Влияние ранних форм пролапса тазовых органов на качество жизни женщин репродуктивного возраста

Колесникова Светлана Николаевна , аспирант кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины, факультет постдипломного образования Российского Университета Дружбы Народов Минобрнауки России (РУДН). Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Телефон: 8 (495) 434-10-60. E-mail: eka-

Пролапс тазовых органов (ПТО) в структуре гинекологической заболеваемости является одной из наиболее часто распространенных патологий [3]. Анализируя в целом опубликованные данные, можно сказать, что от 2,9% до 53% женщин отмечают те или иные проявления ПТО [13]. То, что заболевание не угрожает жизни и не вызывает выраженных болевых ощущений, приводит к тому, что женщины поздно обращают свое внимание на данную патологию и несвоевременно обращаются к специалисту [15].

Продолжительность доклинической стадии пролапса составляет иногда до 40 и более лет, при этом в стадии клинических проявлений часто диагностируются уже выраженные степени пролапса, требующие сложных хирургических вмешательств, нередко с использованием синтетических материалов [16]. Но в литературе встречаются данные о наличии симптоматики у пациенток уже на ранних стадиях развития пролапса [11]. Чаще всего, обращаясь к гинекологу, пациентки c начальными формами ПТО предъявляют жалобы на рецидивирующие бели или сексуальную дисфункцию, существенно снижающие качество жизни женщины [6]. Так же одним из симптомов пролапса тазовых органов, особенно его ранних форм, является рецидивировование симптомов бактериального вагиноза. В следствие нарушения анатомо - топографических взаимоотношений стенок влагалища, матки, происходит снижение барьерной функции влагалища и изменение микробиоценоза [14, 16].

Во многих иностранных источниках ранние формы пролапса отдельно выделяются в синдром влагалищной релаксации (vaginal relaxation syndrome). Это обусловлено тем, что начальные стадии опущения стенок влагалища, зияние половой щели могут приводить к возникновению ряда сексуальных проблем, ослаблению ощущений во время полового акта, не только у женщины, но и у партнера, а также к диспареунии. При этом нередко сопутствующей проблемой является недержание мочи. Таким образом, качество жизни женщин с синдромом влагалищной релаксации резко снижается [5]. И хотя в России проблема сексуальных нарушений при ПТО, особенно ранних его формах, практически не изучена, по данным отечественных авторов, более трети женщин с пролапсом имеют сексуальную дисфункцию, в частности диспареунию [11]. Отмечено также, что при начальных степенях опущения пациентки часто не жалуются на нарушение мочеиспускания, симптомы выявляются только при осмотре и заполнении опросников [4].

При опросе и анкетировании пациенток, не имеющих жалоб в обычной жизни, часто диагностируется не только недержание мочи, но и сексуальные дисфункции [2]. В связи с этим, в последние годы даже введен новый термин – скрытое недержание мочи при напряжении".

В ряде исследований показано, что для улучшения качества жизни и сексуальной функции крайне необходимой является диагностика ранних (доклинических) форм ПТО, проявляющихся в виде релаксации тазового дна, элонгации шейки матки, появление эпизодов стрессового недержания мочи, в особенности после родов, а также уменьшение длины промежности менее 4-х см [7].

Анализируя данные авторов относительно лечения пролапса, можно сделать вывод, что большинство специалистов полагают, что эффективным является только оперативное лечение пролапса. При этом, речь идет о выраженных его формах. Однако ни один из хирургических методов не является универсальным и имеет рецидивы и осложнения [10].

Так, использование синтетических материалов сопряжено с появлением новых тяжелых осложнений – эрозий слизистой, протрузий в соседние органы, развитие болевого синдрома в связи со сморщиванием сетки [12]. Кроме того, требуется длительный тренинг хирурга для выполнения операций, на этапах освоения хирургической техники продолжительность операций достаточно большая, а оперативное лечение больных пожилого возраста сопряжено с повышенным риском летального исхода [9]. Именно поэтому выявление и лечение ранних форм пролапса тазовых органов имеет важное клиническое значение, и может служить профилактикой тяжелых осложнений. Так, несмотря на большой интерес исследователей к проблеме пролапса тазовых органов, до настоящего времени нет чёткого алгоритма обследования для раннего выявления данной патологии у пациенток репродуктивного возраста.

Все вышеизложенное явилось основанием для оценки клинических проявлений и сексуальной функции, как составляющих качества жизни, у пациенток с ранними формами пролапса тазовых органов (POP-Q 1-2 стадия).

Материалы и методы исследования.

Всего в исследование для оценки клинических особенностей ранних форм ПТО было включено 120 рожавших женщин репродуктивного возраста от 22 до 40 лет.

Критериями включения в исследование явилось нормальное состояние овариального резерва, а также наличие не более 2 родов в анамнезе. В ходе исследования все женщины были разделены на 2 группы: основную группу составили 60 женщин с пролапсом тазовых органов, соответствующих по классификации POP-Q 1-2 стадии. Группу сравнения – 60 женщин, которые обратились для планового профилактического осмотра после родов или в связи с диспансеризацией по поводу заболеваний органов репродуктивной системы.

Все лица, участвовавшие в исследовании, подписали информированное согласие на участие в нём.

В ходе исследования был собран акушерско-гинекологический анамнез, проводили бактериоскопи-ческое исследование отделяемого уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища по Граму, аминный тест и исследование микробиоценоза влагалища методом количественной ПЦР с детекцией результатов в реальном времени (PCR-RT).

Состояние биоценоза влагалища оценивалось по критериям Амселя и Ньюджента. Также же оценивались результаты цитологического исследования согласно системе Бетесда.

Для оценки сексуальной функции у женщин с пролапсом и/или недержанием мочи использовали анкеты–опросники- Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire-IUGA-revised (PISQ-IR) и Femail Index Sexual Function (FSFI) [1].

Оценка тяжести пролапса тазовых органов (ПТО) проводилась в соответствии с классификацией Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) [8].

Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы SPSS (версия 10.0.7) и Statistica (версия 6.0) for Windows. Различия между группами считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования.

Средний возраст обследованных пациенток составил 38±6,2 в основной группе с ПТО и 37±5,6 лет в группе сравнения, без ПТО (p<0,05).

Было выявлено, что жалобы на рецидивирующие бели отмечали 36 (60%) пациенток основной группы с ПТО и только 9 (15%) из группы сравнения.

Нарушения мочеиспускания в виде стрессового недержания мочи (СНМ), учащенного мочеиспускания отмечены достоверно чаще в группе женщин с ПТО (8 (13,3%) против 3 (5%) женщин из группы сравнения.

Так у пациенток с ПТО достоверно чаще отмечались воспалительные заболевания половых органов (n=48; 84%) с ПТО и у 23 (38%) в группе сравнения). При этом первое место в структуре перенесенной гинекологической заболеваемости занимали воспалительные заболевания шейки матки (n=38; 63,3%) женщин с ПТО и 19 (31,6%) без признаков ПТО), а также бактериальный вагиноз и рецидивирующие вагиниты (почти у каждой второй пациентки (41,6%) в основной группе и у каждой пятой (20%) – в контрольной группе).

При гинекологическом осмотре у пациенток основной группы с ПТО достоверно чаще отмечались бели (n=39; 65%) против 16 (26,6%) пациенток группы сравнения), заболевания шейки матки доброкачествен- ного характера (n=31; 51,6%) против 16 (26,6%) пациенток группы сравнения), дисплазия МПЭ различной степени тяжести, а также аномальные кольпоскопиче-ские картины (n=18; 30%) против 8 (13,3%) пациенток группы сравнения).

Нормальная микрофлора влагалища достоверно чаще отмечена у пациенток группы сравнения (n=36; 60%) против 4 (6,6%) основной группы), в то время как у женщин с ПТО достоверно чаще выявлялись грибы рода Candida (n=12; 20%) против 5 (8,3%) пациенток группы сравнения). Бактериальный вагиноз также достоверно чаще выявлялся у пациенток с ПТО – 43 (71,6%) против 4 (6,6%) пациенток группы сравнения.

Особенности сексуальной функции и полового поведения женщин были исследованы с помощью опросника FSFI и PISQ-IR. Cексуальная дисфункция в группе с ПТО встречалась достоверно чаще – у 20 (34,2 %) женщин, в то время как высокий сексуальный индекс достоверно чаще отмечался в контрольной группе – у 12 пациенток (20%). Интересно также, что в группе пациенток без пролапса индекс сексуальной функции был максимально высоким всего в 20% случаев. Так же было выявлено, что жалобы на диспаре-унию отмечались у 18 пациенток (30%) с ПТО, что достоверно чаще по сравнению с основной группой – 8 (13,3%).

Из полученных данных видно, что трудности различной степени достижения оргазма у пациенток основной группы с ПТО также встречались достоверно чаще – у 48 женщин (80%), против пациенток контрольной группы – у 20 (34,2%). Таким образом, достоверно показано, что ранние формы ПТО, напрямую не доставляя сильного дискомфорта женщине, имеют ряд клинических проявлений, являющихся основанием для обращения к врачу.

Согласно проведенному обследованию получены данные, свидетельствующие о том, что уже на ранних стадиях развития пролапс сопровождается нарушениями микробиоценоза и рецидивирующими воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки.

Стрессовое недержание мочи в 2,5 чаще встречается у пациенток с ранними формами ПТО по сравнению с пациентками без ПТО.

Сексуальные нарушения такие, как диспареуния и трудности различной степени достижения оргазма, выявляются у пациенток с ранними формами пролапса при пристальном обращении распросов врача на данную сферу жизни.

Всё вышеизложенное доказывает тот факт, что «бессимптомного» пролапса не существует, и начальные стадии данного заболевания, хотя и протекают с невыраженной симптоматикой, но являются основой (фоном) для возникновения серьёзных нарушений в будущем.

Учитывая рецидивирующие инфекционно - воспалительные осложнения, бактериальный вагиноз, недержание мочи и сексуальную дисфункцию, начальные формы ПТО снижают качество жизни пациенток, делая их невольными «заложницами» врачей - гинекологов и вовсе не в связи с основным заболеванием (пролапсом). Оставаясь не диагностированными вовремя, протекая бессимптомно, ранние формы пролапса тазо- вых органов являются «подводной частью айсберга» ряда клинических симптомов, оказывая влияние на качество жизни женщин в целом.

В настоящее время тактика ведения пациенток при ПТО, особенно при ранних его формах, не унифицирована. Основные исследования посвящены изучению хирургических методов коррекции ПТО умеренных и тяжелых форм. В этой связи необходима ранняя диагностика, учет и своевременное лечение начальных форм пролапса тазовых органов, что позволит предотвратить развитие серьезных осложнений и сложного хирургического лечения в будущем и улучшить качество жизни.