Влияние сопутствующих факторов на выживаемость пожилых пациентов с COVID-19 с трахеостомой

                                                            УДК 616.231-089.85

Cite as: Izmaylov E.P., Ignat'ev A.S., Vasilenko M.D. The effect of concomitant factors on the survival of elderly patients with COVID-19 with tracheostomy. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(4):19-23.

Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 и ассоциированная с ней пневмония распространились по всему миру и сопровождаются летальностью 30–80 % в зависимости от объема поражения легочной ткани и обострения многих сопутствующих заболевний [1–4]. Именно поражение легочной ткани приводит к выраженным проявлениям острой дыхательной недостаточкости (ОДН), которые сопровождаются развитием не только двустронней пневмонии, но и острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС), приводящим к ишемии тканей организма. При этом прогрессивно снижается насыщение крови кислородом за счет поражения альвеол с одной стороны, а также за счет перетока венозной крови по шунтам в легких в артериальное русло [6–8]. Снижение сатурации кислорода крови менее чем 90 % приводит к постоянной необходимости ингаляций увлажненным кислородом, перевод на высокопоточную оксигенацию и неинвазивную вентиляцию легких [4, 6]. Именно это является причиной гопитализа-ции больных в ковидные центры на стационарное лечение. В стационарных центрах проводится интенсивное лечение таких пациентов, но неизбежно происходит инфицирование больничной инфекцией, и внегоспитальная пневмония становится госпитальной со всеми вытекающими последствиями – сопрводжается летальностью до 30 %, а в случае перевода на искусственную вентиляцию легких – до 80 % [1, 2]. Причем если у пациентов зрелого и молодого возраста эти процессы уже получили научное обоснование и изучение, то в группе пациентов пожилого или старческого возраста работ крайне мало [8]. Большие противоречия возникают и при лечении пациентов в отделении реанимации (ОРИТ). Не ясно, что считать оптимальными сроками для перевода пациентов на продленную ИВЛ через трахеостому. В методических рекомендациях ВОЗ предлагается отказаться от пункционно-дилятационных трахеостомий, и отдается предпочтение формирванию поздних трахеостомий [2]. В то же время в обычной практике лечения соматических пациентов терапевтического и хирургического профиля рекомендуются ранние трахеостомии [4]. У пациентов преклонного и старческого возраста эти вопросы также требуют изучения. Нуждаются в изучении не только сроки, но и сами методики формирования трахеостом с учетом многочисленных сопутствующих заболеваний у этой группы пациентов.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с коронавирусной инфекцией путем снижения осложнений за счет оптимизации сроков и методики формирования трахеостомы, применения способов лечения, соответствующих программе «ФАСТ ТРЭК» в интра- и периоперацион-ном периоде.

Задачи исследования:

• 1.    Провести анализ осложнений и причины летальных исходов, возникающих при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ко-видной пневмонией на продленной ИВЛ, и осложнений, связанных с трахеостомией, на этапе лечения в отделении реанимации.

• 2.    Разработать оптимальный протокол применения трахеостомы у пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

• 3.    Оценить качество жизни трахеостомиро-ванных пациентов.

• 4.    Оценить эффективность предложенных способов применения трахеостомы и способов лечения по принципам доказательной медицины.

Объект и предмет исследования

Объект исследования – 160 пациентов пожилого и старческого возраста с коронавирусной пневмонией, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии за период с 2020 по 2022 год, которые отобраны в соответствии с критериями включения/исключения. Пациенты распределены на две группы по хронологическому принципу. Первая группа – поступившие в период с января 2020 по май 2021 года, вторая – с июня 2021 по 2022 год. В каждой группе отдельно были рассмотрены подгруппы – мужчины и женщины, пожилые и старые пациенты, проведен анализ осложнений и летальных исходов с учетом сопутствующих заболеваний и изначальной тяжестью состояния при поступлении.

Все результаты были обработаны методами математической статистики по критериям доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые сформулированы критерии готовности пожилых пациентов с новой коронавирусной инфекцией к проведению трахеостомии с учетом состояния их респираторной системы.

Представлены техники наложения трахеостомы, позволяющие избегать серьезных осложнений у пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

Разработан протокол пункционнодилятационной трахеостомии (ПДТ), учитывающий проведение операции в ранние сроки, только с бронхоскопическим контролем, только под наркозом, только хорошо обученным персоналом, с тщательным до- и послеоперационным уходом.

Практическая значимость

Данное исследование позволяет внедрять раннии трахеостомии у пожилых и старых пациентов с новой коронавирусной инфекцией и проводить их более безопасно, с лучшими исходами основного заболевания.

Материалы и методы

В ходе первого этапа тщательно проведена разработка критериев готовности пациентов к проведению стандартной хирургической трахеостомии и ПДТ.

На втором этапе разработан и внедрен протокол ПДТ у пожилых и старых пациентов. Проведение операций у пожилых и старых пациентов, исходя из критериев готовности: стабилизация гемдинамических показателей (неинв. АД, ЧСС, ЧДД, Ps, SpO 2 , ЭКГ), отсутствие инотропной поддержки и др., компенсация сопутствующей патологии, хороший комплаенс с аппаратом ИВЛ, достаточные седация, миорелаксация и обезболивание.

Третий этап состоял в систематизации полученных данных из различных этапов исследования, изучена эффективность ПДТ в сравнении со стандартной хирургической трахеостомией (СХТ).

Четвертый этап – подведение итогов.

Результаты исследования

Средние сроки проведения трахеостомии обеими методиками составили 2–4 суток. Несмотря на рекомендации зарубежных коллег это дало положительный результат. В 90 % случаев был хороший комплаенс с аппаратом и последующая активизация пациента. Также это отразилось на выживаемости 90 % при ранней трахеостомии против 1,3 % при поздней (p < 0,005).

Согласно протоколу Fast Trak приоритетными являются малоинвазивные процедуры и манипуляции. Мы в своих операциях старались проводить максимально щадящие действия. Поэтому одной из операций выбора была ПДТ, а второй – стандартная хирургическая трахеостомия. Первая показала неплохие результаты: до 80 % пациентов, которым проведена операция по методике ПДТ, выжили и были переведены в общие палаты на 8–12 сутки прибывания в ОРИТ и выписаны на 15–20 сутки прибывания в стационаре. Однако и у этой методики были свои осложнения:

• -    интра- и послеоперационные кровотечения легкой степени (6 %);

• -    паратрахеальная постановка канюли (1 %);

• -    подкожная эмфизема (1,5 %).

Другая новая техника – стандартная хирургическая трахеостомия также дала хорошие, если не сказать лучшие результаты. Практически 98–99 % прооперированных по этой методике пациентов переведены в общие палаты и впоследствии выписаны по срокам, не отстающим от прооперированных по другим методикам.

Преимущество в плане благополучного исхода основного заболевания было на стороне менее ко-морбидных пациентов. Напротив, пациенты, имеющие повышенный коморбидный фон, такие как с ожирением (75 %), СД 1 и 2 типов (78 %), ИБС (70 %), ОНМК и другие неврологические заболевания (85 %), чаще приходили к летальному исходу.

Не последнюю роль в вопросе выживаемости сыграла степень поражения легких. Так, пациентов с тотатльным поражением легких было 60 %, из них, к сожалению, погибло 99–100 %; с субтотальным – 30 %, из них выжило 50 %. Остальные пациенты – с легкой степенью поражения или только с бактериальной пневмонией или другими заболеваниями ХОЗЛ.

В отношении гендерной принадлежности замечена лучшая выживаемость у женщин – 95 % против 5 % у мужчин. С чем это связано, нам предстоит еще выяснить.

Возрастная ниша выживших пациентов представляет собой в основном молодой (75 %) и пожилой (25 %) возраста. Старческий возраст в этой нише не представлен.

Выводы

Трахеостомия – это операция выбора для длительно вентилируемых пациентов с НКИ осложненной пневмонией и/или ОРДС. Однозначно сказать какой из методов ПДТ или СХТ является лучшим пока довольно сложно. Большой отпечаток на выживаемость пациентов накладывает коморбидный фон. Возраст играет не последнюю роль. Методиками выбора были избраны ПДТ и СХТ. Однако нужно учитывать, что они также имеют свои особенности, и нужно предусмотреть осложнения и пути их избегания.

Таблица 1. Сводные результаты наблюдения в период 2020–2022 гг. за пожилыми пациентами с COVID-19, перенесшими трахеостомию (СГБ № 6 г. Самары)

Table 1. Consolidated follow-up results of the period 2020-2022 for elderly patients with COVID-19, who underwent tracheostomy (Samara City Hospital № 6)

Характеристика	Пациенты пожилого возраста	Пациенты старческого возраста (в том числе долгожители)
Общее количество	86	74 (5)
ПДТ	53 (61 %)	21 (28 %)
СХТ	33 (39 %)	53 (72 %)
Летальные	69 (80 %)	59 (79 %)
Выжившие	17 (20 %)	15 (20 %)
- ПДТ	11 (65 %)	5 (30 %)
- СХТ	6 (35 %)	10 (70 %)
Мужчины	3 (17 %)	2 (13 %)
Женщины	14 (83 %)	13 (87 %)

Таблица 2. Исследование частоты периоперационных осложнений при ПДТ и стандартной хирургической трахеостомии по данным ОРИТ СГБ № 6 г. Самары, 2020–2022 гг.

Table 2. Study of the incidence of perioperative complications during PDT and standard surgical tracheostomy according to the data of ICU of Samara City Hospital № 6, 2020–2022

Осложнения	Осложнения от общего числа, %	Осложнения при ПДТ, %	Осложнения при СХТ, %
Всего осложнений, из них:	14	6,7	7,3
экстубация	0	0	0
кровотечения малые	4	0,5	3,5
кровотечения средние	0	0	0
нарушения вентиляции	0	0	0
гиперкапния	0	0	0
повышение ВЧД	0	0	0
сложности в пункции трахеи	3,7	3,7	0
сложности при формировании стомы	0,1	0	0,1
паратрахеальная установка ТСТ	0,6	0,2	0,4
артериальная гипотензия	3,7	1,8	1,9
артериальная гипертензия	1,9	0,5	1,4
Без осложнений	86	93,3	92,7