Влияние воспаления дыхательных путей на качество жизни у курящих больных персистирующей бронхиальной астмой

Введение. Табакокурение является важным дополнительным экзогенным фактором формирования воспаления и гиперреактивности дыхательных путей, играющих ключевую роль в патогенезе бронхиальной астмы [1, 6]. Повреждение матрикса в том числе связано с действием матриксных металлопротеиназ, вырабатываемых эпителиальными и воспалительными клетками в ответ на табачный дым [3, 4].

Цель исследования. Оценить влияние воспаления дыхательных путей на качество жизни курящих больных персистирующей бронхиальной астмой (БА).

Материалы и методы. Обследована выборка из 128 лиц молодого возраста: 93 больных персистирующей бронхиальной астмой и 35 некурящих здоровых лиц в возрасте 20,80±2,49 года, составивших контрольную группу (КГ). Влияние табакокурения на функциональное состояние пульмокардиаль-ной системы оценивали, разделив больных БА на группу курящих (основная группа (ОГ), n=46) в возрасте 30,30±4,18 года и группу некурящих (группа сравнения (ГС), n=47) в возрасте 27,09±3,12 года. Диагноз бронхиальной астмы ставился в соответствии с положениями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы [1].

Статус табакокурения изучали согласно рекомендациям Практического руководства по лечению табачной зависимости [5].

Качество жизни в выборке исследовали с помощью русской версии опросника SF-36 [2, 7].

Оценку степени контроля бронхиальной астмы проводили двумя основными способами: с помощью АСТ-теста (Asthma Control Test) [1] и шкалы контроля над бронхиальной астмой (Asthma Control Scoring System, ACSS), разработанной Boulet et al., учитывающей как субъективные данные (количество приступов, использование короткодействующих β2-агонистов, ограничение физической нагрузки), так и объективные показатели лабораторно-инструментальных и функциональных исследований (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) при пикфлоуметрии, количество эозинофилов в индуцированной мокроте). ACSS включает клиническую и функциональную оценки, а также оценку выраженности воспаления (по выраженности эозинофилии мокроты).

Результаты и обсуждение. Распространенность табакокурения среди больных бронхиальной астмой составила 51 %. Оказалось, что систематически курят 49 % лиц, а эпизодически – еще 2 %.

Мониторинг потребления табака у больных персистирующей БА выявил существенное преобладание категории курящих, составивших 59 % от общего числа пациентов основной группы. Малокурящие и интенсивно курящие больные встретились в основной группе с одинаковой относительной частотой – 21 % (рис. 1).

Рис. 1. Структура интенсивности табакокурения среди больных персистирующей БА

• ■    Малокурящие больные БА, %

• ■    Курящие больные БА, %

• ■    Интенсивно курящие больные БА, %

Статус табакокурения характеризовался умеренной (11,6±10,0 года) продолжительностью, различной, чаще повышенной (индекс курения ИК=177,90±75,46 балла), интенсивностью и умеренной (5,40±2,93 балла) привычкой к курению.

По результатам АСТ-теста полный контроль (25 баллов) над симптомами бронхиальной астмы был достигнут у 35,1 % некурящих и лишь у 11,1 % курящих больных, частичный контроль (20–24 балла) – у 21,6 % некурящих и лишь у 15,6 % курящих пациентов, а неконтролируемая БА (<20 баллов) была выявлена у 43,2 % некурящих и 73,3 % курящих больных.

Структурный анализ с использованием Asthma Control Scoring System of Boulet et al. показал, что курение негативно влияет в первую очередь на функциональную составляющую общего контроля в сочетании с тенденцией к ухудшению клинического контроля над астмой (рис. 2).

Рис. 2. Влияние табакокурения на контроль над персистирующей БА (Asthma Control Scoring System of Boulet et al.):

БАнк – некурящие больные персистирующей БА; БАк – курящие больные персистирующей БА; ШКК – шкала клинического контроля; ШФК – шкала функционального контроля; ОШК – общая шкала контроля над бронхиальной астмой; * – достоверное (р<0,05) отличие показателей при сравнении групп БАнк и БАк; р – вероятность α-ошибки

Проведение СО-метрии выдыхаемого воздуха (для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей у некурящих больных БА) позволило выявить достоверное (р=0,000) увеличение уровня СО в выдыхаемом воздухе (FeCO) с 2,20±1,21 ppm у здоровых некурящих лиц до 3,4±1,0 ppm у некурящих больных персистирующей бронхиальной астмой. Подобный рост FeCO – результат усиления эндогенной выработки СО (с образованием эндогенного карбоксигемоглобина), что, по мнению международных экспертов, является одним из важнейших маркеров воспаления дыхательных путей у больных БА.

Об интенсификации воспаления дыхательных путей свидетельствует выявленный нами рост (р<0,05) уровня ММП-9 в основной группе (с 1,20±0,19 в КГ до 2,9±0,7 нг/мл). Уровень ММП-2 в основной группе (34,50±1,38 нг/мл) достоверно (р=0,06) не отличался от значения данного показателя в контрольной группе (30,80±1,58 нг/мл) курильщиков.

В основной группе мы выявили зависимость между уровнем ММП-9 и такими важнейшими характеристиками статуса курения, как ИК (r=0,60; p<0,05) и показатель пач-ка/лет (r=0,53; p<0,05). Таким образом, более интенсивное и продолжительное курение способствует возникновению и поддержанию воспаления дыхательных путей, о котором свидетельствует рост уровня ММП-9 в сыворотке крови курильщиков с БА.

Табакокурение за счет образования большого количества карбоксигемоглобина оказало негативное влияние на насыщение гемоглобина кислородом (SpO 2 ), что привело к достоверному дополнительному снижению корригированного по окиси углерода SpO 2 в основной группе как по сравнению с контрольной группой, так и по сравнению с некурящими больными бронхиальной астмой (табл. 1).

У больных персистирующей бронхиальной астмой выявлены преимущественно об- структивные нарушения вентиляционной способности легких. У курящих больных БА дополнительно снизились жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), ОФВ1, ПСВ, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, мгновенная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % (МОС25), МОС50 и МОС75 по сравнению с некурящими пациентами.

Проведенный нами кластерный анализ с правилом объединения по принципу полной связи (complete linkage) выявил тесную взаимосвязь интенсивности потребления табака и ассоциированного с ним воспаления дыхательных путей с целым комплексом важней- ших физиологических и клинических характеристик функционирования пульмокарди-альной системы: выраженностью обструкции бронхиального дерева, уровнем корригированной по карбоксигемоглобину оксигенации крови, степенью функционального и клинического контроля персистирующей бронхиальной астмы.

Качество жизни (КЖ) как некурящих, так и курящих больных бронхиальной астмой достоверно ухудшилось по сравнению с контрольной группой. В частности, регрессировали (р<0,05) все показатели физического компонента здоровья и большинство составляющих психологического компонента здоровья.

Таблица 1

Параметры	КГ		БАнк		БАк		р
	M	SD	M	SD	M	SD	БАнк – БАк
FeCO, ppm	2,2	1,21	3,4*	1,00	14,5*	4,88	0,000
COHb, %	0,4	0,19	0,54*	0,160	2,3*	0,78	0,000
SpO 2кор , %	98,0	1,03	97,0*	1,87	96,0*	1,40	0,000

Примечание. SpO_2кор – уровень насыщения гемоглобина кислородом, корригированный по карбоксигемоглобину; M – среднее значение; SD – стандартное отклонение; * – достоверное (р<0,05) отличие показателей от их уровня в контрольной группе; р – вероятность α-ошибки при сравнении БАнк и БАк (тест Манна–Уитни).

Влияние табакокурения на оксигенацию крови у больных персистирующей БА

Детализация негативного влияния нарушений оксигенации на качество жизни, проведенная в основной группе, позволила выявить корреляционные взаимосвязи между выраженностью обструктивных нарушений, снижением корригированной по карбоксигемоглобину оксигенации крови (в т.ч. в восстановительный период после пробы с произвольной задержкой дыхания) и важнейшими характеристиками физического и психологического компонентов здоровья у курящих больных персистирующей БА (табл. 2).

Потеря контроля над заболеванием оказывает негативное влияние на основные составляющие качества жизни при бронхиальной астме. Оказалось, что низкий уровень контроля ухудшает физическое функциони- рование (r=0,54; p=0,000), психологическое здоровье (r=0,46; p=0,008), физический (r=0,49; p=0,001) и психологический компоненты здоровья (r=0,45; p= 0,024).

Заключение. Таким образом, персистирующее воспаление дыхательных путей и связанные с ним обструктивные нарушения вентиляционной способности легких c закономерным ухудшением оксигенации крови у больных персистирующей БА приводят к потере контроля над заболеванием, в первую очередь влияя на функциональную составляющую общего контроля в сочетании с тенденцией к ухудшению клинического контроля над астмой, и оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациентов.

Таблица 2

Корреляции по Спирмену	n	r	p
ОФВ 1 и ФФ	42	0,49	0,001
ОФВ 1 и жизнеспособность	42	0,40	0,008
ОФВ 1 и ПКЗ	42	0,37	0,016
ОФВ 1 и ФКЗ	42	0,36	0,019
ОФВ 1 и ПКЗ	40	0,49	0,001
SpO 2кор и ФФ	43	0,33	0,033
SpO 2кор и боль	43	0,38	0,012
SpO 2кор и РЭФ	40	0,41	0,008
SpO 2кор и ФКЗ	43	0,32	0,036
SpO 2кор и ПКЗ	41	0,32	0,039
SpO 2восст-кор и ФФ	43	0,40	0,007

Примечание. ФФ, РЭФ – физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и социальное функционирование; ФКЗ и ПКЗ – физический и психологический компоненты здоровья; SpO_{2восст-кор} – уровень насыщения гемоглобина кислородом, корригированный по карбоксигемоглобину в восстановительный период после пробы с произвольной задержкой дыхания на вдохе; р – вероятность α-ошибки.

Нарушения вентиляционной функции легких, нарушения оксигенации крови и качество жизни больных БА

• 1.    Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma, GINA). Пересмотр 2010–2013 гг. – URL: http://www.ginasthma.org .

• 2.    Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине : практическое пособие / А. А. Новик, Т. И. Ионова. – М. : Нева, 2007. – 320 с.

• 3.    Роль матриксных металлопротеиназ в формировании морфофункционального дисбаланса воздухоносных путей при хронической обструктивной болезни легких / В. А. Невзорова [и др.] // Тихоокенский медицинский журн. – 2011. – № 2. – С. 9–13.

• 4.    Фомина В. В. Роль системы матриксных металлопротеиназ в патогенезе профессиональных заболеваний органов дыхания : автореф. дис.... канд. мед. наук / В. В. Фомина. – М., 2010. – 24 с.

• 5.    Чучалин А. Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости / А. Г. Чуча-лин, Г. М. Сахарова, К. Ю. Новиков // РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 21. – С. 904–911.

• 6.    Thomson N. C. Asthma and cigarette smoking / N. C. Thomson, R. Chaudhuri, E. Livingston

  • // Eur 7 . . Re W sp a i r . e J. J – . 2 E 0 . 0S4F. -–3V6 oHl.e2a4lt.h– PSu. r8v2e2y–. 83M3a. nual and interpretation guide / J. E. Ware, K. K. Snow, M. Kosinski. – Boston, Mass. : The Health Institute ; New England Medical Center, 1993. – P. 1124–1132.

INFLUENCE OF THE INFLAMMATION ON QUALITY OF LIFE AT SMOKERS WITH BRONCHIAL ASTHMA

V.V. Gnoyevykh, T.P. Gening, A.Yu. Smirnovа, Yu.A. Portnova, L.L. Chuvalov, T.A. Shatskova

Ulyanovsk State University