Влияние величины диска зрительного нерва на результаты морфометрических исследований при глаукоме

• ¹ Вв едение. Глаукома является основной причиной слепоты, от которой страдают, по данным различных авторов, от 70 до 100 млн человек во всем мире, причем примерно 10% из них имеют двустороннюю слепоту. В большинстве случаев она протекает медленно и бессимптомно, приводя к необратимой потере зрения, которую можно предупредить только с помощью ранней диагностики и лечения. В последние 10–15 лет разработаны и стали доступными для практических офтальмологов приборы и устройства, позволяющие проводить исследования диска и его параметров на микронном уровне, такие как оптическая когерентная томография (ОСТ) и гейдельбергская лазерная ретинотомография (HRT), которые обеспечивают объективный количественный анализ структуры глаза и могут обнаружить глаукому на более ранней стадии [1].

В связи с бурным научно-техническим развитием во всех областях жизни, включая и медицину, заметно изменились устоявшиеся десятилетиями приоритеты и представления о глаукоме. Появление более точных диагностических методов исследования обеспечило возможность раннего выявления глаукомы, определив диагноз глаукомы как сочетание патологических изменений диска зрительного нерва с изменениями центрального поля зрения, которое получило название глаукомной оптической нейропатии [2].

В последние 5–7 лет широко дискутируется вопрос о так называемой «препериметрической глаукоме» (термин, впервые предложенный группой британских офтальмологов в 1999 г.) [3]. В группе глаз с подозрением на глаукому они предложили разделить качественные и количественные критерии оценки диска зрительного нерва и прилежащей сетчатки. К качественным критериям были отнесены следующие: изменение формы и величины диска, локальное или диффузное углубление и расширение экскавации, щелевидные кровоизлияния по краю диска, хориоретинальная атрофия в перипапиллярной сетчатке, локальные и диффузные потери слоя нервных волокон сетчатки и др. К количественным показателям относили: площадь и объем нейроретинального пояска, площадь и объем и экскавации ДЗН, толщину слоя нервных волокон сетчатки по краю диска (RNFL).

Величина ДЗН, т. е. площади диска, в популяции человека составляет от 0,8 до 3,5 мм2 [4, 5]. Оценка размера ДЗН является важным компонентом для выявления и развития глаукомы, хотя часто игнориру-

ется исследователями [6]. Методы его измерения различаются в зависимости от используемого прибора. Кроме того, истинный размер ДЗН варьируется в зависимости от расовой принадлежности и, возможно, других демографических характеристик [7, 8]. Размер ДЗН и слой нервных волокон также связаны с вариабельностью их анатомических структур, что оказывает влияние на определение чувствительности и вероятности выявления глаукомы. В одних работах указывается, что пациенты с большими дисками имеют большую предрасположенность к глаукоме, что чувствительность и специфичность метода исследования заметно улучшается с увеличением размера диска и что малые диски часто вызывают трудности в диагностике [9]. Другие исследователи выявили лучшие различия между глаукомой и нормальными глазами в средней группе (2,10–2,49 мм2), а худшие — для больших дисков (более 3,0 мм2), oтметив при этом, что средний размер диска был больше в глаукомной группе и большинство стереометрических параметров значительно отличались от нормы. Что касается малых дисков, то в них во многих параметрах ДЗН это различие исчезает, за исключением площади нейроретинального пояска в височном и верхневисочном секторе [10].

Цель: проанализировать морфометрические параметры ДЗН, перипапиллярной сетчатки и комплекса ганглиозных клеток макулярной области сетчатки в глазах с различной площадью диска.

Материал и методы . Всего обследовано 294 глаза (150 пациентов) с различными стадиями глаукомы, подозрением на глаукому и без нее. Средний возраст пациентов составил 62,1±9,6 года, среди них 69 мужчин и 81 женщина. Глаза разделены на две группы в зависимости от площади диска зрительного нерва: I группа со средними дисками площадью 1,63–2,43 мм² включала 162 глаза; II группу с малыми дисками (площадь менее 1,63 мм²) составили 132 глаза (табл. 1).

Кроме общепринятого стандартного обследования глаукомных больных проводился анализ морфометрической структуры ДЗН, перипапиллярной сетчатки и комплекса ганглиозных клеток макулы с помощью гейдельбергской лазерной ретинотомо-графии (HRT) и оптической когерентной томографии (ОСТ). Компьютерная периметрия центрального поля зрения выполнялась на аппарате Humphrey Field Analyzer II (Carl Zeiss Meditec Inc., США) по программе HFA 30–2.

Морфометрический анализ ДЗН и прилежащей сетчатки проведен для аналогичных параметров программ HRT и ОСТ: disc area (площадь диска), cup area (площадь экскавации), rim area (площадь нейроретинального пояска), cup/disc area (отношение площади экскавации к площади диска), RNFLср. (средняя толщина перипапиллярной сетчатки), RNFLsuperior (толщина перипапиллярной сетчатки в верхневисочной половине), RNFLinferior (толщина перипапиллярной сетчатки в нижневисочной половине), GLV% (процент глобальных потерь объема слоя ганглиозных клеток макулярной области сетчатки).

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 10.0 (Stat Soft, США). Нормальность распределения подтверждена путем проверки по критерию Манна–Уитни. Для описания полученных данных использовали методы параметрической описательной статистики с определением средней арифметической величины и стандартного отклонения (М±σ). Статистическую значимость различия оценивали с помощью парного Т-теста независимых показателей.

Результаты. Полученные результаты сведены в табл. 2–4, которые построены по единому плану, отражающему последовательное развитие процесса: норма — подозрение на глаукому/препериметри-ческая глаукома (ПГ/ППГ) — глаукома 1-й стадии — глаукома 2-й стадии — глаукома 3-й стадии.

Анализируя табл. 2, можно увидеть, что при одинаковой площади ДЗН все параметры показывают выраженное различие величины между нормальными глазами и глазами с подозрением на глау-кому/препериметрической глаукомой. При этом параметры экскавации (cup area, rim area, сир/disc area) увеличиваются по сравнению с нормальными глазами, а параметр rim area уменьшается. Однако при дальнейшем развитии процесса (на 1-й и 2-й стадиях глаукомы) эти изменения замедляются вплоть до перехода в 3-ю стадию глаукомы. Такие же изменения наблюдаются и для параметров перипапил-лярной сетчатки (RNFL), за исключением параметра RNFLsuperior.

При анализе глаз с малыми дисками (см. табл. 3) по данным HRT наблюдались: одинаковая площадь диска, статистически значимое различие параметров диска между нормальными глазами и глазами с по-

Таблица 1

Распределение обследованных глаз по группам в зависимости от площади диска и стадий глаукомы

Группы	Здоровые глаза	Подозрение на глаукому/ препериметрическая глаукома	Стадии глаукомы			Всего
			1-я	2-я	3-я
I	30	42	40	25	25	162
II	32	43	27	18	12	132
Всего	62	85	67	43	37	294

Таблица 2

Морфометрические параметры средних дисков зрительного нерва (I группа) и перипапиллярной сетчатки по данным HRT (М±σ)

Параметр	Здоровые глаза	Р1	Препериме-трическая глаукома	Р2	Стадии глаукомы
					1-я	Р3	2-я	Р4	3-я
Disc area	2,0±0,1	>0,05	2,0±0,2	>0,05	2,0±0,3	>0,05	2,0±0,2	>0,05	2,1 ± 0,3
Cup area	0,4±0,2	<0,001	0,7±0,3	>0,05	0,8±0,3	>0,05	0,8±0,5	<0,001	1,1±0,5
Rim area	1,6±0,2	<0,001	1,3±0,2	>0,05	1,2±0,3	>0,05	1,2±0,4	<0,001	0,9±0,4
Cup/disc area	0,2±0,1	<0,001	0,4±0,1	>0,05	0,4±0,1	>0,05	0,4±0,2	<0,001	0,5±0,2
RNFLcp	258±59	<0,001	218±68	<0,01	165±63	>0,05	159±52	<0,001	138±65
RNFLsuperior	285±75	>0,05	245±105	>0,05	194±91	>0,05	190±95	<0,001	155±82
RNFLinferior	314±98	<0,01	215±114	>0,05	175±75	>0,05	173±90	>0,05	158±85

Примечание: disc area — площадь диска; cup area — площадь экскавации; rim area — площадь нейроретинального пояска; cup/disc area — отношение площади экскавации к площади диска; RNFL — параметры перипапиллярной сетчатки; Р1 — значимость различий между нормальными глазами и глазами с препериметрической глаукомой; Р2 — значимость различий между глазами с препериметрической глаукомой и 1-й стадией глаукомы; Р3 — значимость различий между глазами с 1-й и 2-й стадиями глаукомы; Р4 — значимость различий между глазами с 2-й и 3-й стадиями глаукомы.

Таблица 3

Морфометрические параметры малых дисков зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки (II группа) по данным HRT (М±σ)

Параметр	Здоровые глаза	Р1	Препериме-трическая глаукома	Р2	Стадии глаукомы
					1-я	Р3	2-я	Р4	3-я
Disc area	1,5±0,1	>0,05	1,5±0,1	>0,05	1,4±0,2	>0,05	1,5±0,1	>0,05	1,5±0,1
Cup area	0,2±0,1	0,005	0,3±0,2	>0,05	0,4±0,2	>0,05	0,5±0,3	=0,048	0,7±0,2
Rim area	1,3±0,1	0,001	1,1±0,2	0,001	1,0±0,2	>0,05	0,9±0,3	>0,05	0,8±0,3

Окончание табл. 3

Параметр	Здоровые глаза	Р1	Препериме-трическая глаукома	Р2	Стадии глаукомы
					1-я	Р3	2-я	Р4	3-я
Cup/disc area	0,13±0,1	0,003	0,20±0,1	0,001	0,30±0,1	0,003	0,40±0,2	=0,05	0,50±0,1
RNFLcp	283±125	>0,05	246±90	0,001	180±80	>0,05	177±43	>0,05	150±62
RNFLsuperior	305±98	>0,05	283±138	0,002	201±97	>0,05	184±94	>0,05	167±105
RNFLinferior	283±75	>0,05	273±110	0,004	175±90	>0,05	162±87	0,04	95±86

Примечание: disc area — площадь диска; cup area — площадь экскавации; rim area — площадь нейроретинального пояска; cup/disc area — отношение площади экскавации к площади диска; RNFL — параметры перипапиллярной сетчатки; Р1 — значимость различий между нормальными глазами и глазами с препериметрической глаукомой; Р2 — значимость различий между глазами с препериметрической глаукомой и 1-й стадией глаукомы; Р3 — значимость различий между глазами с 1-й и 2-й стадиями глаукомы; Р4 — значимость различий между глазами с 2-й и 3-й стадиями глаукомы.

Таблица 4

Морфометрические параметры малых дисков зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки (II группа) по данным ОСТ (М±σ)

Параметр	Здоровые глаза	Р1	Препериме-трическая глаукома	Р2	Стадии глаукомы
					1-я	Р3	2-я	Р4	3-я
Disc area	1,8±0,2	>0,05	1,8±0,3	0,007	1,6±0,3	>0,05	1,6±0,3	>0,05	1,7±0,1
Cup area	0,4±0,3	>0,05	0,5±0,3	0,04	0,7±0,3	0,03	0,9±0,4	0,009	1,3±0,2
Rim area	1,4±0,3	>0,05	1,3±0,3	0,001	1,0±0,4	>0,05	0,8±0,4	0,01	0,5±0,2
Cup/disc area	0,2±0,1	=0,03	0,3±0,1	0,01	0,4±0,2	0,01	0,5±0,2	0,006	0,7±0,2
RNFLcp	99±8	0,02	93±13	>0,05	92±48	0,002	72±25	0,04	60±20
RNFLsuperior	101±8	>0,05	95±14	0,005	83±22	0,001	72±12	0,01	60±13
RNFLinferior	97±7	0,04	91±13	0,005	79±21	0,001	67±11	>0,05	61±19

Примечание: disc area — площадь диска; cup area — площадь экскавации; rim area — площадь нейроретинального пояска; cup/disc area — отношение площади экскавации к площади диска; RNFL — параметры перипапиллярной сетчатки; Р1 — значимость различий между нормальными глазами и глазами с препериметрической глаукомой; Р2 — значимость различий между глазами с препериметрической глаукомой и 1-й стадией глаукомы; Р3 — значимость различий между глазами с 1-й и 2-й стадиями глаукомы; Р4 — значимость различий между глазами с 2-й и 3-й стадиями глаукомы.

дозрением на глаукому/препериметрической глаукомой, за исключением параметров RNFL, не показавших различия. Статистически значимое различие параметров RNFL наблюдалось только между глазами с препериметрической глаукомой и 1-й стадией глаукомы. Так же как и в глазах со средней величиной диска, изменения всех параметров происходило медленно до наступления 3-й стадии глаукомы. Обращает на себя внимание то, что величина всех параметров диска в группе глаз с малыми дисками уменьшается, а толщина перипапиллярной сетчатки остается неизменной.

В группе глаз с малыми дисками по данным ОСТ статистически значимое различие параметров диска наблюдается только на уровне ПГ/ППГ и 1-й стадии глаукомы, но практически отсутствует при сравнении нормальных глаз и глаз с препериметрической глаукомой. Что касается толщины перипапиллярной сетчатки, то статистически значимое различие ее параметров наблюдается между всеми соседними группами, начиная от нормы и препериметрической глаукомы и кончая дальнейшими стадиями глаукомы (см. табл. 4).

Проведя подсчет всех патологически измененных параметров диска, перипапиллярной сетчатки и комплекса ганглиозных клеток макулы в статистическом диапазоне 95%, для иллюстрации представляем три наиболее значимых, по данным литературы, параметра: cup/disc area ratio для параметров диска зрительного нерва; RNFLinferior для параметров толщины перипапиллярной сетчатки; GLV% — про- цент глобальных потерь объема ганглиозных клеток макулярной области.

На рис. 1 продемонстрирована частота регистрации патологических изменений параметра cup/disc area на стадии препериметрической глаукомы по данным HRT (50%) и ОСТ (24%) и на стадии начальной глаукомы (60 и 40%) в группе глаз с площадью диска средней величины (I группа). В группе глаз с малыми дисками (II группа) только HRT выявляет патологические изменения параметра на стадии ППГ (40%) и начальной глаукомы (67%), в то время как ОСТ не обнаруживает патологии на стадии пре-периметрической глаукомы (0%), а на стадии начальной глаукомы выявляет в 19%.

Иная картина наблюдалась для параметра RNFLinferior. В группе стандартных дисков патологические изменения параметра по данным HRT и ОСТ составили соответственно 26 и 43% на стадии пре-периметрической глаукомы, а на стадии начальной глаукомы 30 и 68%; в группах глаз с малыми дисками (II группа) — соответственно 14 и 26% на стадии препериметрической глаукомы и 33 и 48% на стадии начальной глаукомы (рис. 2).

Высокий процент патологических изменений параметра ганглиозных клеток макулярной области сетчатки GLV% выявлен в стандартных дисках зрительного нерва (I группа) уже на стадии препериметрической глаукомы (60%) и начальной глаукомы (70%). В группах глаз с малыми дисками (II группа) процент выявленных патологических изменений параметра заметно снижался (26 и 48% соответственно) (рис. 3).

Стандартные диски

Малые диски

Рис. 1. Частота регистрации патологических изменений параметра диска зрительного нерва cup/disc area (отношение площади экскавации к площади диска) по данным HRT (светлые столбики) и ОСТ (темные столбики) в группах глаз, имеющих стандартную (среднюю) и малую площадь ДЗН

Рис. 2. Частота регистрации патологических изменений параметра перипапиллярной сетчатки (RNFLinf.) по данным HRT (светлые столбики) и ОСТ (темные столбики) в группах глаз, имеющих стандартную (среднюю) и малую площадь ДЗН

Рис. 3. Частота регистрации патологических изменений параметра GLV% (процент глобальных потерь объема ганглиозных клеток макулярной области) по данным ОСТ в группах глаз, имеющих стандартную (среднюю) и малую площадь ДЗН на стадии подозрения на глаукому/препериметрической глаукомы (светлый столбик) и начальной глаукомы (темный столбик)

Обсуждение. В предыдущей нашей работе [11] проведен сравнительный анализ морфометрических изменений параметров ДЗН и перипапиллярной сетчатки в группе глаз с дисками средней величины и большими дисками и выявлено, что в отличие от стандартной группы, в которой по данным HRT и ОСТ четко прослеживалось различие параметров между нормальными глазами и глазами с препери-метрической глаукомой, в группе глаз с большими дисками статистически значимое различие параметров наблюдалось только на уровне препериметри-ческой и начальной глаукомы. Что касается сравнения стандартной группы глаз и глаз с малыми дисками, статистически значимое различие параметров ДЗН наблюдалось только по данным HRT, в то время как по данным ОСТ наблюдалось статистически значимое различие параметров перипа-пиллярной сетчатки между всеми стадиями глаукомы. То, что параметры перипапиллярной сетчатки по данным ОСТ значительно превосходят данные HRT, хорошо известно, поскольку компьютерная программа ОСТ проводит измерение только внутреннего слоя сетчатки, включающего слой нервных волокон, слой ганглиозных клеток и внутренний плексиформ-ный слой, в то время как программа HRT проводит измерение всей толщины сетчатки до слоя пигментного эпителия [1–2].

Стадия «подозрение на глаукому», кроме повышения ВГД, состояния поля зрения, офтальмологической характеристики ДЗН и многочисленных сопутствующих симптомов, включает структурные изменения диска и прилежащей сетчатки, которые признаются важнейшими для ранней диагностики глаукомы, получив в офтальмологической литературе название препериметрической глаукомы, которая отличается от истинной глаукомы только отсутствием патологических изменений центрального поля зрения [3–7].

Как показывают наши исследования и исследования других авторов, структурные изменения диска опережают функциональные изменения глаза, поэтому их накопление является первым предвестником возможной глаукомы. Анализ обнаружил достаточно высокий процент патологических изменений на стадии ПГ/ППГ параметров cup/disc area, RNFL, GLV%, что может способствовать выявлению глаз с пре-периметрической глаукомой из группы с диагнозом «подозрение на глаукому», однако справедливость этого заключения можно проверить только при длительном наблюдении таких пациентов. В то же время в глазах с малыми дисками процент выявления патологических параметров существенно ниже, но, несмотря на то что толщина перипапиллярной сетчатки заметно отличается по данным HRT и ОСТ, она не зависит от величины диска, процент же патологических изменений комплекса ганглиозных клеток макулярной области имеет тенденцию к уменьшению в глазах с малыми дисками.

Выводы:

• 1.    Методы HRT и ОСТ имеют одинаковые возможности в ранней диагностике глаукомы, при этом информативность HRT выше при оценке параметров

• 2.    Выявление морфометрических изменений диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки у пациентов с диагнозом «подозрение на глаукому» может свидетельствовать о развитии у них препери-метрической глаукомы, что требует динамического контроля за накоплением структурных изменений ДЗН и появлением изменений центрального поля зрения для раннего выявления истинной глаукомы.

• 3.    В глазах малыми дисками процент патологических изменений параметров ДЗН по данным HRT остается достаточно высоким как в первой стадии глаукомы (67%), так и при периметрической глаукоме (40%) и значительно превосходит данные OCT, в то же время патологические изменения толщины перипапиллярной сетчатки в таких глазах выявляются в меньшем проценте случаев, и для их оценки целесообразно использовать OCT с дополнительной оценкой процента глобальных потерь объема ганглиозных клеток макулярной области.

диска зрительного нерва, а ОСТ — при оценке параметров перипапиллярной сетчатки.