Влияние удаления внутренней пограничной мембраны на отдалённые функциональные исходы витрэктомии при идиопатическом эпимакулярном фиброзе

Идиопатический эпимакулярный фиброз представляет собой фиброцеллюлярную пролиферацию на поверхности ВПМ сетчатки. Заболевание встречается у 4–11,8% населения и клинически проявляется снижением центральной остроты зрения, метаморфопсиями и утолщением макулы. Единственным эффективным методом лечения является хирургическое удаление ЭМФ с помощью задней витрэктомии. Однако целесообразность рутинного пилинга ВПМ остаётся предметом дискуссии. Систематические обзоры и метаанализы показали, что ВПМ-пилинг снижает риск рецидива ЭМФ, но не улучшает долгосрочное восстановление зрения и может приводить к повреждению сетчатки и снижению макулярной чувствительности [1–3].

Морфологическая оценка макулы по данным спектральной ОКТ позволяет выявлять предикторы исхода. Govetto и соавт. предложили классификацию ЭМФ на четыре стадии в зависимости от наличия эктопичного внутреннего фовеолярного слоя, толщины внутренних слоёв сетчатки и сохранности фовеолярной архитектуры [4; 5]. Наличие EIFL, дефектов EZ и гиперрефлективных фокусов коррелирует с низкой остротой зрения и светочувствительностью [6; 7]. Другие исследования показали, что удаление ВПМ может вызывать феномен DONFL, связанный с повреждением слоя нервных волокон и снижением чувствительности [3]. В этой связи актуально изучить, как пилинг ВПМ влияет на отдалённые функциональные результаты и как морфологические признаки определяют прогноз.

Материал и методы

Проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование, соответствующее Хельсинкской декларации и одобренное локальным этическим комитетом. Получено информированное согласие всех пациентов. Срок наблюдения составил 36 месяцев.

В исследование включили 96 пациентов (96 глаз) с идиопатическим ЭМФ, которым в 2018–2019 гг. была выполнена первичная 25G PPV. Критерии включения: наличие идиопатического ЭМФ, отсутствие сопутствующей макулярной патологии, наблюдение ≥36 месяцев. Исключали пациентов с диабетической ретинопатией, окклюзией вен сетчатки, высокой миопией, глаукомой, воспалительными заболеваниями глаза и тех, кто потерял связь после операции.

Все операции выполнял один хирург по стандартизированному протоколу. Выполняли трёхпортовую 25G витрэктомию с индукцией задней отслойки стекловидного тела (визуализация с помощью инъекции триамцинолона). Эпимакулярный фиброз удаляли во всех случаях. В группе пилинга (n = 48) после окрашивания brilliant blue dual выполняли круговой пилинг ВПМ. В группе без пилинга (n = 48) ВПМ оставляли интактной. Тампонаду не использовали.

Пациентов обследовали до операции и на контрольных визитах через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев. Определяли МКОЗ по таблицам Головина-Сивцева, измеряли центральную толщину сетчатки и оценивали морфологические особенности макулы по данным спектральной ОКТ: наличие EIFL, дефектов EZ, гиперрефлективных фокусов, расслоения RNFL и признаков тракционного ламеллярного макулярного разрыва[9]. Для оценки функциональной чувствительности макулы использовали микропериметрию, рассчитывая средний порог в децибелах. Стадирование ЭМФ проводили по классификации Govetto (I–IV стадии).

Основные конечные точки: МКОЗ и средняя светочувствительность макулы на 36-м месяце. Вторичные: частота рецидива ЭМФ и необходимость повторной хирургии. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для межгрупповых сравнений использовали t-тест Стьюдента или критерий Манна–Уитни (в зависимости от распределения), для категориальных переменных – точный критерий Фишера. Корреляции оценивали коэффициентами Пирсона или Спирмена. Значения p<0,05 считали статистически значимыми.

Результаты

Исходные характеристики

Средний возраст пациентов составил 66,3±9,6 года в группе без пилинга и 66,0±8,8 года в группе пилинга (p = 0,857). Исходная МКОЗ была 0,39±0,23 и 0,36±0,21 соответственно (p = 0,910), центральная толщина сетчатки – 427,7±53,1 и 433,6±45,4 мкм (p = 0,577), средняя светочувствительность – 24,9±1,5 и 24,1±1,9 дБ (p = 0,087). Распределение по стадиям Govetto и полу не различалось. В группе пилинга чаще обнаруживали гиперрефлективные фокусы (43,8% против 20,8%, p = 0,016) и дефекты EZ длиной ≤1 мм (39,6% против 10,4 %, p = 0,001), что указывает на более тяжёлую морфологию.

Функциональные исходы

Через 36 месяцев после операции обе группы показали значительное улучшение зрения относительно исходных значений. Однако МКОЗ была выше у пациентов без пилинга (0,56±0,2) по сравнению с группой пилинга (0,45±0,2, p = 0,031). Средняя светочувствительность макулы составила 28,0±0,97 дБ против 26,4±0,19 дБ соответственно (p = 0,002). Таким образом, сохранение ВПМ ассоциировалось с лучшими функциональными показателями.

Рецидив ЭМФ был зарегистрирован у 7 пациентов (14,6 %) без пилинга и у 2 пациентов (4,2 %) с пилингом (p<0,05). Развитие неоваскулярной возрастной макуло-дистрофии наблюдалось редко и не различалось между группами. Тракционные ламеллярные макулярные разрывы встречались единично и не влияли на результат.

Исходная МКОЗ продемонстрировала сильную положительную корреляцию с конечной МКОЗ (r = 0,769, p<0,0001) и умеренную – со средней светочувствитель-

ностью (r = 0,402, p<0,0001). Наличие дефекта EZ оказало отрицательное влияние на конечную МКОЗ (r = –0,223, p = 0,029) и светочувствительность (r = –0,372, p = 0,0002). Наличие EIFL снизило светочувствительность (r = –0,215, p = 0,036). Выполнение пилинга ВПМ коррелировало с худшей МКОЗ (r = –0,338, p = 0,001) и светочувствительностью (r = –0,883, p = 0,0001). Стадия ЭМФ отрицательно коррелировала со светочувствительностью (r = –0,245, p = 0,016), но не влияла на МКОЗ.

Обсуждение

Наши данные показали, что отказ от пилинга ВПМ обеспечивает лучшие функциональные результаты через три года после операции, однако сопровождается повышенным риском рецидива. Эти результаты согласуются с данными метаанализа и рандомизированных исследований, в которых ВПМ-пилинг снижал частоту рецидивов ЭМФ, но не улучшал долгосрочную остроту зрения и мог вызывать повреждение сетчатки [2; 3]. У пациентов без пилинга центральная острота зрения и показатели микропериметрии были выше, несмотря на то что в группе пилинга исходно были более тяжёлые морфологические изменения.

Морфологические предикторы играют ключевую роль в прогнозировании исхода. Наше исследование подтвердило, что сохранность эллипсоидной зоны фоторецепторов является основным фактором успешного восстановления функции [4–6]. Наличие EIFL и гиперрефлективных фокусов отражает длительное тракционное воздействие и воспаление и связано с худшими функциональными результатами [7]. В группе пилинга частота этих признаков была выше, что могло частично объяснить более низкие показатели. Тем не менее даже после учёта морфологического дисбаланса сохранение ВПМ обеспечивало лучшую остроту зрения и светочувствительность [1].

Полученные данные позволяют рекомендовать индивидуальный подход к выбору хирургической тактики. Пациентам с ранними стадиями ЭМФ, хорошей исходной МКОЗ и интактной эллипсоидной зоной, вероятно, следует ограничиваться удалением фиброза без пилинга ВПМ, чтобы сохранить максимальную чувствительность макулы. При наличии выраженного EIFL, дефектов EZ или частых рецидивов предпочтительным может быть полный пилинг ВПМ, поскольку риск повторного роста мембраны возрастает. Ограничениями работы являются ретроспективный дизайн, дисбаланс исходной морфологии между группами, отсутствие многофакторного анализа и выполнение всех операций одним хирургом.

Заключение

Витрэктомия без пилинга ВПМ привела к более высокой максимально корригируемой остроте зрения (0,56±0,20) и большей светочувствительности макулы (28,0±0,97 дБ) по сравнению с витрэктомией с пилингом (0,45±0,20 и 26,4±0,19 дБ соответственно).

Пилинг ВПМ снижал риск рецидива ЭМФ (4,2% против 14,6%), однако функциональные показатели оставались хуже.

Ключевыми предикторами исхода являлись исходная острота зрения, стадия ЭМФ, сохранность эллипсоидной зоны, наличие EIFL и гиперрефлективных фокусов.

Финансирование

Исследование не получало специального финансирования.