Влияние сердечно-сосудисто-почечно-метаболического синдрома и отдельно кардиоренального на течение ИБС

Распространённость ИБС среди взрослого населения развитых стран постепенно увеличивается и превышает 10%. Примерно у 13% таких больных выявляется и хроническая болезнь почек ИБС. Ухудшение ренальной функции развивается у 25–30% лиц с сердечной недостаточностью (СН). Для интерпретации подобного патологического состояния, представляющего реальную клиническую проблему, было введено понятие кардиоренального синдрома (КРС) [2].

Еще в начале XVIII столетия Брайт показал важную роль почек в развитии артериальной гипертонии (АГ). В дальнейшем эта гипотеза была подтверждена в работах F. Volhard (1940), в которых было показано, что почки являются не только причиной АГ, но и сами становятся органом-мишенью. Е.М. Тареев внес неоценимый вклад в изучение взаимосвязи АГ и патологии почек [3].

Вследствие общности ряда патогенетических механизмов, заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, нередко протекают сочетано, взаимно усугубляя тяжесть. Система кровообращения и объём циркулирующей плазмы во многом регулируются функциональной активностью почек. Параметры системной гемодинамики и функции левого желудочка оказывают влияние на функциональное состояние почек. Открытие механизмов влияния нарушения почечных функций на состояние и деятельность сердца способствовало более полному пониманию взаимного влияния этих двух систем [4].

Японские ученые предполагают, что рост распространенности сахарного диабета 2 типа (СД2) сопровождается ростом распространенности СН и хронической болезнь почек (ХБП). СД2, СН и другие типы ССЗ, а также ХБП тесно переплетаются на эпидемиологическом, патофизиологическом и клиническом уровнях, в так называемые сердечно-сосудисто-почечно-метаболические заболевания. Примечательно, что эти взаимосвязи, по-видимому, не просто представляют собой отдельные заболевания, являющиеся осложнениями других, но также отражают равнонаправленные патофизиологические взаимодействия [5].

Ученые из Университета Джона Хопкинса выявили новое сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ). Оно представляет собой сочетание болезней почек, нарушение углеводного и липидного обмена веществ, так и в работе сердца и сосудов.

Новое заболевание получило название сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром (сardiovascul-ar-kidney-metabolic syndrome) или (ССПМС). Технически оно является комплексом из трех групп расстройств. Исследователи уточнили, что в США риску развития этого заболевания подвержен каждый третий.

Особенностью ССПМС является то, что заболевания, входящие в его основу, могут стимулировать развитие друг друга. АГ зачастую сопровождает СД2 [6].

Существует хорошо описанная двусторонняя связь между дисфункцией сердца и почек, известная как КРС, при которой дисфункция одного из органов, тесно связана с дисфункцией другого [7]. Аналогично широко распространен синдром кардиометаболических заболеваний [8]. Избыточная и дисфункциональная жировая ткань (особенно висцеральное ожирение и другие эктопические отложения жира) может вызывать воспаление, резистентность к инсулину, возникновение метаболических факторов риска и множество системных эффектов, включая повышенный риск ССЗ [9]. Хотя эти синдромы хорошо известны, существуют растущее осознание того, что метаболические нарушения играют ключевую патофизиологическую роль в двунаправленных взаимодействиях сердечно-сосудистой системы и почек. Кроме того, дисфункция почек все чаще признается ключевым медиатором связи между метаболическими факторами риска и ССЗ, особенно СН [10]. Поэтому вместо того, чтобы просто рассматривать КРС и кардиометаболические заболевания как отдельные состояния, становится ясно, что нам нужно рассматривать их, как более широкую концепцию синдрома ССПМС [11].

В конечном результате, синдром ССПМС связан с большей вероятностью всех фенотипов ССЗ, включая ИБС, инсульт, СН, заболевание периферических артерий, фибрилляцию предсердий и внезапную сердечную смерть [12].

Цель исследования – выявить различия сердечно-сосудисто-почечно-метаболического синдрома и кардиоренального на течение ишемической болезни сердца.

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель	1-я группа n = 52	2-я группа n = 59	р
Возраст, годы (M±SD)	54,3±8,2	57,4±6,9	0,05
Мужской пол, n (%)	33 (63,5)	38 (64,1)	0,07
Женский пол, n (%)	19 (36,5)	21 (35,6)	0,01
АО талия у женщин, n (%)	82,4±7,0	78,5±9,2	0,06
у мужчин, n (%)	88,7±8,5	89,2±5,5	0,03
ИМТ, кг/м2, (M±SD)	25,9±4,6	24,6±6,2	0,04
Фракция выброса ЛЖ, (M±SD)	53,8±3,4	52,6±3,9	0,03
ОНМК в анамнезе, n (%)	1 (2,9)	2 (3,4)	0,07
Хронические заболевания почек:
пиелонефрит, n (%)	21 (40,4)	26 (44,1)	0,02
диабетическая нефропатия, n (%)	6 (11,5)	3 (5,1)	0,02
нефроптоз, n (%)	11 (21,2)	9 (15,3)	0,09
гидронефроз, n (%)	5 (9,6)	7 (11,9)	0,04
мочекаменная болезнь+пиелонфрит, n (%)	8 (15,4)	14 (23,7)	0,05

Примечание : АО – абдоминальное ожирение, ИМТ – индекс массы тела, ЛЖ – левый желудочек, ОНМ – острое нарушение мозгового кровообращения, p<0,05 – стандартное отклонение.

Методика

В исследование включены 111 пациентов – 71 (59,5%) мужчины и 40 (40,5%) женщин, которые проходили лечение в больнице РКБ СМП №2, с 2022 по 2023 г.

Пациенты были разделены на две группы, в 1-ю группу вошли n = 52 с сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим синдром, во 2-ю группу вошли n = 59 с кардиоренальным синдромом. Практически, это две группы с равной патологией, только во вторую группу вошли пациенты с незначительными метаболическими процессами. В табл. 1 представлена клиническая характеристика пациентов.

Продолжительность исследования – 18 месяцев. Стандартное общеклиническое обследование проводилось всем пациентам – сбор жалоб и анамнеза, физикальные и инструментальные методы обследования, общий и биохимический анализы крови, ЭКГ обследование, суточное мониторирование ЭКГ+АД, ЭхоКГ и т.д.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Excel и Statistica 7.0. Полученные результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения «M±SD». Качественные данные, как относительное долевое выражение числа от общего числа равного 100%, методом Уилсона. Достоверность различий между группами определялась – t-критерием Стьюдента. Статистической значимостью распределение признака в выборке считали величины при p<0,05.

Результаты исследования

Нарушение липидного обмена, является основной причиной развития ССЗ. Поэтому мы провели анализ липидного обмена, сравнив данные первичного и повторного обследования (Табл. 2). В обеих группах первоначально наблюдались погранично высокие показатели общего ХС. Так, изначальные параметры общего холестерина (ХС) в 1-й группе составляли 5,4±3,7, во 2-й группе

Табл. 2. Показатели липидного обмена, первично и повторно (M±SD)

Показатель	1-я группа	2-я группа	р
Первичное обследование
Общий ХС, ммоль/л	5,4±3,7	4,9±3,3	0,04
Триглицериды, ммоль/л	2,3±3,0	2,1±4,5	0,06
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,4±2,5	1,7±2,9	0,04
ХС ЛПНП, ммоль/л	2,9±3,6	2,2±3,7	0,08
Повторное обследование
Общий ХС, ммоль/л	5,6±3,7	5,2±4,4	0,06
Триглицериды, ммоль/л	2,5±2,0	2,3±4,2	0,04
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,4±4,6	1,6±2,7	0,03
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,2±2,8	2,7±3,9	0,06

Табл. 3. Показатели уровня глюкозы

Показатель	1-я группа	2-я группа	р
Первичное обследование
Преддиабет, ммоль/л, (M±SD)	6,4±5,5	6,0±7,4	0,05
Преддиабет, n (%)	34 (65,4)	44 (74,6)	0,08
СД 2, ммоль/л, (M±SD)	12,0±7,4	10,5±5,4	0,06
СД 2, n (%)	18 (34,6)	15 (25,4)	0,08
Повторное обследование
Преддиабет, ммоль/л, (M±SD)	6,6±5,7	6,4±3,3	0,03
Преддиабет, n (%)	31 (59,6)	42 (71,2)	0,08
СД 2, ммоль/л, (M±SD)	14,5±6,8	11,8±4,2	0,01
СД 2, n (%)	21 (40,4)	17 (28,8)	0,01

4,9±3,3 (p = 0,04), при повторном обследовании, через 18 мес., показатели подросли в обеих группах, но в 1-й группе, более значимо 5,6±3,7 2-я группа 5,2±4,4 (p = 0,06). В обеих группах отмечался и рост триглицеридов, соотношение 1-й группы 2,5±2,0 к 2-й группе 2,3±4,2 (p = 0,04), но не отмечался рост ХС ЛПВП p = 0,03. Так же, в обеих группах наблюдался рост ХС ЛПНП, в 1-й группе 3,2±2,8 к 2,7±3,9 (p = 0,06).

При повышенном уровне сахара в крови, постоянно страдают кровеносные сосуды – сначала мелкие капилляры, а затем крупные артерии. Сосуды становятся менее гибкими, уменьшается их проницаемость, и они уже не могут полноценно выполнять функции питания тканей и органов (в частности, сердечной мышцы). В таблице 2, представлены показатели уровень глюкозы в крови натощак у больных с СД2 и преддиабетом – референсная граница до 6,9. В обеих группах у пациентов с СД2, первоначально наблюдались высокие средние уровни глюкозы в крови, в 1-й группе 12,0±7,4, во 2-й группе 10,5±5,4 (p = 0,06), при повторном обследовании показатели подросли в обеих группах, 14,5±6,8 против 11,8±4,2 (p = 0,01). В обеих группах отмечался и рост уровни глюкозы в крови у пациентов с преддиабетом, соотношение 1-й группы 6,6±5,7 к 2-й группе 6,0±7,4 (p = 0,05). Соответственно, в обеих группах наблюдался рост пациентов с СД2, соотношение 2,7% к 1,8%, p = 0,01, надо отметить, что это невысокий рост.

АГ является ведущим фактором риска развития ССЗ, при АГ страдают в первую очередь (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза, сосуды), и т. д. В обеих группах изначально отмечалось большое количество пациентов с АГ 3 степени, в 1-й группе n = 8 (15,4), во 2-й группе n = 11 (18,6) (p = 0,14, данные недостоверны), повторное обследование показало рост таких пациентов в обеих группах, n = 13 (25,0) против n = 16 (27,1) (p = 0,04). В обеих группах отмечался и рост пациентов с АГ 2 степени, соотношение 1-й группы n = 18 (34,6) к 2-й группе n = 14 (23,7) (p = 0,01), (Табл. 4).

Кардиоренальный синдром, как и сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром, достоверно увеличивают риск развития ИБС (Табл. 5). Большее количество пациентов поступили в стационар планово

Табл. 4. Пациенты с артериальной гипертензии, до и после

Показатель	1-я группа	2-я группа	р
Первичное обследование
Предгипертония, n (%)	9 (17,3)	13 (22,1)	0,09
АГ 1 степень, n (%)	21 (40,4)	17 (28,8)	0,11
АГ 2 степень, n (%)	14 (26,9)	18 (30,5)	0,14
АГ 3 степень, n (%)	8 (15,4)	11 (18,6)	0,06
Повторное обследование
Предгипертония, n (%)	5 (9,6)	11 (18,6)	0,01
АГ 1 степень, n (%)	16 (30,8)	18 (30,5)	0,03
АГ 2 степень, n (%)	18 (34,6)	14 (23,7)	0,01
АГ 3 степень, n (%)	13 (25,0)	16 (27,1)	0,04

(первично), и не с диагнозом ИБС СН III–IV ф.к., который им дополнительно выставили при поступлении, соотношение 1-й группы 26,9 к 2-й 16,9 (p = 0,01). Повторное поступление, тоже чаще происходило у пациентов с ИБС СН III-IV ф.к., (19,2 к 22,1) p = 0,08. Увеличилось количество пациентов, которые повторно поступали в стационар с прогрессирующей стенокардией – 1-я группа 15,4 2-я группа 3,4 (p = 0,05), а с ОИМ, соотношение 1-й группы 17,3 к 2-й 8,5, p = 0,06).

Показатели госпитальной смертности, не отмечались при первичном поступлении, а при повторном поступлении в стационар, из 1-й группы скончались n = 3 (5,8), во 2-й n = 3 (5,1) (p = 0,08).

Повторное поступление в стационар с обострением ИБС, чаще наблюдалось у пациентов с ССПМС, чем с КРС, соотношение 9,5±7,2 к 11,5±4,9 мес. (p = 0,08).

Соответственно, всем пациентам с ишемическими показателями, проводилась чрескожная коронарная ангиопластика (стентирование), многие из обследуемых дважды прошли через данное оперативное вмешательство.

Обсуждение результатов исследования

Проведенное исследование показало, что в обеих группах отмечался отрицательный рост липидного обмена, что в свою очередь повлияло на прогрессирование формирования атеросклеротической бляшки и прогрессированию ИБС. Отмечался рост уровня ХС ЛПНП, что ассоциируется с ухудшением прогноза у пациентов с

Табл. 5. Ишемические показатели при первичной и повторной госпитализации

Показатель	1-я группа	2-я группа	р
Первое поступление, ИБС СН I–II ф.к., n (%)	8 (15,4)	10 (16,9)	0,09
Повторное, ИБС СН I–II ф.к., n (%)	9 (17,3)	3 (5,1)	0,03
Первое поступление, ИБС СН III–IV ф.к., n (%)	14 (26,9)	10 (16,9)	0,01
Повторное, ИБС СН III–IV ф.к., n (%)	10 (19,2)	13 (22,1)	0,08
Первое поступление, ИБС ПС, n (%)	3 (5,8)	6 (10,2)	0,12
Повторное, ИБС ПС, n (%)	8 (15,4)	2 (3,4)	0,05
Первое поступление, ИБС ОИМ, n (%)	7 (13,5)	3 (5,1)	0,01
Повторное, ИБС ОИМ, n (%)	9 (17,3)	5 (8,5)	0,06
Первое поступление, ИБС ОИМ + ГС, n (%)	0	0	–
Повторное, ИБС ОИМ + ГС, n (%)	3 (5,8)	3 (5,1)	0,08
Повторное поступление, мес., (M±SD)	9,5±7,2	11,5±4,9	0,08

Примечание : СН – стенокардия напряжения, ПС – прогрессирующая стенокардия ОИМ – Острый инфаркт миокарда, ГС – госпитальная смерть.

КРС и ССПМС, достигнуть целевые значения ХС ЛПНП в обеих группах, многим не удалось. Так, первичные показатели ХС ЛПНП в 1-й группе составляли 2,9±3,6 во 2-й группе 2,2±3,7 (p = 0,08), а при повторном обследовании, соотношение значений было следующим – 3,2±2,8 к 32,7±3,9 (p = 0,06). Отмечался рост общего холестерина и триглицеридов, а показатели хорошего ХС ЛПВП, практически не изменились p<0,05. Таким образом, у многих пациентов сохранялся высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Роль ЛПНП доказана в развитии ИБС, прогрессирование коронарного атеросклероза в течение полугода отмечено у 20% пациентов. В более поздние сроки, прогрессирование коронарного атеросклероза выявляется гораздо чаще, примерно у 42% пациентов в течение 2 лет [13].

В отношении показателей уровня глюкозы в крови, можно отметить следующие, в обеих группах было много пациентов с преддиабетом (от 5,6 до 6,9 ммоль/л), как при первичном поступлении, так и при повторном обследовании: в 1-й группе n = 31 (59,6) и во 2-й n = 42 (71,2) p = 0,08. Пациентов с СД2 к концу обследования увеличилось в обеих группах, но не столь значимо по отношению к общей массе 2,7% к 1,8%, p = 0,01. Такие показатели, возможно, связаны с соблюдением рекомендаций врача, как было отмечено раннее, многие пациенты имели преддиабет, и им удалось снизить массу тела.

В начале исследования, АГ 1 степени преобладала в обеих группах, соотношение 1-й группы 40,4 к 2-й 28,8 (p = 0,11). При повторном обследовании превалировали показатели АГ 2 степени в группе с ССПМС (34,6 к 23,7) p = 0,01. Но, как и при поступлении, так и при повторном обследовании, рост АГ 3 степени был у пациентов с КРС (25,0 к 27,1) p = 0,04.

Повторное поступление в стационар с обострением ИБС и повторным поступлением в стационар, чаще происходило у пациентов с ССПМС, чем в группе с КРС 9,5±7,2 и 11,5±4,9 месяцев, (p = 0,08). Госпитальная летальность от ОИМ, была равной в обеих группах при повторном поступлении в стационар, соотношение n = 3 (5,8), во 2-й n = 3 (5,1), p = 0,08. Развитие ОИМ преобладало в группе с сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим синдром, да и количество повторных событий ИБС, которые приведены в таблице 5, преобладали в этой группе, соотношение n = 39 (33,6) к n = 32 (23,4), p = 0,05.

Сердечно-сосудистые заболевания являются самой частой причиной смерти при хронической болезни почек, а последняя является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и смерти. ИБС представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и вносит основной вклад в показатель смертности населения [14].

Заключение

Таким образом, наше нерандомизированное проспективное исследование показало, что пациенты с сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдромом, находятся в более уязвимой группе риска развития сердечно-сосудистых событий, чем пациенты, только с метаболическим синдромом. Анализ липидного обмена в группе сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдромом показал, что в короткие сроки после выписки из стационара, от 6 месяцев до 1,5 лет, показатели общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, негативно прогрессируют к моменту рецидива стенокардии. В проведенном нами исследовании показано, что пациенты с сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим синдромом быстрее госпитализируются и у них чаще рецидивирует ишемическая болезнь сердца. Что касается смертельных случаев, то они оказались равными у пациентов с сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим и кардиоренальным синдромом.

Как нам кажется, в меньшей степени значения СД2 и преддиабета, и в большей части отрицательные показатели артериальной гипертензии, ухудшение липидного спектра и хронические заболевания почек, повлияли на негативное течение ишемической болезни сердца у пациентов с кардиоренальным синдромом в нашем исследовании.