Влияние внутривенного илопроста на клинико-гемодинамические параметры больных с тяжелой легочной артериальной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) на фоне системной склеродермии (ССД) – жизнеугрожающее проявление этого системного заболевания, в ряде случаев требующее интенсификации терапевтических подходов или их полной смены. Простациклин и его аналоги – мощные вазодилататоры, синтез и метаболизм которых нарушается у пациентов с ЛАГ различной этиологии. Это является обоснованием для использования этой группы препаратов в терапии ЛАГ. В последние годы применение простаноидов расширилось за счет создания его стабильных аналогов с различными фармакокинетическими особенностями. В настоящее время в РФ зарегистрирована только одна форма простаноидов (ингаляционный илопрост), однако, несмотря на широкое использование и эффективность, доказательная база для применения этой формы препарата у пациентов с IV функциональным классом (ФК) недостаточна (класс рекомендаций IIБ, уровень доказательности С). В тоже время опубликованы результаты трех открытых исследований эффективности внутривенного ило-проста у пациентов с ЛАГ, авторы которых этот препарат считают сопоставимым по эффективности с эпопростенолом. В нашей стране эта форма препарата зарегистрирована для заболеваний периферических артерий и может использоваться у пациентов с ССД.

Материал и методы:

В исследование были включены 8 пациентов ЛАГ-ССД (4 из них IV ФК, остальные 4 – III ФК). У всех пациентов были признаки правожелудочковой сердечной недостаточности, требовавшие назначения парентеральных диуретиков. Пятерым проводилась непрерывная терапия добутамином или допамином длительностью от 1 до 10 суток. Всем пациентам назначалась или интенсифицировалась ЛАГ-специфическая терапия. Всем больным проводилось обследование в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению легочной гипертензии 2007 и 2014 года. До и после курса внутривенного илопроста проводился тест 6-минутной ходьбы (6-МТХ), исследовался уровень мочевой кислоты (МК) и проводилась катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии с измерением давления в правом предсердии (ДПП), среднего давления в легочной артерии (СрДЛА), сердечного выброса (СВ) методом термодилюции, расчетом ударного индекса (УИ), легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и других параметров. Во время катетеризации всем пациентам проводилась проба на вазореактивность. Проба считалась положительной в соответствии с общепринятыми критериями: снижение СрДЛА не менее чем на 10 мм рт. ст. с достижением абсолютного значения ниже 40 мм рт. ст. с увеличением или отсутствием динамики СВ. Настоящее исследование было начато до внесения изменений в Европейские рекомендации о неинформативности пробы на вазореактивность у пациентов с ЛАГ на фоне ССД. Исследование было одобрено

Локальным этическим комитетом Института ревматологии им В.А.Насоновой, все пациенты перед включением в исследование подписывали форму информированного согласия.

Результаты:

Несмотря на снижение СрДЛА с 50,9±8,3 мм рт.ст. до 45,8±6,3 мм рт.ст., (р=0,01), положительная проба на вазореактивность выявлена только у одной пациентки. На фоне терапии отмечалось увеличение дистанции 6-МТХ с 247±144 до 318±74 метров (р=0,008), а также снижение индекса Борга с 4,8±2,6 до 3,8±1,8 (p=0,045). По основным параметрам гемодинамики было продемонстрировано достоверное их улучшение. ДПП снизилось с 7,3±3,6 мм рт.ст. до 5,3±4, мм рт.ст. (р=0,014), СрДЛА с 50,9±8,3 мм рт.ст. до 46,8±7,9 мм рт.ст. (р=0,05), ЛСС с 11,5±3,9 ед. Вуда до 9,5±3,8 ед Вуда (р=0,008). На фоне введения илопроста отмечалось повышение СВ с 4,1±0,9 до 4,5±1,1 л/мин, хотя различия были недостоверны (р=0,1), при этом прирост УИ был статистически значимым 31,3±5,8 мл/м2 до начала терапии и 35,6±8,2 мл/м2 после ее окончания, р=0,008. Отмечен очевидный положительный эффект, как на клинические, так и на гемодинамические показатели. У всех пациентов отмечено выраженное субъективное улучшение. Однако при катетеризации улучшение было подтверждено только у 7 пациентов, у одного больного за 15-дневный курс терапии гемодинамических изменений не выявлено. Нежелательные явления в виде головных болей и «приливов» отмечены у 7 из 8 пациентов, но их выраженность не требовала отмены терапии.

Заключение:

Наши результаты применения внутривенного илопроста у пациентов с декомпенсированной ЛАГ-ССД убеждают в необходимости применения этой лекарственной формы в случаях с клиническим ухудшением на фоне приема таблетированных ЛАГ-специфических препаратов, либо у тяжелых пациентов в случаях поздней диагностики ЛАГ. Непродолжительный курс лечения на период ожидания наступления эффекта таблетированных форм позволяет улучшить клиническое состояние пациентов. Отрицательная проба на вазореактивность не является показателем неэффективности препарата.