Влияние сочетанного применения «Атероблока» и «Акталипида» на выраженность дислипидемии у больных сахарным диабетом 2-го типа

Сердечно-сосудистые заболевания у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2) встречаются в 3—4 раза чаще, чем в общей популяции, что обусловлено рядом причин и, прежде всего, ранним агрессивно развивающимся атеросклеротическим процессом, опосредованным диабетической дислипедемией. Гиперинсулинемия, имеющая место у больных СД2, также индуцирует развитие атеросклероза как прямым воздействием на стенку артерии, так и через влияние на липидный обмен [2]. До 80 % больных сахарным диабетом страдают артериальной гипертензией, у них значительно увеличен риск преждевременной смерти, до 40 % больных СД2 умирают вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) [3], что обусловлено наличием множественных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) и отечественными учеными доказано, что потенциально модифицируемыми факторами риска сердечнососудистых заболеваний у больных СД2 являют- ся артериальная гипертензия, гипергликемия, «диабетическая дислипидемия», характеризующаяся высокими уровнями триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) с преобладанием мелких плотных частиц и низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [2, 3, 15]. Данные обстоятельства подчеркивают необходимость назначения статинов как препаратов первого выбора в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом.

Результаты крупных клинических исследований (CARE [12], AF CAPS/Tex CAPS [10], MIRACL [13]) показали, что применение статинов снижает уровень общей смертности до 43 %, риск нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и коронарной смерти до 55 %, мозгового инсульта (МИ) до 23— 28 %. Однако опыт применения монотерапии статинами показал, что назначение их в минимальных и средних дозах не всегда приводит к достижению целевого уровня показателей липидного спектра, а назначение высоких доз часто сопровождается развитием побочных эффектов: повышением активности аланиновой (АЛТ), аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз, креатинфосфокиназы (КФК), а также снижением ХС ЛПВП [5]. Поэтому использование препаратов, которые могли бы внести дополнительный вклад в устранение дис-лепидемиии и быть безопасными в применении у больных СД2, представляется перспективным.

В последнее время большое внимание уделяют препаратам Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Это объясняется тем, что длинноцепочечные Омега-3 ПНЖК — эйкозапен-таеновая и докозагексаеновая кислоты могут приводить к снижению уровня триглициридов (ТГ), тромбогенеза, воспалительных иммунных процессов, тонуса сосудов [1, 4, 7, 8].

В крупном международном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании GISSI Prevenzione Study у пациентов, получавших Омега-3 ПНЖК, отмечено уменьшение общей смертности, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта на 15 %, а риска внезапной смерти — до 45 % [9]. Это позволило Американской кардиологической ассоциации рекомендовать препараты Омега-3 ПНЖК как в качестве профилактики, так и лечения атеросклероза и заболеваний, связанных с ним (ИБС, АГ) [11]. В нашей стране Всероссийское научное общество кардиологов с 2007 года также рекомендует применение препаратов Омега-3 ПНЖК с целью профилактики и лечения атеросклероза, стабильной стенокардии напряжения, острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности [7].

В нашем исследовании, с целью коррекции липидного обмена у больных СД2, впервые была использована комбинированная терапия препаратами двух групп: симвастатином (препарат «Акталипид», АО Актавис, Исландия) и препаратом Омега-3 ПНЖК («Атероблок» АО Актавис, Исландия).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить влияние комбинированной терапии симвастатином «Акталипидом» и препаратом Омега-3 ПНЖК «Атероблоком» на показатели липидного обмена больных СД2, ассоциированным с АГ и ИБС.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование носило рандомизированный проспективный, сравнительный характер. Протокол исследования был одобрен региональным этическим комитетом. Обследовано 40 пациентов, страдающих СД2 в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена. Все пациенты, включенные в исследование, страдали АГ (100 %); АГ и стенокардией напряжения I—II функциональных классов в основной группе — 45 % больных, а в контрольной группе — 40 %. Средний возраст пациентов (63,2 ± 10,6) лет.

Характеристика больных по возрасту и полу представлена в табл. 1.

ТАБЛИЦА 1

Характеристика групп больных,участвующих в исследовании

Параметр	Основная группа	Контрольная группа
Количество больных	20	20
Возраст, лет	64,90 ± 6,98	61,50 ± 10,77
Мужчины/женщины	6/14	2/18
Индекс массы тела, кг/м2	30,28 ± 4,06	31,76 ± 4,42
Глюкоза капиллярной крови, ммоль/л	7,03 ± 1,03	6,25 ± 0,89
Гликированный гемоглобин, HbА1 c	5,79 ± 1,13	5,26 ± 0,89
САД, мм рт. ст.	141,30 ± 11,03	142,5 ± 15,9
ДАД, мм рт. ст.	84,25 ± 5,39	87,70 ± 9,57
Ишемическая болезнь сердца	20	20
Гипертрофия левого желудочка	13	13
Диабетические микроангиопатии	16	16
Диабетическая периферическая нейропатия	20	20

Больные получали базисную терапию АГ и стенокардии напряжения, включающую препараты: эналаприл 10—20 мг/сут., амлодипин 5—10 мг/сут., индапамид 2,5 мг/сут., метопролол 25—50 мг/сут., аспирин75—100 мг/сут., при необходимости нитраты. В качестве сахароснижающей терапии больные получали пероральные гипогликемические препараты из группы производных сульфонилмо-чевины (глибенкламид) или бигуанидов (метформин), дозировка и кратность которых индивидуальные, под контролем суточной гликемии до достижения субкомпенсации или компенсации СД.

После проведенной рандомизации на две группы пациентам первой (основной) группы (20 человек) в дополнение к базисной терапии назначался препарат «Акталипид» в суточной дозе 20 мг и препарат Омега-3 ПНЖК «Атероблок» в дозе 2 капсулы (1 г) в сутки во время еды утром и вечером. Пациентам 2-й (контрольной) группы назначался препарат «Акталипид» в той же суточной дозировке без дополнительного приема препарата «Ате-роблок». Продолжительность исследования составила 12 недель. Группы больных были сопоставимы по возрасту, тяжести заболевания, характеру проводимой базисной терапии СД, АГ, стабильной стенокардии напряжения.

В исследовании проводилось определение биохимических показателей крови, таких как: холестерин общий (ОХ) (определялся с использованием набора «ВИТАЛ» унифицированным ферментативным методом); ХС ЛПВП (определялся с помощью набора «ВИТАЛ» унифицированным энзи- матическим методом); с последующим расчетом показателей холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), индекса ате-рогенности (ИА); ТГ (определялись с помощью набора «LACHEMA» унифицированным энзиматическим методом). Оценивалась активность аланиновой (ALT) и аспарагиновой (AST) аминотрансфераз, которые определялись унифицированным методом Райтмана-Френкеля, с использованием набора «LACHEMA».

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ Excel и Statistica 6, оценка достоверности проводилась по t-критерию Стьюдента и ϕ-критерию Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В обеих исследованных группах пациентов отмечено положительное влияние препаратов на показатели липидного спектра крови: ОХ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, ИА.

Результаты исследования липидного спектра на фоне проводимой комбинированной терапии представлены в табл. 2.

ТАБЛИЦА 2

Влияние терапии на показателилипидного спектра крови

Показатель	Основная группа			Контрольная группа
	Исходно	Через 12 недель	Δ,%	Исходно	Через 12 недель	Δ,%
ОХ, ммоль/л	6,52 ± 0,54	4,93** ± 0,45	-24,4	5,52 ± 0,22	4,93* ± 0,17	-12,5
ХсЛПВП, ммоль/л	1,35 ± 0,26	1,42 ± 0,42	+6,5	1,34 ± 0,17	1,33 ± 0,19	+3,0
ХсЛПНП, ммоль/л	4,15 ± 0,36	3,10* ± 0,35	25,3*	3,54 ± 0,21	2,73* ± 0,19	-22,8
ХсЛПОНП, ммоль/л.	1,04 ± 0,39	0,85 ± 0,42	-16,3	0,77 ± 0,31	0,63 ± 0,23	-11,6
ИА*, у. е.	4,06 ± 0,20	2,60 ± 0,18	-35,9	3,10 ± 0,13	2,71** ± 0,12	-12,5
ТГ, ммоль/л	2,26 ± 1,27	1,85 ± 1,13	-16,3	1,68 ± 0,68	1,38 ± 0,50	-20,5

* Достоверность различий между исходными и конечными параметрами при р < 0,005;

** различия значений между основной и контрольной группой достоверны при p < 0,001.

Отмечено достоверное снижение ОХ в обеих обследованных группах, причем в основной группе больных (пролеченных препаратами «Атероб-лок» и «Акталипид») снижение содержания ОХ составило 24,38 %, в контрольной группе (лечение только препаратом «Акталипид») — 12,5 %, разница между группами недостоверна.

Достоверное снижение уровня ХС ЛПНП отмечается в двух группах, причем в основной группе на 25,3 %, в контрольной группе на 23,88 %, разница в снижении уровня ХС ЛПНП между группами пациентов недостоверна. Сходная динамика обнаружена для показателя ХС ЛПОНП, в первой группе ХС ЛПОНП снизился на 11,6 %, во второй — на 16,3 % ( р > 0,05).

Индекс атерогенности достоверно снизился ( р < 0,05) как в основной, так и в контрольной группах, в основной группе на 35,96 %, в контрольной — на 12,5 %.

Содержание ТГ достоверно не изменялось как в первой, так и во второй группе, хотя в основной группе показатель снизился с (2,26 ± 1,27) до (1,85 ± 1,13) ммоль/л и у 70,0 % больных достиг целевого значения. В контрольной группе ТГ снизился в рамках целевого уровня с (1,68 ± 0,68) до (1,38 ± 0,5) ммоль/л.

В меньшей степени применение как моно-, так и комбинированной терапии сказалось на уровне ХС ЛПВП, хотя отмечено увеличение показателя в основной группе на 6,5 %, а в контрольной группе он практически не изменился (на 3,0 %).

При проведении исследования как в основной, так и в контрольной группе не было выявлено нежелательных побочных явлений и клинически значимых повышений трансаминаз. После 12 недель исследования на фоне комбинированной терапии уровень аспартат-аминотрансферазы в сыворотке крови составил (0,31 ± 0,07) ммоль/л, а при монотерапии акталипидом (0,36 ± 0,10) ммоль/л, достоверно не изменившись в сравнении с исходными показателями [(0,34 ± 0,15) и (0,32 ± 0,12) ммоль/л соответственно]. Содержание аланин-аминотрансферазы по окончании исследования составило (0,44 ± 0,15) ммоль/л в основной группе и (0,45 ± 0,11) ммоль/л у пациентов контрольной группы, достоверно не отличаясь от исходных показателей [(0,41 ± 0,11) и (0,45 ± 0,15) ммоль/л соответственно].

Таким образом, в нашем исследовании в течение всего 12-недельного периода наблюдения мы не отметили повышения уровней изучаемых ферментов печени, что свидетельствует о безопасности приема как акталипида, так и сочетанного применения его с атероблоком у больных СД2.

Комбинация препаратов группы статинов с Омега-3 ПНЖК предполагает новые возможности в достижении целевых уровней показателей липидного обмена и снижении риска побочных эффектов, наблюдаемых при монотерапии препаратами этих групп в высоких дозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    Использование комбинированной терапии препаратами «Акталипид» и «Атероблок» у больных СД2 сопровождается достоверно более выраженным снижением содержания общего холестерина, липидов низкой плотности, индекса ате-рогенности.

• 2.    Применение комбинации симвастатина и препарата, содержащего Омега-3 полиненасыщен-ные жирные кислоты, безопасно с целью коррекции нарушений липидного обмена в сравнении с монотерапией статинами у больных СД2.