Влияние вариантного строения висцеральных сосудов на технические аспекты лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка

Результаты. При мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости в ангиографическом режиме с последующим трехмерным моделированием были выявлены по одному больному со значительными вариациями: все артерии чревного ствола (ЧС) отходили отдельно от аорты; левая печеночная артерия (ЛПА) и селезеночная артерия отходили от аорты, правая печеночная артерия (ППА) отходила от чревного ствола, левая желудочная артерия (ЛЖА) отходила от ЛПА; ЧС представлен бифуркацией ППА и селезеночная артерия, ЛПА отходила от аорты, ЛЖА отходила от ЛПА; ЧС представлен бифуркацией ППА и селезеночная артерия, ЛПА отходила от селезеночной артерии, ЛЖА отходила от ЛПА; ЧС представлен бифуркацией ЛЖА и селезеночной артерии, общая печеночная артерия (ОПА) отходила от верхней брыжеечной артерии (ВБА). Во всех случаях наличие сосудистой вариации было подтверждено во время оперативного вмешательства. Лимфодиссекция выполнялась учитывая выявленные сосудистые особенности.

В 1 случае был выявлен единый целиако-мезентериальный ствол. Основание ВБА находилось над верхним краем поджелудочной железы, учитывая это, при выполнении диссекции 9 группы лимфатических узлов была выполнена диссекция и 14а группы. ВБА была выделена от ЧС до верхнего контура поджелудочной железы.

В случае отхождения ОПА (2 пациента) или селезеночная артерия (1 пациент) от аорты выполнялся латеральный подход, от печени и ворот селезенки к аорте, так же с элементами парааортальной лимфодиссекции – удалением лимфатических узлов группы 16а2.

У 4 больных ЧС был представлен бифуркацией ОПА и селезеночной артерии, ЛЖА отходила от аорты. В этом варианте выполнялся медиальный подход к лимфодиссекции. Производилось вскрытие брюшины по верхнему краю поджелудочной железы, создавались окна по обе стороны от аорты и основания ЛЖА с диссекцией группы 7 лимфатических узлов, элементами парааортальной лимфаденэктомии – удалением группы 16а2 и перевязкой ЛЖА в месте её отхождения от аорты. Далее производилась диссекция группы 9 и медиально – латеральная диссекция направо с удалением групп 8а и 12а, и налево – диссекция групп 11p и 11d.

В 4 случаях выявлена краниальная ЛПА, отходящая от ЧС с последующим отхождением ЛЖА. При такой особенности строения артерий высок риск перевязки краниальной ЛПА под видом ЛЖА с возможным дальнейшим развитием некроза левой доли печени. Исходя из этого лимфодиссек-ция выполнялась в двух направлениях – удалялись группы лимфатических узлов 12а и 8а. Далее осуществлялась диссекция от печени по стволу краниальной ЛПА с её скелетированием на всем протяжении с визуализацией основания ЛЖА и последующей её перевязкой. После этого осуществлялась диссекция по ходу селезеночной артерии (11p, 11d), и диссекция в зоне чревных лимфатических узлов (9 группа).

В 3 случаях ППА отходила от ВБА и имелась аберрантная ЛПА, отходящая от ЧС с последующим отхождением ЛЖА. При данном варианте строения сосудов соблюдались принципы диссекции изложенные выше.

У 3 пациентов отсутствовала ОПА, ЛПА и ППА отходили собственными стволами от ЧС. В данном случае осуществлялась препаровка печеночно – двенадцатиперстной связки и пече-ночно – желудочной связки с удалением жировой клетчатки, лимфатических сосудов и узлов групп 12а, 8а вдоль обеих артерий. Далее, после выявления их устьев осуществлялась диссекция узлов 9 и 7 групп, перевязка у основания ЛЖА.

ПОСТЕРЫ

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

После этого осуществлялась диссекция 11р и 11d групп лимфатических узлов.

У 4 больных выявлен вариант строения висцеральных сосудов, при котором ППА отходила от ВБА. В данном случае осуществлялась диссекция по ходу артерии в печеночно – двенадцатиперстной связке, до верхнего контура поджелудочной железы.

Выводы. Выполнение мультиспиральной КТ в ангиографическом режиме на дооперационном этапе является эффективном способом визуализации магистральных сосудов, позволяющим планировать объем и технику оперативного вмешательства в зависимости от выявленной сосудистой вариации, снизить риски интраоперационных осложнений, более прецизионно выполнить лимфодиссекцию и таким образом достигнуть большей радикальности оперативного вмешательства.