления двигательной функции было меньше и составляло в среднем 66 %.

ВЫВОДЫ

• 1.    У больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения температурноболевая чувствительность нарушена в области

• 2.    Прямая электростимуляция первичных стволов плечевого сплетения позволяет добиться значительного улучшения температурноболевой чувствительности в 65,8±2,3 % случаев. Положительная динамика проявляется в виде снижения порогов тепловой и болевой чувствительности на 2-4 градуса и восстановление в тех

• 3.    После проведенного лечения у 63,6 % больных восстанавливалась способность осуществлять функцию кистевого сжатия, в 91 % случаев происходило увеличение силы мышц предплечья и кисти.

дерамтомов СIV-ThII в 93,2 % случаев. Способность осуществить функцию кистевого сжатия отсутствовала у 73 % обследованных больных с данной патологией.

дерматомах, где она отсутствовала. С течением времени после курса электростимуляции достигнутый эффект имеет тенденцию к снижению.