Влияние способа внешней фиксации на динамику регионарного кровообращения

Исследование регионарного кровообращения при лечении травматологических и ортопедических больных может помочь в определении сроков снятия металлических конструкций, оценке полноты репаративных процессов, предупреждении грозных осложнений [1-3]. Адекватный уровень регионарного кровотока – одно из условий формирования полноценного костного регенерата и перестройки костной мозоли [3].

В комплексе методов, позволяющих с необходимой полнотой характеризовать функциональное состояние конечностей в процессе ле- чения компрессионно-дистракционным аппаратом, использовалась реовазография. Этот метод позволяет получить ценную информацию о состоянии артериального и венозного кровообращения, тонуса сосудов, сопротивления их и другие характеристики сегментарного кровообращения [2]. Это бескровный метод исследования кровообращения, принцип которого состоит в регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения их при каждой пульсовой волне.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Целью нашего исследования явилось изучение влияния способа внешней фиксации на состояние регионарного кровообращения оперируемого сегмента конечности.

Запись реограмм мы производили при помощи реографа Р4-02 с четырехканальным самописцем Н-3031-4 (пр-ва СССР). Записывали реовазограммы с сегмента конечности, на котором выполнен остеосинтез спицевым и спицестержневым аппаратом внешней фиксации. Для регистрации продольной периферической рео-граммы использовали циркулярные электроды, помещаемые на сегмент конечности на расстоянии 20 см друг от друга. Электроды предварительно смачивались изотоническим раствором. Анализ реовазограмм включал качественную и количественную характеристику показателей.

Исследование проводили в положении больного лежа. Выполняли продольную биполярную реографию голеней с наложением циркулярных электродов на голень. Параллельно шла запись ЭКГ в III стандартном отведении. При анализе реографической кривой учитывали величину реографиеческого индекса (РИ), амплитудночастотного показателя (АЧП), а также визуальные характеристики. Визуальная оценка учитывала регулярность (стабильность) кривой, форму и крутизну анакроты и катакроты, характер вершины, положение дикротического подъема и его выраженность, а также количество и выраженность дополнительных волн.

Исследования проводили в двух группах больных. В первую группу больных вошли 20 пациентов, которым был выполнен остеосинтез костей голени с использованием спицевого ап- парата Г.А. Илизарова по поводу переломов и деформаций конечностей. Из них у 5 пациентов остеосинтез был выполнен сразу на обеих голенях по поводу варусной деформации. Общее количество исследуемых сегментов составило 25.

Вторую группу больных составили 20 пациентов, прооперированных аппаратом спицестержневого типа также по поводу травм и деформаций голеней. При этом у 5 пациентов операции проведены сразу на обеих голенях по поводу варусной деформации. Общее количество исследуемых сегментов составило также 25. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для оценки динамики изменений регионарного кровообращения регистрация реовазо-грамм у больных обеих групп производилась в первые сутки после снятия аппарата, а также на 5-7 и 12-14 день после прекращения фиксации. Результаты исследования периферического кровообращения в первые сутки после снятия аппарата приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели реовазограмм в первые сутки после снятия аппарата

Показатели реовазо-граммы	1 группа спицевой остеосинтез аппаратом Илизарова	2 группа спицестержневой остеосинтез	Уровень значимости р
РИ	0,9 ± 0,04	0,8 ± 0,03	р < 0,05
АЧП	1,2 ± 0,03	1,06 ± 0,01	р < 0,05

Из приведенных данных таблицы 1 видно, что у больных первой группы, которым производилась фиксация спицевым аппаратом Г.А. Илизарова, и у больных второй группы, которым производился остеосинтез спицестержневой системой внешней фиксации, рео-графический индекс (РИ) соответственно был равен 0,9 и 0,8. Пульсовой объем (АЧП) составил соответственно 1,2 и 1,06 соответственно. Различия между группами были статистически значимыми (р<0,05). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что интенсивность периферического кровообращения голени, характеризующаяся показателями РИ и АЧП при снятии аппарата внешней фиксации не зависит от способа остеосинтеза и близка к нормальному уровню (РИ=1,0; АЧП=1,33) [1]. Однако между исследуемыми группами были обнаружены статистически значимые отличия, а именно у больных со спицестержневой фиксацией степень выраженности сосудистого спазма была большей по сравнению со спицевым остеосинтезом. При этом разница объемного пульсового кровотока по величине АЧП составила 0,14. Это связано с большей площадью каналов, формируемых в костной ткани стержневыми остеофиксаторами по сравнению со спицевыми, а, следовательно, с более выраженной реакцией периферических сосудов сегмента конечности на их удаление.

Сравнительные показатели реограмм у больных после снятия аппарата на 5-7-й день представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели реограммы у больных на 5-7 день с момента снятия аппарата

Показатели реовазо-граммы	1 группа спицевой остеосинтез аппаратом Илизарова	2 группа спицестержневой остеосинтез	Уровень значимости р
РИ	1,1 ± 0,03	1,3 ± 0,02	р < 0,01
АЧП	1,46 ± 0,04	1,73 ± 0,03	р < 0,01

Из анализа данных таблицы 2 видно, что у больных обеих групп на 5-7-е сутки с момента снятия аппарата отмечено увеличение интенсивности кровотока, связанное с реализацией феномена «реактивной гиперемии» [2] и большим значением остеорецепции в регуляции регионарного кровообращения [4]. Реографиче-ский индекс у больных 1-й группы повысился с 0,9 до 1,1 в то время, как у больных 2-й группы с 0,8 до 1,3. Объемный кровоток (АЧП) увеличивается соответственно с 1,2 до 1.46 и с 1,06 до 1,73, что соответствовало увеличению РИ до 122,2% у больных со спицевой фиксацией и до 162,5% у больных со спице-стержневой фиксацией. Объемный кровоток соответственно увеличился до 121,6% у больных 1-й группы и до 163,2% у больных 2-й группы. Таким образом, степень выраженности реактивной гиперемии у больных со спице-стержневой фиксацией по данным РИ и АЧП была на 40,3% и 41, 6% больше по сравнению с больными, у которых использовалась спицевая фиксация. Это связано с большим диаметром остеотрепанационных отверстий, остающихся после удаления стержневых фиксаторов. При визуальной оценке рео-грамм определялись признаки вазодилятации и нарушения венозного оттока (увеличивалась крутизна анакроты, появлялись дополнительные волны на катакроте, определялась заостренность вершины кривой).

Окончательная оценка периферического кровообращения осуществлялась на 12-14 сутки после снятия аппарата внешней фиксации. Результаты представлены в таблице 3.

Из анализа таблицы видно, что на 12-14 сутки с момента снятия аппарата степень реактивной гиперемии уменьшилась по сравнению с 5-7 сутками, причем у больных после снятия спицевого аппарата показатели РИ (1,02) и АЧП (1,36) были близки к нормальным величинам [1]. А у больных после остеосинтеза спице-стержневой системой внешней фиксации уровень периферического кровообращения был существенно выше нормы РИ= 1,21 АЧП= 1,61. Отверстия от стержней в силу большего диаметра обеспечивают более длительное раздражение кости и увеличение интенсивности регионарного кровотока [4].

Таблица 3.

Показатели реограммы у больных на 12-14 сутки с момента снятия аппарата

Показатели реовазо-граммы	1 группа спицевой остеосинтез аппаратом Илизарова	2 группа спицестержневой остеосинтез	Уровень значимости р
РИ	1,02 ± 0,03	1,21 ± 0,02	р < 0,01
АЧП	1,36 ± 0,03	1,61 ± 0,02	р < 0,01

ВЫВОДЫ

Оценивая результаты, полученные при проведении исследований периферического кровообращения по данным реовазографии у больных после спицевого и спице-стержневого остеосинтеза костей голени, мы пришли к следующим выводам:

• 1.    В первые сутки после снятия аппарата у больных обеих групп отмечается тенденция к снижению интенсивности кровотока относительно нормального уровня за счет выраженной реакции периферических сосудов на удаление остеофиксаторов. Причем при спицестержневом остеосинтезе эта реакция выражена в большей степени (р < 0,05).

• 2.    К исходу 5-7 суток с момента снятия аппарата отмечалось существенное увеличение интенсивности периферического кровотока в обеих исследуемых группах больных. Объемный кровоток в 1 группе больных увеличился до 121,6%, а во 2 группе больных до 163,2% по сравнению с первыми сутками с момента снятия аппарата. Это связано с реализацией феномена реактивной гиперемии и значением остеорецепции в реализации регионарного кровообраще-

• ния. Различия в уровнях артериальной гиперемии у больных обеих групп связано с большим диаметром стержневых остеотрепанционных отверстий по сравнению со спицевыми.

• 3.    На 14 сутки с момента снятия аппарата у больных 1 группы уровень периферического кровообращения приближался к нормальным показателям. В то время, как у больных второй группы он был существенно выше относительно нормы (РИ до 121%, АЧП до 118%). Это связано с тем, что стержневые остеотрепанационные отверстия в силу своего большего диаметра обеспечивают более длительное субпороговое раздражение кости, которое вызывает адекватное по времени увеличение регионарного притока крови.

• 4.    Увеличение регионарного кровотока, адекватное по времени, после снятия спицестержневого аппарата относительно спицевого, обеспечивая достаточный уровень метаболических потребностей регенерирующих тканей, создает оптимальные условия для перестройки костного регенерата.