Влияние различных интраназальных лекарственных средств на микроциркуляторное русло слизистой оболочки полости носа

¹ Введение . В современной клинической практике врачи-оториноларингологи используют значительное число препаратов, вводимых интраназально и оказывающих преимущественно местное воздействие на слизистую оболочку полости носа. Однако действие подобных интраназальных средств в клинической фармакологии изучается обычно без учета их влияния на микрососудистое русло полости носа. Одной из современных методик контроля за состоянием микроциркуляторного русла полости носа является лазерная допплеровская флоуметрия [1].

Цель: изучение влияния местных препаратов на микроциркуляторное русло слизистой оболочки полости носа с использованием лазерной допплеровской флоуметрии.

Методы. Для исследования нами применена лазерная допплеровская установка оригинальной

Адрес: г. Саратов, ул. Вольская д.20, кв. 27.

Тел.: +79873065765.

конструкции на базе сертифицированного для применения в оториноларингологии терапевтического лазерного аппарата [2]. Нами изучены базовые показатели флоуметрии — спектральные моменты: нулевой спектральный момент M0, прямо пропорциональный концентрации движущихся частиц в объеме ткани; первый спектральный момент M1, прямо пропорциональный среднеквадратичной скорости движения эритроцитов, умноженной на среднее число эритроцитов в исследуемом объеме; первый взвешенный (нормированный) спектральный момент Mn (средняя перфузия ткани).

Оценка микроциркуляторного кровотока полости носа проводилась по следующей методике [3]. За несколько часов до исследования исключалось курение и прием вазоактивных веществ. В течение 15 мин перед началом исследования пациент находился в спокойном состоянии. Обследуемый усаживался на стул, подбородок прижимал к оголовью щелевой лампы. При помощи носового зеркала рас- ширялось преддверие носа, луч лазера флоуметра фокусировался на переднем конце нижней носовой раковины и регистрировались показания прибора в течение 1 мин. Кроме того, все обследованные подвергались проведению ринопневмометрии и исследованию мукоцилиарного клиренса по общепринятым методикам.

Для выявления реакции микроциркуляторного русла в длительном промежутке времени на применение различных интраназальных средств нами было обследовано 90 ринологически здоровых лиц. Возраст обследованных 20-27 лет, среди них 35 мужчин и 55 женщин. Обследуемые были объединены в 3 группы по 30 человек, согласно основным группам исследуемых лекарственных интраназальных препаратов: 1) вазоконстрикторы-деконгестанты — адреналина гидрохлорид 0,1%; «тизин» ( Tetryzoline ); «галазолин» ( Xylometazoline ); «риностоп» ( Xylometazoline ); 2) солевые растворы для ирригационной терапии — «физиомер», «аква марис»; 3) топические кортикостероиды — «фликсоназе» ( Fluticasone ); «тафен на-заль» ( Budesonide ); «альдецин» ( Beclometasone ).

Результаты . Базовые показатели микроциркуляции в контрольных группах сходны с показателями, полученными другими авторами [4, 5]. При анализе результатов однократного применения интраназальных деконгестантов нами выявлено, что происходящие в микроциркуляторном русле изменения по типу выраженного вазоспазма достаточно быстро сменяются явлениями возвращения микроциркуляторного кровотока к нормальному уровню и даже сменяются явлениями увеличения микроциркуляторного кровотока после первоначального микрососудистого спазма (рис. 1 А). Однако при этом, по данным как субъективного обследования и ощущений, так и ри-нопневмометрии, носовое дыхание несколько улучшается на 5-10 мин обследования, что, очевидно, связано с изменением состояния самой слизистой оболочки и ее межклеточного вещества после эпизодического уменьшения притока крови. При применении сосудосуживающих препаратов происходит значительное ухудшение мукоцилиарного транспорта — его время увеличивается более чем в два раза.

Наиболее выраженным из всех вазоконстрикто-ров-деконгестантов оказался «галазолин». Наиболее быстро по времени возникновения отмечался вазоспастический эффект от применения препарата «риностоп», что, видимо, связано в значительной мере с формой его доставки (назальный спрей). Увеличение микроциркуляторного кровотока после первоначального микрососудистого спазма особенно заметно при исследовании действия адреналина гидрохлорида 0,1 %.

Средства интраназальной ирригационной терапии (солевых растворов) на микроциркуляторный кровоток слизистой оболочки полости носа практически не влияют, нами не было обнаружено значимых различий в уровне кровотока до и после применения препаратов (рис. 1 Б). Данные ринопневмометрии при применении этих препаратов также не имеют значимых отличий. Однако некоторые больные отметили субъективное улучшение носового дыхания, неподтвержденное, впрочем, при ринопневмометрии, что позволяет считать это «плацебо-эффектом». При исследовании мукоцилиарного транспорта значимых изменений также обнаружено не было.

При применении солевых растворов нами отмечено статистически незначимое, но имеющееся на всех флоуметрических кривых изменение микроцир-куляторного кровотока в первые минуты после применения препарата. Описанные явления могут быть объяснены раздражающим механическим действием струи при применении назального спрея.

При однократном применении топических кортикостероидов нами не было обнаружено значительного изменения микроциркуляторного кровотока. Отмечено лишь некоторое статистически незначимое снижение микроциркуляторного кровотока по всем параметрам. Субъективно лишь незначительное число пациентов в случае применения топических кортикостероидов отметили улучшение носового дыхания, практически не подтвержденное данными ринопнев-мометрии (различия статистически недостоверны). Мукоцилиарный клиренс несколько уменьшился, однако это различие также статистически незначимо.

Обсуждение . При исследовании длительного применения интраназальных препаратов обнаружено, что применение интраназальных деконгестантов не только в значительной мере угнетает мукоцилиарный транспорт [6-8], но и приводит к постепенному увеличению измеряемого нами параметра микро-циркуляторного кровотока М₀, отвечающего за объ-

А)                                                                 Б)

Рис. 1. Сравнение результатов измерений тканевой перфузии Mn в микроциркуляторном кровотоке у ринологически нормальных лиц при интраназальной однократной аппликации различных препаратов: А — при применении сосудосуживающих средств; Б — при применении средств для ирригационной терапии полости носа ем перемещающихся по микрососудистому руслу красных кровяных тел, что происходит наряду со снижением М1, отвечающего за скорость кровотока, при этом интегральный показатель — тканевая перфузия уменьшается. Это может быть расценено как проявление начинающейся тахифилаксии к интраназальному деконгестанту. Указанные явления, по нашим исследованиям, отмечаются уже на 3-5-е сутки с момента постоянного применения препарата. Следовательно, сроки развития тахифилаксии и изменений в микрососудистом русле, а в дальнейшем и в слизистой оболочке полости носа, характерных для лекарственного ринита, более ранние, чем это известно из литературы. Хотя ранее предполагалась возможность формирования фундамента будущих изменений в слизистой оболочке микроциркулятор-ного русла в столь ранние сроки, до сих пор не было реально исследовано состояние микроциркулятор-ного русла с раздельным выявлением относительных параметров микроциркуляторного кровотока. В связи с этим необходима коррекция сроков применения интраназальных деконгестантов в соответствии с новыми данными, уменьшение их бесконтрольного пользования, возможно, в будущем введение врачебного контроля, в том числе и за состоянием микроцирку-ляторного русла полости носа для предотвращения подобных явлений.

Прочие группы интраназальных препаратов практически не оказывают значимого влияния на микроциркуляторный кровоток в полости носа. Незначительно улучшается мукоциларный клиренс, что статистически недостоверно, хотя многие авторы отмечают положительное влияние на время мукоцилиарного транспорта как солевых растворов [8-10], так и топических кортикостероидов [5, 11]. Показатели ринопневмометрии также свидетельствуют лишь о незначительном улучшении носового дыхания, хотя возможно, что применение более точных современных методов исследования аэродинамики полости носа позволит получить больше информации о ее состоянии [10].

Из результатов наших исследований можно сделать вывод, что влияние топических глюкокортикостероидных препаратов на слизистую оболочку, в частности уменьшение ее отечности и улучшение носового дыхания, реализуется не через микроциркуля-торное русло. Субъективные ощущения показывают, что улучшение носового дыхания при применении топических кортикостероидов происходит, но не у всех лиц, а лишь у некоторых (что может быть объяснено отсутствием патологических изменений слизистой оболочки, возможно, субъективный эффект от их применения был бы большим при наличии заболеваний полости носа, сопровождающихся отеком, нарушением мукоцилиарного клиренса). Как известно, основной механизм действия топических кортикостероидов связан с оказанием противовоспалительного, противоотечного и противоаллергического действия. Эти препараты подавляет пролиферацию и деятельность тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов; уменьшается выработка медиаторов воспаления и ряда биологически активных веществ. Все это влияет на состояние непосредственно слизистой оболочки (а не опосредованно, через микроциркуляторное русло), на состояние ее межклеточного компонента. Изложенные выводы находят подтверждение в современной отечественной и зарубежной литературе [6].

Заключение . Таким образом, хотя интраназальные деконгестанты и улучшают субъективно и объективно носовое дыхание, однако они способствуют быстрому развитию пагубных изменений в микро-циркуляторном русле и мукоцилиарном транспорте, которые в дальнейшем могут ухудшать состояние больных, использующих эти средства, сводя на нет достигнутые преимущества в субъективном состоянии и улучшении вентиляционной функции носа. Ирригационная терапия не нарушает функционального состояния микроциркуляторного русла, способствует очищению полости носа и улучшению мукоцилиарного клиренса. Следовательно, эти препараты наиболее предпочтительны при лечении различной патологии полости носа и околоносовых пазух (особенно при ведении послеоперационного периода у риноло-гических больных).