Влияние стандартного лечения на прогрессирование локальных морфологических изменений у больных с посттравматическим гонартрозом I-II стадии

В современном обществе довольно широко распространены заболевания суставов, особенно посттравматического характера [4]. В качестве клинических критериев для объективной оценки состояния здоровья пациента с заболеванием суставов и его изменений под воздействием лечения согласно международным требованиям ВОЗ [1; 6] используется показатель боли, «состояние здоровья» и «качество жизни». Все они основываются на субъективной оценке больного своего самочувствия и далеко не объективно отражают динамику патологического процесса в целом, а также прогрессирование локальных морфологических изменений в суставах [5].

Цель исследования: выявить при помощи ультразвукового исследования и артроскопии влияние стандартного лечения на прогрессирование локальных морфологических изменений у больных с посттравматическим гонартрозом I-II стадии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленные материалы основаны на наблюдениях за 300 больными в возрасте от 30 до 45 лет с посттравматическим гонартро-зом 1-й стадии с активностью течения патологического процесса Б, получавшими лечение с использованием артроскопических технологий. В зависимости от стадии течения патологического процесса больные были разделены на две равные по численности группы по 150 человек каждая.

Лечебные мероприятия у больных с ОА I-

II ст. проходили курсами с перерывом между ними в 4 месяца. Курсы лечения, проводимые в начале исследования, через 5 и 11 месяцев, включали в себя медикаментозную и физиотерапию, ортезирование, артроскопические технологии, лечебную физкультуру.

Для выявления влияния стандартного лечения на прогрессирование локальных морфологических изменений у больных с посттравматическим гонартрозом I-II стадии мы применили ультразвуковой (УЗИ) и артроско- пический инструментальные методы исследования, позволяющие довольно объективно визуально оценить степень поражения хрящевой и мягких тканей сустава. Рентгенографию не использовали, так как она не позволяет визуализировать непосредственно хрящевые и мягкие ткани сустава, и как следствие этого, при начальных стадиях остеоартроза (ОА) малоинформативна [5]. Нам не удалось использовать магнитно-резонансную томографию, ввиду малодоступности для населения этого метода исследования [3].

Ультразвуковая оценка результатов лечения больных осуществлялась на всех этапах исследования по методике Н.А. Еськина (2002) ультразвуковым сканером SonoAce-8000 SE [2]. Критериями оценки прогрессирования гонар-троза служили: состояние мягких тканей (наличие или отсутствие отека) и гиалинового хряща (толщина, равномерность толщины, структура, поверхность); суставных сумок, заворотов и суставной полости (наличие выпота); суставных поверхностей (появление краевых костных остеофитов); изменения синовиальной оболочки (очаговое утолщение).

Артроскопия коленного сустава выполнялась из трех стандартных доступов по общепринятой методике, в начале и через 11 месяцев исследования. Артроскопическое вмешательство осуществлялось на артроскопической стойке «Richard Wolf» под местной анестезией с введением в полость сустава раствора маркаина, 100 мг (0,5 % -20,0 мл). Артроскопия заканчивалась лаважем полости сустава изотоническим раствором хлорида натрия. Оценка данных артроскопии осуществлялась комплексно. В качестве критериев оценки прогрессирования гонартроза были выбраны: степень (по J. Beguin, В. Locker, 1983), количество и локализация хондромаляций [3, 5].

Анализ результатов проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке данных научных исследований, при помощи программы для персональных компьютеров «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты УЗИ коленных суставов у больных с ОА I-II ст. в динамике приведены в таблице 1.

При проведении УЗИ у больных I клинической группы констатировался незначительный, а у пациентов II - умеренный отек мягких тканей сустава. Изменений выраженности отека мягких тканей сустава на всех этапах исследования в I и II клинических группах не выявлено. У больных с ОА II ст. выраженность отека мягких тканей сустава была выше, чем у пациентов с ОА I ст. на всех этапах исследования. В I и II клинических группах выявлено неравномерное снижение толщины гиалинового хряща на всех этапах исследования по сравнению с нормативными значениями. У больных I клинической группы в динамике констатировали достоверное (р<0,01) неравномерное снижение толщины суставного хряща на всех этапах исследования. Аналогичная картина наблюдалась и во II клинической группе. Установлено, что у пациентов с ОА II ст. толщина гиалинового хряща на всех этапах исследования была достоверно (р<0,01) меньше, чем у больных с ОА I ст. У представителей I клинической группы изменений эхогенности гиалинового хряща не выявлено на всех этапах исследования. Во II клинической группе она, напротив, стабильно повышена. В I и II клинических группах нам удалось обнаружить очаговое утолщение синовиальной оболочки на всех этапах исследования, чего не отмечается в норме. У больных I клинической группы выраженность очагового утолщения синовиальной оболочки достоверно (р<0,01) нарастает через 11 месяцев исследования по сравнению с исходны- ми данными. Во II клинической группе наблюдается аналогичная картина. У пациентов с ОА II ст. мы выявили достоверно (р<0,01) более выраженное очаговое утолщение синовиальной оболочки, чем у больных с ОА I ст. на всех этапах исследования. Следует отметить, что у больных I клинической группы выпот в суставных сумках и заворотах не определяется на всех этапах исследования. У пациентов II клинической группы выявлен выпот в 1-2 суставных сумках и заворотах, объем которого увеличивается в динамике. Выпот в суставной полости у больных I клинической группы отсутствует на всех этапах исследования, что нельзя сказать о пациентах II клинической группы, у которых наблюдалось стабильное, хотя и незначительное его количество. У больных I клинической группы наблюдаются незначительные, а у пациентов II - значительные деформации суставных поверхностей не нарастающие в динамике. У больных с ОА I ст. отмечается по 1-2 краевых остеофита, количество которых в динамике не нарастает. У пациентов с ОА II ст. выявлено по 3-4 краевых остеофита, причем их количество возрастает через 11 месяцев исследования по сравнению с исходными данными.

Таким образом, данные УЗИ больных с ОА коленных суставов I и II ст. в динамике свидетельствуют о том, что неравномерно уменьшается толщина суставного хряща, а также отмечается очаговое утолщение синовиальной оболочки. Кроме того, у пациентов с ОА II ст. наблюдается появление выпота в суставной полости, в динамике увеличение объема выпота в суставных сумках и заворотах, а также количества ос- теофитов при оценке отдаленных результатов лечения. Все вышеизложенное указывает, что по результатам УЗИ стандартное лечение не значительно влияет на прогрессирование как патологического процесса в суставе в целом, так и на развитие локальных морфологических измене- ний в хрящевой ткани.

Результаты артроскопии коленных суставов у больных с ОА I-II ст. в динамике исследования (табл. 2) свидетельствуют о том, что преимущественная степень хондромаляции у больных I клинической группы нарастает с 0-1 ст. до I-II.

Таблица 1

Результаты УЗИ коленных суставов у больных с ОА I-II ст. в динамике

Критерии оценки		Клинические группы
		I (ОА I ст.)	II (ОА II ст.)
Отек мягких тканей сустава	исходные данные	незначительный отек	отек умеренный
	через 5 месяцев наблюдения	незначительный отек	отек умеренный
	через 11 месяцев наблюдения	незначительный отек	отек умеренный
Гиалиновый хрящ	исходные данные	неравномерное уменьшение толщины до 2±0,1 мм . Эхогенность не изменена	неравномерное уменьшение толщины до 1,4±0,1 мм. Эхогенность повышена
	через 5 месяцев наблюдения	неравномерное уменьшение толщины до 1,8±0,1 мм . Эхогенность не изменена	неравномерное уменьшение толщины до 1,2±0,1 мм. Эхогенность повышена
	через 11 месяцев наблюдения	неравномерное уменьшение толщины до 1,6±0,1 мм* . Эхогенность не изменена	неравномерное уменьшение толщины до 1,0±0,1 мм. Эхогенность повышена
Очаговое утолщение синовиальной обо лочки	исходные данные	0,9±0,1 мм	1,5±0,1 мм
	через 5 месяцев наблюдения	1,1±0,1 мм	1,7±0,1 мм
	через 11 месяцев наблюдения	1,3±0,1 мм*	2,0±0,1 мм*
Однородный выпот в суставных сумках и заворотах	исходные данные	отсутствует	в 1-2 синовиальных сумках, объемом до 4-5 мл
	через 5 месяцев наблюдения	отсутствует	в 1-2 синовиальных сумках, объемом до 5-6 мл
	через 11 месяцев наблюдения	отсутствует	в 1-2 синовиальных сумках, объемом до 6-8 мл
Выпот в суставной полости	исходные данные	отсутствует	в незначительном количестве
	через 5 месяцев наблюдения	отсутствует	в незначительном количестве
	через 11 месяцев наблюдения	отсутствует	в незначительном количестве
Деформация суставных поверхностей	исходные данные	незначительная	значительная
	через 5 месяцев наблюдения	незначительная	значительная
	через 11 месяцев наблюдения	незначительная	значительная
Краевые костные остеофиты	исходные данные	1-2 остеофита	3-4 остеофита
	через 5 месяцев наблюдения	1-2 остеофита	3-4 остеофита
	через 11 месяцев наблюдения	1-2 остеофита	4-5 остеофитов

Примечание: * - достоверные различия при р<0,01 между больными одной клинической группы; - достоверные различия при р<0,01 между больными разных клинических групп.

Таблица 2

Критерии оценки		Клинические группы
		I (ОА I ст.)	II (ОА II ст.)
Преимущественная степень хондромаляции	исходные данные	0-I	II
	через 11 месяцев наблюдения	I-II	II-III
Площадь хондромаляции	исходные данные	до 2,1±0,2 см2	до 4±0,2 см2
	через 11 месяцев наблюдения	до 4±0,2 см2*	до 6±0,3 см2*
Локализация хондромаляции	исходные данные	нагружаемые части феморо-тибиального сочленения	нагружаемые части феморо-тибиального сочленения
	через 11 месяцев наблюдения	нагружаемые части феморо-тибиального сочленения	нагружаемые части феморо-тибиального сочленения

Примечание: * - достоверные различия при р<0,01 между больными одной клинической группы; - достоверные различия при р<0,01 между больными разных клинических групп.

Результаты артроскопии коленных суставов у больных с ОА I-II ст. в динамике

Во II клинической группе мы также отмечали возрастание преимущественной степени хон-дромаляции со II ст. в начале исследования до II-III через 11 месяцев. У больных I клинической группы выявлено достоверное (р<0,01) увеличение площади хондромаляций в динамике исследования. Статистически достоверное (р<0,01) нарастание в динамике площади хондромаляций отмечается и у пациентов II клинической группы. Площадь хондромаляций у больных II клинической группы фиксировалась на всех этапах исследования достоверно (р<0,01) больше, чем у больных I группы. Следует отметить, что локализация хондромаляций у больных I клинической группы в динамике наблюдений не меняет- ся. Аналогичная картина отмечается и у пациентов II клинической группы. Необходимо отметить, что разницы в локализации хондромаля-ций у больных I и II клинических групп не выявлено.

Таким образом, артроскопически у больных с ОА I и II ст. отмечается увеличение в динамике преимущественной степени и площади хондро-маляции, не смотря на проводимое лечение. Все вышеизложенное позволяет утверждать, что по результатам артроскопии стандартное лечение незначительно влияет на прогрессирование как патологического процесса в суставе в целом, так и на развитие локальных морфологических изменений в хрящевой ткани.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог вышеизложенному, можно прийти к заключению, что данные, полученные при проведении УЗИ и артроскопии у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст., не противореча между собой, дополняя друг друга, создают всестороннюю объективную картину структурных, а так же визуальных изменений тканей пораженного коленного сустава.

Они убедительно указывают на то, что осуществляемые в полном объеме стандартные лечебные мероприятия у больных с посттравматическим гонартрозом I-II ст. незначительно влияют на прогрессирование патологического процесса, и как следствие этого, на развитие локальных морфологических изменений в пораженном суставе.