Влияние сезона года на частоту развития и тяжесть течения острого инфаркта миокарда, особенности функционирования системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца в климатической зоне Среднего Поволжья

Саратовс^ий на^чно-исследовательс^ий инстит^т ^ардиоло^ии

*Саратовс^ий ^ос^дарственный медицинс^ий ^ниверситет

Целью исследования явилось из^чение сезонной ци^личности развития инфар^та мио^арда, тяжести е^о течения и исхода в зависимости от ^одовых ритмов ф^н^ционирования системы ^емостаза в ^словиях Средне^о Поволжья. О^азалось, что имеется сезонная ци^личность развития инфар^та мио^арда с ма^сим^мом в зимнее время, чем^ соп^тств^ют ^величение а^ре^ации тромбоцитов, ^х^дшение реоло^ичес^их свойств ^рови и ^^нете-ние фибринолиза. Наиболее тяжелое течение инфар^та мио^арда наблюдалось в летний период при относительном бла^опол^чии по^азателей системы ^емостаза.

INFLUENCE OF SEASON PATTERN ON PREVALENCE AND SEVERITY OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION, FUNCTION OF HEMOSTASIS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DESEASE OF CLIMATE AREA OF MIDDLE VOLGA REGION.

O.K. Rybak, A.N. Burlaka, N.P. Ivannikova, A.P. Burlaka*

Saratov Research Institute of Cardiology * Saratov State Medical University

The aim of this study is to evaluate season pattern, severity and outcome of acute myocardial infarction in dependence of yearly patterns of function of hemostasis in middle Volga Region.

Season pattern of prevalence myocardial infarction with winter peak was discovered, be accompanied of increase platelet aggregation, deterioration of blood viscosity, fibrinolysis depression. Most serious clinical course of summer myocardial infarction was observed with prosperity of hemostasis.

Ишемичес^ая болезнь сердца (ИБС) представляет собой опасн^ю сп^тниц^ цивилизации. Течение ее чревато развитием сердечных ^атастроф, в^лючающих инфар^т мио^арда (ИМ) и внезапн^ю сердечн^ю смерть. Высо^^ю а^т^альность в связи с этим приобретают исследования, посвященные анализ^ фа^торов, способ-ств^ющих обострению течения ИБС. В последние ^оды все большее место в ^линичес^ой ^ардиоло^ии занимает из^чение хронобиоло^ичес^их фа^торов развития ИБС и ее осложнений [3, 4, 10, 13].

Смена сезонов ^ода за^ономерно вызывает ^ жителей различных широт адаптивн^ю перестрой^^ ор^анизма и е^о сердечно-сос^дистой системы. Та^, например, ^ пациентов, страдающих сердечно-сос^-дистыми заболеваниями, в январе – марте в 1,7 раза чаще, чем в ав^^сте – сентябре, развиваются ^арди-альные ^ризы [1]. В январе вдвое, по сравнению с по^азателями июля, ^величивается число сл^чаев инфар^та мио^арда [13], что объясняют ростом а^-тивности числа тромбоцитов и ^онцентрации фиб-рино^ена в плазме ^рови. Имеются ^^азания, что действие хронобиоло^ичес^их фа^торов, например сезонов ^ода, различно для разных ^лиматичес^их зон [3, 5]. Это же справедливо и для сезонных ^олеба-ний а^тивности системы ^емостаза.

Целью наше^о исследования было из^чение особенностей сезонной ци^личности развития ИМ, тяжести е^о течения и исхода в зависимости от ^одовых ритмов изменения ф^н^ционирования системы ^е-мостаза в ^словиях Средне^о Поволжья.

Материалы и методы исследования

Из^чение это^о вопроса было проведено на основании анализа 638 сл^чаев остро^о инфар^та мио-^арда (ОИМ). Все больные проходили лечение в ^ли-ничес^ом отделении НИИ ^ардиоло^ии в 2003 – 2004 ^одах. Диа^ноз был выставлен на основании ^лини-чес^их данных, данных динамичес^их ЭКГ-исследований и лабораторных по^азателей (КФК, МВ-КФК). Средний возраст обследованных составил 64,4 ± 0,5 ^ода. М^жчин было 403 челове^а (63,2%), средний возраст 61,3 ± 0,6, женщин – 235 челове^ (36,8%), средний возраст 69,8 ± 0,6 ^ода.

Обследование больных в^лючало анализ хара^те-ра осложнений в течение ОИМ, ^ ^оторым мы отнесли ^ардио^енный шо^, сердечн^ю астм^ и нар^ше-ния ритма (жел^доч^овая э^страсистолия, паро^сиз-мы жел^доч^овой и наджел^доч^овой тахи^ардии, мерцательной аритмии и фибрилляцию жел^доч^ов). Учитывался исход заболевания на ^оспитальном этапе наблюдения. Для ^онтроля за тяжестью течения заболевания (наличием осложнений) проводился ежедневный опрос и осмотр больно^о, из^чались записи деж^рно^о врача и имеющиеся данные мони-торин^а ЭКГ.

У 150 больных ОИМ (QИМ – 97, не QИМ – 53 чело-ве^а) были из^чены отдельные по^азатели ^емоста- за и вязкости крови. Кровь для исследования забиралась утром натощак из кубитальной вены в пластиковые пробирки с цитратом натрия в соотношении 9 : 1, после чего кровь однократно перемешивали и центрифугировали при 1000 оборотах в минуту для получения обогащенной тромбоцитами плазмы. В образцах плазмы определялись уровень фибриногена, по Р.А. Рутберг (1961), и фибринолитическая активность крови, по Е. Коwalski и соавторам (1959).

Функциональная активность тромбоцитов определялась по методу З.А. Габбасова (1989) на двухканальном лазерном анализаторе «Биола 230 1А» при концентрации тромбоцитов 250 тыс/мкл. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовали аденозиндифосфат в конечных концентрациях 1 и 3 мкМоль. Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов определялась по методу Е.И. Иконниковой и П.Я. Довгалевского (1998).

Вяз^ость в образцах цельной ^рови измерялась на вискозиметре «АКР-2» при скоростях сдвига 200, 100 и 20 оборотов в секунду. Оценка достоверности различий полученных результатов проводилась методом c2. При величине р < 0,05 разница значений считалась достоверной.

Рез^льтаты исследования их обс^ждение

Среди обследованных больных преобладали случаи первичного инфаркта миокарда - 464 (72,7%). Повторный инфаркт миокарда встречался в 2,7 раза реже - 174 (27,3%) случаях. Среди больных число мужчин было больше: при первичном ИМ - 276 (59,5%), а при повторном - 127 (73%). Инфаркт миокарда с зубцом Q (08) отмечен у 220 (34,5%) пациентов, а без зубца О - у 418 (65,5%).

Осложненное течение ОИМ на госпитальном этапе во всей группе обследованных имело место в 194 случаях, что составило 30,4%. При первичном ИМ число сл^чаев с осложненным течением составило 129 (27,8%) и значительно больше - при повторном, 65 (37,8%). ЭКГ-тип инфаркта миокарда имел свое распределение числа осложнений. Так, при ОИМ оно составило 126 (57,3%) случаев, а при не ОИМ значительно меньше - 68 (16,3%).

Общее число летальных исходов было зарегистрировано у 70 поступивших больных, что составило 11%. В зависимости от характера ИМ летальные исходы распределились следующим образом: при первичном ОИМ - у 44 (62,8%) больных, что значительно превышало этот по^азатель в ^р^ппе больных с повторным ОИМ - 26 (37,2%). Число летальных исходов у больных с ОИМ и не ОИМ практически не разнилось - 33 (47,1%) и 37 (52,9%) соответственно.

Данные о сезонной заболеваемости острым ин-фар^том мио^арда во всей ^р^ппе обследованных и в зависимости от типа ИМ представлены в таблице 1.

Сезонная цикличность развития ИМ по всей группе больных имеет достоверное (р < 0,01) увеличение числа случаев ИМ в зимнее время, которое достоверно разнится с другими сезонами года (р < 0,001; р < 0,01; р < 0,05). Минимум числа ИМ отмечен весной. Лето и осень занимают промежуточное положение по числу развития ИМ. Такая же картина сохраняется и в группах первичного и повторного ИМ, О (OS) и не ОИМ.

Если учесть, что тяжесть течения ИМ во многом зависит как от повторности ИМ, так и от глубины поражения миокарда, то надо признать, что на нашем материале мы не обнар^жили зависимости сезонной цикличности развития ИМ от этих факторов. Это противоречит мнению некоторых авторов [6], которые считают, что хронобиологические изменения определяются в большей мере тяжестью сердечно-сосудистой патологии, чем такими факторами, как пол, возраст и сезон года. Учитывая это, мы изучили влияние возраста и пола на сезонную цикличность развития ИМ (таблица 2).

Принятое нами возрастное деление позволяет выделить группу пожилого и старческого возраста (> 60 лет), что полностью совпадает для мужчин (> 60 лет) и несколько расходится для женщин (> 55 лет), если исходить из имеющихся рекомендаций [7].

Как видно из таблицы 2, у мужчин первой и второй возрастных групп пик числа случаев ИМ приходится на зимнее время, а минимум заболеваний происходит в весенний период (р < 0,001). Такая же картина наблюдается и у женщин в возрасте более 60 лет. Исключение составляют женщины моложе 60 лет (< 60 лет). У них отмечается только достоверный минимум числа развития ИМ (р < 0,05), который выпадает на осень, остальные сезоны не имеют различий по числу развившихся ИМ. Возможно, это связано с малым числом таких больных (34 чел.).

Большинство авторов [4, 8, 12] также указывают на то, что в зимнее время встречается наибольшее количество ИМ. Хотя некоторые [3] к сезонам повышенного риска относят и зимние, и летние месяцы, а бла^оприятным в отношении развития ИМ считают осенний период.

Увеличение заболеваемости ИМ может быть связано с целым комплексом метеорологических факторов, оказывающих влияние на организм. Для различных климатических зон как сами факторы, так и степень их воздействия на организм могут быть различными. Для климатической зоны Среднего Поволжья, согласно нашим данным, сезоном повышенного риска развития ИМ является зима, а пониженного риска - весна.

Нами рассмотрен вопрос влияния сезонов ^ода на частот^ развития осложнений инфар^та мио^арда и его исход (таблица 3).

Как видно из таблицы 3, максимальное число случаев осложненно^о течения ИМ было отмечено в осеннее время - 37,3%, а минимальное - в летнее (23,6%) (р< 0,01). Однако распределение числа умерших по сезонам среди больных с осложненным течением ИМ было иным. Максимальное число летальных исходов (64,7%) среди больных, имевших осложненное течение ИМ, было летом. Последнее свидетельствует о более тяжелом течении ИМ в этот период года. Минимальное число смертей отмечено осенью (20,3%), когда число случаев осложненного течения заболевания было наибольшим - 37,3%.

Таким образом, можно считать, что в нашей климатической зоне в летнее время тяжесть осложнений при ИМ значительно больше, чем в осенний период (р < 0,001). В весеннее время при минимальном числе случаев ИМ (120 чел.) процент осложнений остается высоким - 32,5%, что значительно превышает показатель летнего периода - 23,6% (р < 0,01). Но смертность в весеннее время на 23,7% меньше, чем летом.

В зимнее время, несмотря на пик заболеваемости ИМ (216 чел.), число осложненных ИМ остается практически на уровне летнего периода (26,9% и 23,6% соответственно), а смертность среди этих больных по сравнению с летом уменьшается на 30,2%.

Полученные результаты показывают, что отношение к сезонной цикличности развития, течения и исхода ИМ с ^линичес^ой точ^и зрения должно быть дифференцированным. Каждый сезон требует решения своих конкретных задач.

Зимой ^ больных ишемичес^ой болезнью сердца необходимо принимать меры по пред^преждению развития ИМ. Весной и осенью, когда максимально число развившихся осложнений, необходимо оценивать вероятность их развития у каждого больного. Летом и весной, с максимальным числом летальных исходов, необходимо оптимизировать терапию, направленную на профилактику и лечение тех факторов, которые могут привести к летальному исходу. Решение всех этих задач должно проводиться конкретно для каждого больного с учетом индивидуальных особенностей течения ИМ.

В настоящее время широко рассматривается вопрос циркадных ритмов заболеваемости ИМ, где факторами е^о развития считают с^точные изменения активности вегетативной нервной системы, колебания гормональной активности и гемостаза [10, 13]. Вопросу сезонных колебаний гемостаза как фактора, о^азывающе^о влияние на сезонн^ю ци^личность частоты развития ОИМ, достаточно внимания не уделяется. Изучение этого вопроса для климатической зоны Среднего Поволжья выявило наличие сезонной динамики показателей, представленных в таблице 4, функциональной активности тромбоцитов.

Как видно из этой таблицы, влияние сезона года на тромбогенный потенциал крови носит ярко выраженный характер, что проявляется в достоверных отличиях по степени АДФ-индуцированной и внутрисосудистой агрегации тромбоцитов между всеми группами пациентов (р < 0,004). Вместе с этим отмечается наименьшая склонность к внутрисосудистому тром-бообразованию у больных ИМ в летний период года, достоверно отличающая их от пациентов зимнего, весеннего и осеннего периодов (р = 0; р < 0,022; р < 0,03 соответственно).

Наибольшие показатели внутрисосудистой агре-^ации тромбоцитов ^ пациентов с ОИМ отмечались в осенний период, что согласуется с данными ряда авторов [2], считающих закономерным развитие гиперкоагуляции в осенний период. Однако в климатичес-^их ^словиях Ашхабада ^ больных с различными формами ИБС протромботические изменения гемостаза носили выраженный характер в зимний и весенний периоды [9], чему также сопутствовало значимое снижение фибринолитической активности крови в летний период.

Из^чение по^азателей системы фибринолиза и реоло^ии ^рови ^ больных ОИМ в ^словиях Средне^о

Поволжья показало иную картину (таблица 5). В нашей климатической зоне именно в летний и весенний периоды отмечается наибольшая активация системы фибринолиза, выражающаяся в укорочении времени лизиса с^^ст^а и достоверно отличающаяся от показателей холодного времени года (р < 0,011), что также отмечают и другие авторы [11].

При исследовании вяз^ости цельной ^рови та^же были выявлены сезонные различия, характеризующиеся разнонаправленной динами^ой при разных скоростях сдвига. Так, на малых скоростях сдвига отмечались наибольшие значения вяз^ости ^рови в зимние месяцы с последующим их снижением в течение года (р = 0,007).

Таким образом, большей заболеваемости ОИМ в зимний период соп^тствовали протромботичес^ие изменения гемостаза в виде увеличения внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, снижения фибринолитической активности крови и ухудшения ее реологических свойств, что определяет хороший эффект патогенетически обоснованной терапии тромболити-ками, антикоагулянтами и антиагрегантами. По-види-мому, сбалансированность про- и контркоагулятор-ных механизмов системы гемостаза явилась отличительным призна^ом больных ОИМ в теплое время года. Однако именно в летний период отмечалось наибольшее ^оличество летальных исходов среди больных с осложненным течением ИМ, чему сопутствовали наименьшие значения вн^трисос^дистой агрегации тромбоцитов. Наоборот, осенний период, характеризующийся выраженной активацией внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, лидировал по количеству доброкачественных осложнений ИМ.

Выводы

В ^лиматичес^их ^словиях Средне^о Поволжья имеется сезонная цикличность развития ОИМ с максимальной заболеваемостью мужчин всех возрастных групп и женщин старше 60 лет в зимнее время. Сезонные изменения гемостаза и вязкости крови способствуют формированию сезонной зависимости развития ОИМ. Так, в зимнее время наблюдается достоверное ^величение по^азателей вн^трисос^дистой агрегации тромбоцитов, ухудшаются реологические свойства крови и угнетается фибринолиз. Наиболее тяжелое течение ИМ отмечается в летний период, о чем свидетельствует высокое число летальных исходов среди больных с осложненным течением, при относительном благополучии системы гемокоагуляции. Можно предположить, что нарушения гемостаза в данные периоды не являются ведущими патогене-тичес^ими механизмами развития остро^о инфар^та миокарда. Этот вопрос требует проведения дальнейших исследований.

Таблица 1

Сезонная ци^личность заболеваемости острым инфар^том мио^арда

Тип инфаркта миокарда	N чел.	Число заболеваний по сезонам года, чел./%
		зима	весна	лето	осень
Все ИМ	638	216/33,9	120/18,8	144/22,6	158/24,7
Первичный	464	151/32,5	94/20,3	108/23,3	111/23,9
Повторный	174	65/37,4	26/14,9	36/20,7	47/27,0
Q (QS)ИМ	220	72/32,7	34/15,5	64/29,1	50/22,7
Не QИМ	418	144/34,4	86/20,6	80/19,1	108/25,9

Таблица 2

Влияние пола и возраста на сезонн^ю ци^личность развития остро^о инфар^та мио^арда

Пол	Возраст, лет	Число заболеваний по сезонам года, чел./%
		зима	весна	лето	осень
Мужчины	< 60	60/35,3	31/18,2	38/22,4	41/24,1
	> 60	80/34,4	41/17,6	56/24,0	56/24,0
Женщины	< 60	10/29,4	10/29,4	8/23,5	6/17,7
	> 60	66/32,8	38/18,9	42/20,9	55/27,4

Таблица 3

Влияние сезонов ^ода на частот^ развития осложнений и исход инфар^та мио^арда

Сезон года	Процент осложнений от заболевших в данном сезоне	Процент летальных исходов от числа имевших осложнения в данном сезоне
Зима	26,9	34,5
Весна	32,5	41,0
Лето	23,6	64,7
Осень	37,3	20,3

Таблица 4

Ф^н^циональная а^тивность тромбоцитов ^ больных ОИМ в разные сезоны ^ода

Показатель (условные единицы)	Зима	Весна	Лето	Осень
Спонтанная агрегация (Vmax)	1,16 ± 0,5	1,07 ± 0,47	1,26 ± 0,63	1,18 ± 0,61
АДФ индуцированная агрегация (1 мкМоль) максимальная (Vmax) скорость(S1оре)	4,32 ± 2,8 2,73 ± 3,51	3,16 ± 2,0 1,81 ± 1,6	5,04 ± 0,51 3,14 ± 0,39	4,28 ± 2,9 2,02 ± 1,98
АДФ индуцированная агрегация (3 мкМоль) максимальная (Vmax) скорость(S1оре)	7,26 ± 2,93 4,27 ± 2,46	6,43 ± 3,72 4,05 ± 2,91	8,26 ± 2,19 6,57 ± 5,08	7,48 ± 4,67 4,12 ± 3,57
Внутрисосудистая агрегация	0,19 ± 0,10	0,13 ± 0,09	0,08 ± 0,07	0,33 ± 0,51

Таблица 5

Вязкость, фибринолитическая активность крови и уровень фибриногена

^ больных ОИМ в разные сезоны ^ода

Показатель	Зима	Весна	Лето	Осень
Фибриноген, г/л	3,64 ± 0,61	3,78 ± 0,73	3,83 ± 0,6	3,69 ± 0,72
Фибринолитическая активность крови, мин.	181,4 ± 35,4	158,5 ± 42,8	145,3 ± 41,9	172,6 ± 44,2
Вязкость крови, мПа/сек: 200-1	4,73 ± 1,01	4,45 ± 0,78	4,9 ± 0,71	4,2 ± 0,68
100 -1	5,12 ± 1,04	4,91 ± 0,77	5,25 ± 0,58	4,5 ± 0,71
20 -1	6,77 ± 1,77	6,56 ± 1,3	6,52 ± 0,33	5,85 ± 0,1