Влияние различных видов анестезии на энергетический обмен при малых хирургических вмешательствах

¹Введение. Все оперативные вмешательства, даже малотравматичные, необходимо рассматривать с морфофункциональных позиций [1]. К данной категории оперативных вмешательств, безусловно, относится холецистэктомия из мини-доступа. Нарастание количества геронтологических хирургических больных с дооперационной гипоксией [2], работа на ограниченном операционном поле, близость к диафрагме требуют надежной анестезиологической защиты, представленной чаще всего неингаляционной анестезией (НА) с ИВЛ. Альтернативой данному виду анестезии могут выступать регионарные методы: в частности продленная эпидуральная блокада (ПЭБ). Особую значимость она приобретает после перенесенного пневмоторакса, при предполагаемой трудной интубации, отказе пациента от общей анестезии.

В настоящее время адекватность и эффективность защиты организма пациента от анестезиологооперационного дистресса представлена оценкой по отклонению полученных параметров: ВНС (ритмо-кардиография [3]); ЦНС (энцефалография, вызванные потенциалы [4]); ВIS-индекса [6]; концентрации средств общей анестезии в плазме и тканях организма [7]); раО2, раСО2 для коррекции режимов и параметров ИВЛ, а ВЕ и электролитного обмена — для воздействия на внутреннюю среду; уровня миорелаксации (ТОF GUARD, ТОF WATCH [5]). Такой подход имеет дифференциальный характер и представляет собой в большей степени устранение последствий, но не причины, вызвавшей отклонение.

Таким образом, целесообразно изучить надежность защиты больного от операционной травмы при различных видах анестезиологического обеспечения с помощью интегрального показателя на основе морфофункционального единства — энергетического обмена — в режиме оn-line с изучением и устранением причины, приведшей к данному возмущению.

Цель исследования : на основании оценки энергетического обмена установить адекватность защиты пациента при различных видах анестезиологического обеспечения холецистэктомий из мини-доступа.

Задачи: изучить энергетический обмен при холецистэктомии из мини-доступа при внутривенной общей анестезии и ПЭБ; сравнить уровни энергети-чески-пластического обмена при неингаляционной анестезии и ПЭБ; предложить оптимальный вид анестезии при выполнении холецистэктомии из мини-доступа.

Материал и методы. В хирургической клинике I корпуса клинического городка им. С. Р. Миротворце-ва Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского проведено исследование, разрешенное областным комитетом по этике. Обследование больных носило проспективный, нерандомизированный характер без маскирования.

В общую группу вошли 122 больных, подвергшихся холецистэктомии из мини-доступа по поводу хронического калькулезного холецистита, которых разделили на две группы, учитывая невозможность применения общей анестезии с ИВЛ вследствие перенесенного спонтанного пневмоторакса, предполагаемой трудной интубации, отказа пациента от общей анестезии с ИВЛ. В первой группе (92 пациента, из них 54 женщины) провели неингаляци онную анестезию с ИВЛ аппаратом Chirana Venar

(F i O 2 =40%). Во второй группе (30 пациентов, из них 18 женщин) использовали ПЭБ на спонтанном дыхании с инсуффляцией кислорода через лицевую маску (F i O 2 =40%), применяя ротаметр аппарата Chirana Venar. Для всех больных использовали Гарвардский стандарт мониторинга во время анестезии и операции. Различие количества больных в группах связано с непрерывным ходом исследования, существенным превалированием внутривенной анестезии при данном типе оперативных вмешательств и достаточно малым количеством клинических проблем, потребовавших проведения ПЭБ. Для оценки болевого синдрома на заключительном этапе исследования применили шкалу ВАШ.

Методики анестезиологических обеспечений. В первой группе больных комбинировали раствор ре-ланиума 0,1 мг/кг с раствором тиопентала натрия 5 мг/кг — вводная анестезия (идеальная масса тела по формуле Брока). Поддерживали анестезию, 1/3 от первоначальной дозы, теми же препаратами. Раствор фентанила для анальгезии перед началом операции вводили в дозе 4–6, для поддержания — 1–1,5 мкг/кг каждые 15 мин операции. Тотальную миорелаксацию выполняли раствором эсмерона в первоначальной дозе 0,6 мг/кг и 1/4 от первой дозы при последующих введениях.

ПЭБ выполняли на сегментарном уровне Тhvii — Thviii 2%-ным раствором лидокаина 1 мг/кг для тест-дозы и 6 мг/кг для основной анальгезии, поддерживающая доза составляла 0,75 мг/кг каждые 30 мин операции. Для седатации во время операции вводили раствор реланиума в дозе 0,1 мг/кг/ч. Постоянно инсуффлировали кислород через лицевую маску.

Методика исследования энергетического обмена . VО₂ и VСО₂ получали с помощью оригинального устройства [8]. Суммарное уравнение непрямой калориметрии: энергопотребность (ккал/сут) = 3,941*VО₂ + 1,106*VСО_2–2,17*эскреция азота с мочой (г/сут). Эскреция азота с мочой (г/сут) = мочевина мочи (моль/л) *суточный диурез (л) *0,033. Энергопотребность (ккал/мин) = [ (3,941*VО₂ + 1,106*VСО₂) — 39)]/1440. Фиксировали также энергетически-пла-стический обмен: энергопотребность (ккал/мин) / альбумины (г/л) до и после операции.

Методика статистического анализа полученных результатов . В среде Ехсеl сформировали базу данных. Обрабатывали полученные результаты с помощью пакета программ Statistica 6.0, применив непараметрическую статистику (критерий Шапиро — Уилка), так как распределение отличалось от нормального. Получили медиану, 25-75%-ный интерквартильный размах. Сдвиги в группах определяли с помощью критерия Вилкоксона, различия между группами по Манну — Уитни. Этапы исследования: до операции; травматичный этап операции; непосредственно перед экстубацией пациента на операционном столе в первой группе и перед снятием лицевой маски во второй группе больных. На заключительном этапе исследования по шкале ВАШ уровень боли в обеих группах не превышал 2 баллов. Особенностей и осложнений проведения анестезиологического обеспечения и оперативных вмешательств у пациентов обеих групп не было.

Результаты. По антропометрическим данным (рост, масса тела, возраст) и модифицированной шкале АSА (по соматическому состоянию функциональных систем больного и травматичности оперативного вмешательства) группы не различались между собой. У всех больных при проведении пуль- соксиметрии отмечено сохранение SpO2 в пределах 95-99-100%.

Параметры энергопластического обмена в группах обследованных пациентов приведены в таблице.

Энергопластический обмен во время анестезии и операции

П р и м еч а н и е : различия между группами: * — р<0,01.

Обсуждение. В обеих группах больных отмечен несущественный рост энергообмена к травматичному этапу операции, но после окончания анестезии в первой группе больных энергообмен продолжал нарастать, а в группе больных с ПЭБ он вернулся к исходному уровню. После анестезии энергетический обмен в группе больных с НА по сравнению с ПЭБ стал существенно выше (р<0,01). Вслед за энергообменом энергетически-пластический обмен вырос в группе больных с внутривенной анестезией [67 (54-79) — 73 (65-89)] и снизился у больных во второй группе [64 (54-81) — 48 (43-49)]. Следовательно, проведенная регионарная анестезия при холецистэктомиях из мини-доступа обеспечивала стабильность энергетического и энергетически-пластического обмена.

Заключение . Проведенное обследование 122 пациентов, подвергшихся холецистэктомиям из мини-доступа в условиях различных видов анестезии, показало, что ПЭБ на спонтанном дыхании с инсуффляцией кислорода через лицевую маску по сравнению с внутривенной общей анестезией и ИВЛ сохраняет на оптимальном уровне энергетический и энергетически-пластический обмен. Таким образом, можно сделать следующие выводы:

• 1.    Зафиксирован рост энергетического обмена при внутривенной общей анестезии при холецистэктомии из мини-доступа, а ПЭБ возвращала его к до-операционному уровню после окончания вмешательства.

• 2.    Определена стабильность энергетического обмена в условиях регионарной анестезии в отличие от нарастания энтропии энергетического обмена при использовании НА с ИВЛ.

• 3.    Выявлен оптимальный вид анестезии на основе динамики энергетического и энергетически-пласти-

• ческого обмена в виде ПЭБ на спонтанном дыхании с инсуффляцией кислорода через лицевую маску в условиях седатации, при выполнении холецистэктомии из мини-доступа.