Влияние режима фракционирования дозы адъювантной лучевой терапии на косметические результаты у больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций с одномоментной установкой эндопротеза

На протяжении последних десятилетий отмечается отчетливая тенденция к увеличению количества мастэктомий в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями (РПО) у больных раком молочной железы (РМЖ), в том числе у пациенток с новообразованиями больше 5 см и/ или с поражением регионарных лимфоузлов [1]. Результаты проспективных рандомизированных исследований и данные метаанализов указывают на настоятельную необходимость проведения адъювантной лучевой терапии (ЛТ) у этой категории больных [2, 3]. Следует отметить, что проведение ЛТ после РПО приводит к существенному ухудшению косметических результатов: увеличению частоты капсулярных контрактур, особенно при ЛТ после установки постоянного имплантата, и повышению частоты реконструктивных неудач, в первую очередь при облучении после установки экспандера [4–6]. В связи с этим в последние годы предпринимаются активные попытки снижения нежелательных косметических последствий адъювантной лучевой терапии после РПО, в частности, предлагаются новые принципы планирования необходимых объемов облучения [7].

В настоящее время происходят существенные изменения в стандартах лучевого лечения больных РМЖ, в частности, на смену режимам «классического фракционирования дозы» (облучение с разовой дозой 2 Гр до 46–50 Гр) приходят режимы умеренного и ультрагипофракционирования с разовой дозой от 2,66 до 5,2 Гр [8, 9]. В литературе имеются указания на то, что данные режимы подведения дозы могут ассоциироваться с увеличением частоты возникновения постлучевых фиброзов, отеков и индурации молочной железы [10, 11]. К сожалению, влияние указанных режимов облучения на риск возникновения нежелательных косметических эффектов после выполнения РПО с последующей лучевой терапией исследовано недостаточно [11–13].

По этой причине целью исследования явился ретроспективный анализ частоты осложнений после РПО и послеоперационной лучевой терапии в режиме классического фракционирования дозы или при использовании режимов умеренного гипофракционирования.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ результатов лечения 259 больных РМЖ, проходивших облучение в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова МЗ РФ с 2015 по 2022 г. Всем пациенткам выполнено хирургическое лечение в объеме мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы тканевым экспандером или постоянным имплантатом. После завершения хирургического этапа лечения всем больным проводилась послеоперационная лучевая терапия на область мягких тканей передней грудной клетки и зон регионарного лимфооттока. Больные были разделены на две группы в соответствии с режимом фракционирования дозы. В группу классического фракционирования дозы с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр и проведением 22–25 фракций облучения включены 128 пациенток. Облучение в режиме гипофракционирования с РОД 2,66–2,7 Гр и 15–16 фракциями лучевой терапии проводилось 131 женщине.

Ранее в январе 2023 г. нами выполнен анализ косметических результатов, полученных у больных РМЖ, которым после РПО с одномоментной установкой эндопротезов проводилась или не проводилась ЛТ. Результаты работы опубликованы в 2024 г., где подробно описана методика сбора и оценки информации [4]. В соответствии с предыдущим опытом в апреле 2024 г. сотрудниками колцентра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова проведен телефонный опрос 259 больных. В список обязательных входили вопросы об удовлетворенности женщин результатами проведенного лечения, в том числе косметическими результатами. Также выполнен анализ медицинских данных из информационной системы ВИСТА, в которую с 2015 г. вносится вся информация об амбулаторном или стационарном обследовании, лечении и наблюдении за больными в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. В финальный анализ включены пациентки, которые дали ответы при телефонном опросе, больные, у которых зафиксировано осложнение проведенного лечения (реконструктивная неудача, капсулярная контрактура), и женщины, о которых в течение последних 12 мес имелась информация в медицинской информационной системе ВИСТА.

В режиме классического фракционирования дозы облучение проводилось в 128 наблюдениях. В 31 случае пациентки в течение последних 12 мес не проходили контрольных осмотров в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и не отвечали на телефонные звонки, поэтому были исключены из анализируемой группы. Таким образом, по данным электронной информационной системы ВИСТА и результатам телефонного опроса оказалось возможным оценить косметические результаты лечения у 97 больных РМЖ: у 55 – после мастэктомии с одномоментной установкой тканевого экспандера и у 42 – после установки постоянного имплантата. Сроки наблюдения в этой группе варьировали от 37 до 138 мес, медиана – 61 [54; 74] мес. Возраст пациенток на момент хирургического лечения находился в интервале 22–65 лет, медиана – 42 [36; 48] года. Большинство пациенток этой группы имели IIb – 51,5 % и IIIa–IIIc – 25,8 % стадии РМЖ. Преобладающее число женщин получили химиотерапевтическое лечение в неоадъювантном и/или в адъювантном режиме – 68 и 61,9 % случаев соответственно. Адъювантная дистанционная ЛТ начиналась в сроки от 1 до 7 мес (медиана – 3 мес [2; 4]) после завершения хирургического или химиотерапевтического этапов лечения. Подведенная суммарная очаговая доза (СОД) на область мягких тканей передней грудной стенки и зон регионарного метастазирования составила 44–50 Гр. Лучевое лечение проводилось на линейных ускорителях по стандартной методике 3D-конформной лучевой терапии с помощью тангенциальных полей. Задняя (глубокая) граница тангенциального поля во всех случаях располагалась по переднему краю грудной мышцы или глубже.

Послеоперационная ЛТ в режиме гипофракционирования дозы выполнена у 131 пациентки. В этой группе удалось провести оценку косметических результатов лечения у 122 больных. Сроки наблюдения составили 13–49 мес, медиана – 34 [29; 40] мес. Девять больных были исключены из анализа, так как в течение последних 12 мес они не обращались в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и не ответили на телефонный опрос. У 122 пациенток, включенных в анализ, лучевая терапия после реконструктивных операций с установкой тканевого экспандера и постоянного имплантата выполнялись в 41 и 81 случае соответственно. Возраст пациенток находился в интервале от 24 до 62 лет, медиана – 43 года [38; 47]. В этой группе 74,6 % больных имели IIa–IIIa стадии РМЖ. Неоадъювантная системная терапия проводилась у 79 (64,8 %) больных. Адъювантная химиотерапия выполнялась у 56 (45,9 %), адьювантная гормонотерапия – у 91 (74,6 %) пациентки. Лучевое лечение осуществлялось через 1–10 мес (медиана – 2 [2; 4] мес) после хирургического или химиотерапевтического лечения. Облучение мягких тканей передней грудной стенки и зон регионарного метастазирования проводилось с РОД 2,66–2,77 Гр за 15–16 фракций. Подведенная эквивалентная СОД (EQD α/β-4; с учетом показателя α/β для опухолей молочной железы – 4) на область мягких тканей передней грудной стенки и зон регионарного метастазирования составила 44–47 Гр. Методика лучевой терапии была аналогична методике облучения при стандартном фракционировании дозы.

Таким образом, в финальный анализ были включены 219 пациенток, которые дали ответы при телефонном опросе или у которых зафиксировано осложнение проведенного лечения. Подробные характеристики больных обеих групп представлены в табл. 1.

Основные принципы оценки осложнений проведения лучевой терапии у пациенток после РПО с одномоментной установкой эндопротезов были представлены нами ранее [4]. Частота развития капсулярной контрактуры оценивалась нами согласно четырехступенной классификации Baker, где I и II степень оценивались как клинически не значимые, так как визуальных изменений реконструированной молочной жизни не наблюдалось. Учитывались только III и IV степени, так как они являются клинически значимыми и в большинстве случаев служат причиной жалоб со стороны женщин и являются показанием для хирургической коррекции осложнения.

Принимая во внимание, что в значительной степени частота осложнений оценивалась по данным информационной системы и по результатам телефонного опроса в качестве реконструктивной неудачи, мы, в первую очередь, рассматривали случаи, когда потребовалась хирургическая коррекция осложнений, возникших после завершения лучевой терапии.

Для сравнения категориальных переменных использовался критерий χ2 или точный критерий

Клинико-демографические характеристики пациентокClinical and demographic characteristics of patients

Таблица 1/table 1

Стадия заболевания/Stage of the disease