Влияние противовирусной терапии на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у лиц 45-59 лет

Введение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения почти 180 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита С [4]. Все пациенты с хроническим гепатитом С и компенсированным состоянием печени как не леченные, так и леченные ранее, в соответствии с последними рекомендациями гепатологических форумов [ EASL, 2012; APASL, 2012 ] , рассматриваются как кандидаты для проведения противовирусной терапии [1]. Стандартом лечения хронического гепатита С является комбинированная терапия пегилирован-ным интерфероном α2 (PEG-IFN α2) и рибавирином (RBV)[3, 5, 6]. Во время лечения почти у всех пациентов возникают нежелательные явления (НЯ), которые значительно снижают приверженность лечению и зачастую являются причиной отмены противовирусной терапии [1, 2, 7]. Основные НЯ, такие как гриппоподобный синдром, психические нарушения, гематологические нарушения и пр., возникающие на фоне противовирусной терапии, хорошо изучены, разработаны способы их коррекции [1]. В то же время патогенез воздействия интерферонов и рибавирина на сердечно-сосудистую систему изучен в настоящее время недостаточно. Однако полученные нами данные о распространенности заболеваний сердца и сосудов у пациентов с гепатитом С на фоне лечения пегилированным интерфероном и рибавирином дал основание полагать, что такая взаимосвязь существует.

Цель исследования : оценить распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническим гепатитом С в возрасте группе от 45 до 59 лет на фоне проведения комбинированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином.

Материал и методы исследования . Под наблюдением находились 1060 больных хроническим гепатитом С в возрасте от 45 до 59 лет, получавших лечение пегилированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель (из них 42,7 % – 453 мужчины и 57,26 % – 607 женщин). Группу контроля, сопоставимую с первой по возрастно-половому признаку, составили 910 пациентов (42,64 % – 388 мужчин и 57,36 % – 522 женщины). Наблюдение за пациентами осуществлялось на базе ООО Медицинская компания «Гепатолог», г. Самара с 2003 по

2012 гг. Всем пациентам проводилось динамическое наблюдение за уровнем артериального давления, 12-канальная ЭКГ, по показаниям проводилось холтеровское мониторирование.

Результаты исследования и их обсуждение . Динамическое наблюдение в течение года за пациентами группы контроля не выявило существенного роста сердечно-сосудистой патологии (рис. 1). Распространенность ГБ, ИБС и сочетанной патологии в данной группе соответствовала среднестатистическим популяционным данным.

За этот же период времени среди больных гепатитом С на фоне противовирусной терапии (рис. 2) количество пациентов, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой системы, снизилось в 2,56 раза.

■ АГ изолированная

□ ИБС+АГ

□ ИБС изолированная

□ Отсутствие ССЗ

■ АГ изолированная

□ ИБС+АГ

□ ИБС изолированная

□ Отсутствие ССЗ

□ АГ изолированная

□ ИБС+АГ

Рис. 1. Контрольная группа в начале исследования и через год наблюдения

□ Отсутствие ССЗ

□ ИБС +АГ

□ Отсутствие ССЗ

Рис. 2. Группа больных хроническим гапатитом С до и после проведения противовирусной терапии

Как видно из диаграмм, прирост распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в основной группе за счет роста ИБС составил 24,86 %, сочетанной сердечно-сосудистой патологии (ИБС+АГ) – 23,14 %, прирост по изолированной артериальной гипертензии – 9,86 %. За время лечения у 27 пациентов возникла изолированная АГ, верифицированная как: ГБ I степени – у 21 пациента и II степени у 6 пациентов. Также на фоне проводимой противовирусной терапии отмечалось достоверное утяжеление сердечно-сосудистой патологии, имеющейся до начала лечения. Отрицательная динамика в клинической картине сердечнососудистой патологии проявлялась в среднем с 4–6 недели лечения вирусного гепатита С. Так в структуре ГБ за год наблюдения произошло резкое снижение числа лиц с I степенью ГБ (в 1,88 раза) и возросло число лиц со II степенью ГБ – почти на 39,0 %. Доля пациентов с ГБ третьей степени изменялась не достоверно, однако именно среди этой группы пациентов было зафиксировано наибольшее количество осложнений. Также среди пациентов хроническим гепатитом С и изолированным течением ГБ при проведении этиотропной терапии резко возросло число кризов с 0,53±0,05раз/месс до 2,0±0,02 раз/мес. На фоне кризов у 11 (0,4 %) пациентов с ГБ (всего пациентов с изолированной ГБ было 301) возникли острые нарушения мозгового кровообращения, а у 26 (8,6 %) пациентов были зарегистрированы острые ишемические атаки. Из 37 человек с осложненным течением ГБ 24 пациента были с ГБ третьей степени, остальные больные со второй степенью повышения АГ. Подобных изменений в группе контроля зафиксировано не было. В группе контроля за аналогичный период времени было выявлено лишь одно острое нарушение мозгового кровообращения и 3 эпизода острых ишемических атак, что достоверно ниже, чем в группе наблюдения.

При анализе распространенности сердечно-сосудистых заболеваний по половому признаку в группе больных хроническим гепатитом С после проведения противовирусной терапии обнаружен более существенный прирост по артериальной гипертензии у мужчин (на 19,27 %), в основном за счет ГБII стадии, в то время как у женщин достоверно увеличилось количество больных с сочетанной патологией – ИБС+АГ (на 28,57 %).

Было также отмечено, что у пациентов 45–59 лет в абсолютном большинстве случаев после окончания противовирусной терапии не произошло возврата к исходным цифрам АД, что свидетельствовало о необратимом прогрессировании болезни.

У пациентов второго периода зрелости на фоне противовирусной терапии значительно возрастало количество сочетанных форм сердечно-сосудистой патологии – с 29,7 % до 36,6 % в структуре сердечно-сосудистой патологии (увеличение на 73 человека). При этом доля сочетанной патологии в структуре сердечно-сосудистых заболеваний возрастала почти в 3 раза. В структуре сочетанной патологии также происходили существенные изменения. Преимущественное увеличение доли сочетанной патологии происходило за счет роста числа более тяжелых пациентов с ГБ второй степени и выше и ССН 2ФК и выше (на 11,3 % на фоне лечения).

В соответствии с большей тяжестью патологии у пациентов с сочетанным течением ГБ и ИБС за период наблюдения были отмечены более частые осложнения, чем в группе сравнения (в 2,4 раза), такие как: острая ишемическая атака, инсульт, инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, преходящие и стойкие нарушения ритма, тромбоз вен нижних конечностей (табл. 1).

Таблица 1

Осложнения, возникшие у пациентов хроническим гепатитом С с сочетанным течением ГБ и ИБС на фоне противовирусной терапии

Осложнения	Группа наблюдения, n = 388		Группа контроля, n = 265
	Абс.	%	Абс.	%
Инсульт	8	2,1	3	1,1
Острая ишемическая атака	46	11,9	20	7,5
Инфаркт миокарда, из них:	18	4,6	9	3,4
- с зубцом Q,	17	94,4	-
- без зубца Q	1	5,6	9	100,0
Прогрессирующая стенокардия	34	8,8	17	6,4
Преходящие нарушения ритма: - предсердная экстрасистолия	76	19,6	43
- пароксизмаль-ная тахикардия	34	8,8	-	16,2
Стойкие нарушения ритма - желудочковая экстрасистолия II–IV ф. классов по Лауну	88	22,7	43	16,2
- мерцание и трепетание предсердиий	38	9,8	12	4,5
Тромбоз вен нижних конечностей	2	0,5	-	-
Итого:		88,8		55,3

Выборочное мониторирование уровня артериального давления у лиц с гипертонической болезнью в течение суток показало рост неблагоприятных профилей АД у всех пациентов группы наблюдения при проведении противовирусной терапии (табл. 2) наряду с повышением средних цифр давления в среднем на 15–17 % по сравнению с исходным уровнем, что потребовало изменения схем гипотензивной терапии.

Таблица 2 Суточные профили АД у пациентов различных групп

Суточные кривые (профили) АД	Iв группа, n = 67		II группа, n = 54
	ГБ		ГБ
	До лечения	После лечения	До лечения	Через год наблюдения
Dippers	28,4	-	29,6	29,6
Non-dippers	32,8	34,3	33,3	31,5
Over-dippers	-	-	-	-
Nigth-peakers	38,8	65,7	37,1	38,9

Было также отмечено, что в абсолютном большинстве случаев после окончания противовирусной терапии не произошло возврата к исходным цифрам АД, даже при достижении стойкого вирусологического ответа в течение 1,5 лет наблюдения, что свидетельствовало о необратимом прогрессировании болезни.

Среди пациентов с изолированным течением ИБС на фоне лечения также отмечалась отрицательная динамика, связанная с утяжелением функционального класса стабильной стенокардии напряжения у уже имевших эту патологию больных, появлением у них осложненных форм заболевания, а также новых пациентов с манифестацией ИБС. Так, доля пациентов со СТН 2ФК и выше возросла в основной группе (у пациентов с ИБС) на фоне лечения с 88,6 % до 94,3 % при относительно стабильных показателях в группе контроля. Манифестация ИБС была зарегистрирована в изучаемый период времени у 59 основной и 7 пациентов контрольной групп. При этом манифестация ИБС у 6 человек из 59 вновь зарегистрированных больных началась с прогрессирующей стенокардии, а у 2 пациентов с инфаркта миокарда, у остальных больных была верифицирована СТН 1 ФК. Кроме этого выборочное проведение Холтеровского мониторирования ЭКГ у уже имевших ИБС пациентов выявило у этой группы больных на фоне противовирусной терапии увеличение периодов безболевой ишемии миокарда с 44,2±3,5 мин/сут., до 67,8±3,4мин/сут.

Выводы . Таким образом, можно с уверенностью сказать, что на фоне противовирусной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином у пациентов с хроническим гепатитом С увеличивается количество сердечно-сосудистых нарушений и утяжеляется их течение, зачастую сопровождаясь развитием серьезных осложнений. Прослеживается четкая взаимосвязь между числом осложненных форм, тяжестью сердечно-сосудистой патологии и возрастом пациентов, что требует разработки профилактических мер при назначении противовирусной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином для предотвращения возможных сердечно-сосудистых осложнений у лиц старше 45 лет и уже имеющих такие заболевания как ИБС и ГБ. Коррекция нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов в возрастной категории от 45 до 59 лет должна проводиться параллельно с противовирусной терапией и начинаться не позднее 3–4 недели лечения вирусного гепатита С.