Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративно-дистрофических изменений в суставах

К наиболее тяжелым видам переломов ^остей скелета относятся внутрисуставные переломы, потому что при этом страдают не только сами кости, но и функция сустава, образованного этими костями. Частота встречаемости такой патологии, по данным различных авторов, составляет от 7 до 30% от всех травм скелета [6]. Частота неудовлетворительных результатов по сей день остается высокой и составляет от 19 до 50% [1], так как зачастую даже при сращении перелома нар^шение ф^н^ции пораженно^о сустава из-за возникших дегенеративно-дистрофических изменений приводит к тяжелым последствиям, вплоть до инвалидности [7]. Внутрисуставные переломы ^онечностей обычно хара^териз^ются сложностью и разнообразием смещения отломков, поэтому идеально точная закрытая ручная репозиция при внутрисуставных переломах, как правило, невозможна. Предложено много оперативных методов лечения, но нет единого, признанного всеми хирургами [8].

В настоящее время в большинстве клиник методом выбора является артротомия и погружной остеосинтез. Недостатками погружного остеосинтеза являются травматичность, большое число инфекционных осложнений, повторное оперативное вмешательство по удалению металлоконструкции. В случае внутрисуставных переломов конечностей к вышеуказанным осложнениям присоединяются дегенеративнодистрофические процессы в хрящевой ткани суставов вследствие непосредственно травмы, оперативного вмешательства и травматизации хряща металлоконструкцией [7]. При этом метод погружного остеосинтеза подразумевает длительную гипсовую иммобилизацию, что приводит к развитию атрофии мышц ^онечности и ^с^^^блению деформир^юще^о артроза.

При внутрисуставных переломах конечностей первоочередной задачей является за^рытая и точная репозиция костных отломков при возможности ранней нагрузки на конечность и ранних движений в суставе [2]. Метод чрескостного остеосинтеза позволяет решить эти задачи.

Целью данного исследования явилось улучшение рез^льтатов хир^р^ичес^о^о лечения пациентов с внутрисуставными переломами костей конечностей.

Материалы и методы. В клиническом исследовании принимали участие 180 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. 1-ю исследуемую группу составляли 90 пациентов, пролеченных с использованием погружного остеосинтеза (из них 32 пациентов с переломом локтевого отростка, 27 - с переломом лодыжек, 21 - с внутрисуставными переломами коленного сустава и 10 с внутрисуставными переломами кисти). 2-ю исследуемую группу составляли 90 пациентов, пролеченных с использованием чрескостного остеосинтеза (из них 29 пациентов с переломом локтевого отростка, 28 - с переломом лодыжек, 22 - с вн^трис^ставными переломами ^оленно^о с^става и 11 - с внутрисуставными переломами кисти). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Пациентам 1-й исследуемой группы выполняли погружной остеосинтез с использованием шурупов, пластин и болт-стяжек.

Во 2-й группе при остеосинтезе для внешних конструкций мы использовали детали из серийно выпускаемых наборов аппарата Илизарова, в качестве остеофиксаторов - спицы с упорными площадками и стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца. В случае перелома локтевого отростка остеосинтез осуществляли с использованием спицы с упорной площадкой, которой фиксировали непосредственно локтевой отросток, база аппарата состояла из двух стержней, фиксируемых в локтевой кости. В случае перелома лодыже^ формировалась база аппарата на голени и стопе с использованием консольных стержней, и после закрытой репозиции отломки фиксировались спицами с упорными площадками. В случае внутрисуставных переломов костей кисти база аппарата формировалась на кисти. При переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости база аппарата формировалась на голени, а остеосинтез отлом-^ов выполнялся спицами с ^порными площад^ами или консольными стержнями (Пат. № 53558 РФ, МПК6 А 61 В 17/66 Устройство для лечения внутрисуставных переломов трубчатых костей / О.В. Бейдик, Д.В. Мандров, В.В. Анников, К.К. Левченко, А.И. Спицын (РФ, СГМУ). - № 2005130936/14; Заявл. 5.10.2005; Опубл. 27.05.2006).

Для определения эффективности терапии использовали:

• 1)    клиническое исследование, включавшее оценку состояния больных;

• 2)    рентгенологический метод на аппаратуре РЕ-НЕКС-50-6-2ПМ отечественного производства;

• 3)    метод ультразвуковой допплерографии на аппарате «Sonicaid» производства Англии;

• 4)    метод электронейромиографии на аппарате «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД», г. Таганрог;

• 5)    определение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) плазмы крови. В работе

использовали биохимический анализатор «Hospitex» (Швейцария) и набор жидких реагентов, готовых к определению ЛДГ И ЩФ в сыворотке крови. Производитель ЗАО «Диакон». Номенклатурный номер 10 420 021 и 10 040 021 соответственно.

Рез^льтаты исследования. Ведение пациентов осуществляли, следуя общим принципам ведения послеоперационных больных. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали физио-функциональное лечение: лечебную гимнастику с целью профилактики контрактур и остеопороза, а также фонофорез карипазима для профилактики деформирующего артроза. В среднем сроки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 3-4 месяца.

Число осложнений в 1-й исследуемой группе составило 24,4% от общего числа выполненных оперативных вмешательств. Из них: 15 случаев нагноения послеоперационных ран; 3 случая несращения перелома и 4 случая развития контрактуры сустава. Во 2-й группе число осложнений составило 13% от общего числа выполненных оперативных вмешательств. Из них: 9 случаев воспаления в местах выхода спиц при спицевом и спице-стержневом остеосинтезе и 3 случая расшатывания стержней. Осложнения были ^странены по мере их возни^новения и на конечный результат лечения не повлияли.

С целью оценки функциональности и травматичности предла^аемых методи^ исследовали состояние макрогемодинамики до, в процессе и после лечения. Результаты показали, что через 3 дня после опе-ративно^о вмешательства отмечалось ^величение показателей линейной скорости кровотока в 0,7 - 0,9 раз у пациентов как 1-й, так и 2-й исследуемых групп. Такое увеличение линейной скорости кровотока, видимо, было вызвано спазмом сосудов в ответ натрав-матизацию тканей на фоне непосредственно перелома. Однако уже к моменту демонтажа аппарата внешней фиксации значения линейной скорости кровотока пациентов 2-й группы вернулись к исходным (дооперационным) значениям и не имели достоверных отличий от нормы, в то время как у пациентов 1й группы показатели были увеличены в 0,3 - 0,5 раз. На основании это^о мы ре^омендовали больным в послеоперационном периоде прием трентала или е^о аналогов и детралекса.

Таким образом, исследование функционального состояния периферического кровообращения выявило отсутствие острых локальных нарушений и быстрое восстановление кровотока на конечности, прооперированной с использованием чрескостного остеосинтеза.

По результатам электронейромиографии установили, что в первые трое суток после операции существует незначительная аксонопатия и миелопатия нервов у пациентов двух групп. К моменту демонтажа аппарата внешней фи^сации по^азатели с^орости проведения импульсов у пациентов 2-й группы полностью нормализовались, в то время как у пациентов 1-й группы к моменту выписки сохранялись признаки аксоно-и миелопатии.

Можно утверждать, что предлагаемый подход к лечению пациентов с внутрисуставными переломами не приводит к грубым нарушениям электропроводимости нервно-мышечного комплекса конечности, а выявленные нарушения носят комплексный характер. Однако для лучшей реабилитации мионев- рально^о ^омпле^са мы ре^оменд^ем пациентам в послеоперационном периоде прием берлитиона и кортексина.

С целью оценки развития дегенеративно-дистро-фичес^их изменений определяли ^ровень ЛДГ и ЩФ плазмы ^рови в первые трое с^то^ после травмы и после лечения. Нарастание активности ферментов ЛДГ и ЩФ в сыворот^е ^рови ^^азывает на вовлеченность в воспалительный процесс мышечной (ЛДГ) и костной (ЩФ) тканей области сустава, так как выраженный болевой синдром и нарушение подвижности в суставе при тяжелой степени дегенеративно-дистрофических изменений отражают клиническую картину развивающегося артроза. Увеличение активности ЩФ в сы-ворот^е ^рови ^^азывает на процессы разр^шения клеточных элементов костной и соединительной ткани и выходом фермента в кровяное русло. Поскольку ЩФ является мембранным ферментом, то появление ее в кровотоке будет указывать на вовлечение в патологический процесс мембран клеток соединительной ткани. Повышение активности ЛДГ в сыворотке ^рови свидетельств^ет о нарастании дестр^^тивных процессов, сопровождающихся распадом клеток и выходом из цитозоля высокомолекулярной ЛДГ. Как правило, ЛДГ в большом количестве находится в клетках мышечной ткани. Нарастание ЛДГтакже будет свидетельствовать о преобладании анаэробных процессов в клетках мышечной и костной ткани.

В первые трое суток после травмы (до лечения) легкая степень тяжести процесса в 1-й группе определялась у 32,2% больных, во 2-й группе - у 30%. Средняя степень в 1-й группе определялась у 20,7% пациентов, во 2-й группе - у 22,5% пациентов, и тяжелая степень тяжести артроза в 1-й исследуемой группе определялась у 17,7%, а во 2-й - у 16,6% больных (см. таблицу).

Для предупреждения дальнейшего развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, а та^же для ^^пирования ^же имеющихся пациенты 1-й исследуемой группы получали традиционную терапию, включающую нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию и физиотерапию. Пациентам 2-й группы терапия была дополнена курсами с использованием препарата «Карипазим» (по авторской методике) в сочетании с антиоксидантами (витамины А и С, токоферол, унитиол, тиосульфат натрия) и мембранопротекторами (эссенциале, дицинон).

На фоне традиционного лечения в 1-й исследуемой группе отмечалось некоторое снижение активности ЛДГ и ЩФ плазмы крови. Таким образом, традиционная терапия способствовала улучшению состояния больных в основном с легкой степенью тяжести процесса, в меньшей степени затрагивая заболевания со средней и тяжелой степенью тяжести процесса, хотя в ходе лечения отмечалась положительная динамика. После проведенного лечения легкая степень тяжести процесса отмечалась у 41,8 % пациентов, а средняя степень - у 28,8%.

После лечения у пациентов 2-й группы более выраженные изменения наблюдались при средней и тяжелой степенях процесса. После проведенного лечения лишь у 12,2 % отмечалась легкая степень тяжести процесса.

Таким образом, можно утверждать, что предлагаемый подход к лечению с применением протеолитических ферментов, антиоксидантов и мембрано- протекторов позволяет в более короткий срок купировать дегенеративно-дистрофические изменения, восстановить двигательную реакцию в суставе и нормализовать трофику тканей.

Клинический пример 1. Больной К., 71 г., с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом правого локтевого отростка со смещением отломков» выполнен чрескостный остеосинтез локтевого отростка спицестержневым аппаратом (рис. 1). На первом этапе вмешательства в положении раз^ибания в ло^тевом с^ставе произведена за^рытая репозиция ло^тево^о отрост^а с послед^ющей диафи^сацией спицей с упорной площадкой, которую проводили через фрагмент ло^тево^о отрост^а и верхнюю или среднюю треть диафиза локтевой кости. Выполнен рентгено-контроль области сустава в боковой и прямой проекциях. Следующим этапом произведено монтирование базы аппарата на уровне проксимального метафиза и верхней трети диафиза локтевой кости, для че^о с помощью дрели и сверла через троа^ар были сформированы каналы, в которые устанавливались консольные стержневые остеофиксаторы. Стержневые фи^саторы ^репились ^ мно^одырчатой план^е посредством кронштейнов. К этой же планке с помощью ^ронштейнов фи^сировался дистра^ционный стержень, в котором закрепляли дистальный конец спицы. Последующий рентгеноконтроль определял необходимость выполнения компрессии, которая осуществлялась за счет натяжения спицы с упорной площадкой путем перемещения гаек по дистракционному стержню в зоне его фиксации в кронштейне (рис. 2, 3). С 1-го дня после операции больная начала выполнять упражнения ЛФК (рис. 4, 5).

Аппарат демонтировали через 6 недель. В результате лечения достигнут хороший анатомо-функциональный результат (рис. 6, 7).

Клинический пример 2. Больному Б., 35 лет с диагнозом «Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени, разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом правой стопы кнаружи» выполнен остеосинтез правой голени и стопы АВФ спицестержневого типа (рис. 8). В операционной после обработ^и операционно^о поля по схеме на ^ранице средней и нижней трети с помощью дрели и сверла через троакар формируются каналы, в которые устанавливаются стержни. На стержнях укрепляется кольцо АВФ. Аналогично формируется канал в медиальной и латеральной лодыжках после репозиции. В эти каналы устанавливаются стержни. На этих стержнях также укрепляется кольцо АВФ, которое соединяется посредством резьбовых тяг с кольцом установленным выше. Через пяточную кость формируется перекрест спиц, на котором укрепляется полукольцо. Полукольцо соединяется с кольцом на уровне лодыжек с помощью резьбовых тяг (рис. 9).

Аппарат демонтирован через 3 месяца. Опорос-пособность правой нижней конечности полная. Пациент передвигается самостоятельно без дополнительной опоры, походка ровная.

Заключение. Малая травматичность метода, закрытая и точная репозиция костных отломков при ранней на^р^з^е на ^онечность и ранних движениях в суставе, а также комплексный подход к лечению дегенеративно-дистрофических изменений в суставе позволяют добиться абсолютного большинства положительных рез^льтатов и ма^симально снизить число осложнений.

Рис. 3. Рентгенограмма правого локтевого сустава в прямой проекции в процессе лечения: 1 - спица с упорной площадкой; 2 - стержневой остеофиксатор

Рис. 1. Больная К., 71 года. Рентгенограмма правого локтевого сустава в боковой проекции до лечения: 1 - фрагмент локтевого отростка; 2 - диастаз между отломками

Рис. 2. Рентгенограмма правого локтевого сустава в боковой проекции в процессе лечения: 1 - отломок локтевого отростка; 2 - спица с упорной площадкой; 3 - стержневой остеофиксатор

Рис. 6. Рентгенограмма правого локтевого сустава в боковой проекции после лечения (зона костного регенерата)

Рис. 4. Внешний вид и функция правого локтевого сустава в процессе лечения (разгибание в правом локтевом суставе 1500)

Рис. 5. Внешний вид и функция правого локтевого сустава в процессе лечения (сгибание в правом локтевом суставе 900)

Рис. 7. Рентгенограмма правого локтевого сустава в прямой проекции после лечения (суставные поверхности конгруэнтны без признаков деформирующего артроза)

Рис. 8. Больной Б., 35 лет. Рент^ено^раммы право^о ^оленостопно^о с^става до лечения (зоны перелома)

Рис. 9. Рент^ено^раммы право^о ^оленостопно^о с^става в процессе лечения: 1 - стержневой остеофи^-сатор; 2 - пол^^ольцевая опора; 3 - спицевые фи^саторы

Динами^а ^ровня ЛДГ и ЩФ в процессе лечения традиционными методами и с применением антиоксидантов, мембранопротекторов и протеолитических ферментов

н я о о е	о ю о Cd м Н О Я Д у о Он ^ cd ^ g м ^ 8 & § а Я и О cd о Я	До лечения (Е/л)			Традиционное лечение (Е/л)			Лечение с применением антиоксидантов, мембранопротекторов и карипазима (Е/л)
		S в 8 в н О	w Я Я У ч с о (D Д н о о	5 я й С ^ й К Н н о	S В 8 В н О	^ щ ч с о о Д н и и	5 л й С ^ S t=5 Н н и	S В 8 В н О	ч с о о Д н и и	5 л й С ^ S t=5 Н н о
лдг	256+15,3	321+8,1 p<0,001	370+5,2 p<0,001	405+6,9 p<0,001	288+4,2 p<0,05	323+5,1 p<0,001	365+7,9 p<0,001	261+6,9 p>0,1	300+10,1 p<0,02	323+11,4 p<0,001
ЩФ	16,1±1,2	21,8+0,7 p<0,001	23,5+1,8 p<0,001	26,3+2,2 p<0,001	19,2+1,5 p>0,1	22,0+1,3 p<0,001	25,2+2,6 p<0,001	16,4+1,5 p>0,1	19,8+0,9 p<0,02	22,2+1,6 p<0,01