Влияние возраста беременных старше 35 лет на структуру родов в Ошской области

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 618.2-055.25                                  

Любая желательная беременность исходом которого является рождение здорового ребенка при этом состояние матери было хорошо, тогда такие роды считаются благополучными. ВОЗ в 1996 годы дал определение: Нормальные роды — это роды, которые начинается спонтанно у женщин низкого риска в начале родов, и остаются таковыми в течении всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37до 42недель и после родов мать и ребенок хорошем состоянии. Течение гестационного процесса зависит от многих факторов, среди которых немаловажную роль играет возраст женщины [1-4].

В соответствии с критериями ВОЗ, репродуктивный возраст женщины — от 15 до 49 лет. Безусловно, эти критерии имеют некоторую долю социальной составляющей. Реально верхняя граница репродуктивного возраста — 40–42 года, поскольку вероятность рождения здорового ребенка после 30 лет снижается на 3,5% каждый год. Репродуктивный возраст женщины делится на ранний (до 35 лет) и поздний (35 лет и старше), возраст от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы [4].

Современная женщина сначала получает образование, строит карьеру и, только достигая определенного уровня материальных благ, начинает задумываться о рождении ребенка. Среди социальных причин, которые приводят к росту числа «поздних»

беременностей, ведущими являются взросление старших детей (56%), достижение необходимого карьерного уровня и финансового положения (28%). Согласно данным литературы, психологический статус беременных женщин позднего репродуктивного периода стабилен и материнский инстинкт у них сформирован правильно, они менее фрустрированы и эмоционально напряжены по сравнению с пациентками оптимального репродуктивного возраста. По данным ряда исследователей из Средней Азии к поздним относят первородящих 25-29 лет (Узбекстан), 28-30 лет (Киргизия) 29-30 лет (Туркменистан). Существовал термин «старая первородящая», относящийся к женщинам 30 лет и старше, 35 лет и старше 40 лет и старше [3].

Женщин, родивших первого ребенка между 30 и 40 годами, стало за последние 20 лет почти в 3 раза больше. Кроме того, почти на 50% возросло количество впервые ставших мамами после 40 лет. И медики вынуждены с этим считаться. Постепенно исчезло из их лексикона обидное слово «старородящая», и роды в зрелом возрасте уже не считаются чем-то из ряда вон выходящим. Американских врачи, наблюдавшие за 4 тысячами рожениц в одной из больниц Нью-Йорка, пришли к выводу, что у женщины старше 35 лет, если она физически здорова и не имела выкидышей, шансы родить нормального здорового ребенка (даже если это первые роды) почти такие же, как у 20-летней. Беременные позднего репродуктивного возраста (35-49 лет) относятся к группе повышенного риска в отношении акушерско-гинекологической патологии, среди них велик удельный вес первородящих, страдавших в анамнезе гинекологическими заболеваниями, невынашиванием беременности, первичным или вторичным бесплодием [5].

Ретроспективный когортный анализ с использованием большой базы данных населения США, включающей почти 34 миллиона родов, характеризовал риск заболеваемости, связанной с беременностью, в зависимости от возраста. В целом женщины старше 35 лет подвергались повышенному риску заболеваемости, связанной с беременностью, по сравнению с женщинами в возрасте 25–29 лет. При оценке с увеличением возраста (35–39 лет, 40–44 года, 45–54 года) риск увеличивался с увеличением возраста (относительный риск (ОР) 1,36, 95% ДИ 1,33–1,39; ОР 1,83, 95% ДИ 1,77) – 1,89 и ОР 3,33, 95% ДИ 3,03–3,66 соответственно). Кроме того, исследователи оценили акушерские осложнения, такие как преэклампсия, кесарево сечение, послеродовое кровотечение и гестационный диабет, и обнаружили, что увеличение возраста матери на момент беременности было независимым фактором риска для всех этих акушерских исходов. Эти риски постепенно увеличивались, так что беременные женщины в возрастной группе 45–54 лет подвергались наибольшему риску [6].

Помимо ведения физиологически протекающих родов, в данную работу мы включили вопросы, связанные с наиболее часто встречающимися осложнениями родов, такими как преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ); запоздалые роды; тазовое предлежание плода; влагалищные родоразрешающие операции. Общеизвестно, что одним из осложнений своевременных родов является преждевременное излитие околоплодных вод(ПИОВ). При этом тактика ведения родов до настоящего времени остается неоднозначной. Некоторые авторы считают целесообразным активное ведение родов, которое подразумевает в течение 4–5 ч после ПИОВ применение утеротоников для возбуждения родовой деятельности КС, произведенное в плановом порядке при перенашивании в связи с выраженными симптомами хронической гипоксии плода, предотвращает развитие церебральных поражений. Следовательно, необходимо с помощью дополнительных методов выявлять симптомы перенашивания после 40 нед и своевременно осуществлять родоразрешение [6].

Следующей важной и широко обсуждаемой проблемой современного акушерства является ведение родов при тазовом предлежании. В литературе постоянно обсуждается вопрос о возможности ведения родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Многие авторы считают необходимым у всех пациенток с тазовым предлежанием (100%) осуществлять родоразрешение путем КС и мотивируют это высокой частотой травматизации детей в процессе самопроизвольных родов. В 2008 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ выпущено методическое письмо с перечнем показаний к КС, в том числе и при тазовом предлежании плода. Помимо сочетания общепринятых показаний, при тазовом предлежании КС показано при массе плода более 3600–3800 г (в зависимости от размера таза пациентки) либо 2000 г и ниже, разгибании головки III степени (по данным УЗИ), смешанном ягодичном предлежании у первородящих, тазовом предлежании первого плода при многоплодии у первородящих. Весьма сложным является решение о способе родоразрешения при тазовом предлежании и сроке гестации до 30 нед, а иногда и до 28 нед. При подобной ситуации родоразрешение следует осуществлять в учреждении, где имеется возможность проведения реанимации и интенсивной терапии недоношенному ребенку. Кроме того, выбор метода родоразрешения в такой ситуации следует согласовать и с родителями, сообщив им о возможных осложнениях для матери и плода при КС и при рождении плода через естественные родовые пути [6].

Травмы промежности в настоящее время занимают довольно значительный удельный вес среди различных осложнений в родах. По литературным данным, частота разрывов промежности колеблется от 7% до 39%, в среднем отмечается у 12-15% рожениц. Если женщина, соматически здорова, ведет здоровой образ жизни т.е. правильное питание, систематически занятие спортом, ходьбой, регулярно следить за общим состоянием, пройти регулярно профилактических осмотров врачей, нет причин искать у этой женщины при наступлении беременности и роды протекают самостоятельно физиологически, как у молодых женщин до 35 лет [7].

Материал и методы исследования

С целью изучений структуру, отобраны истории родов Ошского межобластного клинической больницы, родильного стационара за 2011-2015 гг. беременных и рожениц женщин 35 лет и старше.

Изучено влияние возраста беременных на течение беременности, методы родоразрешения, их осложнения. Выявлены факторы риска развития осложнений беременности и родов у беременных и рожениц старше 35 лет.

Использовались методы диагностики: анамнез беременности и течения родов, в частности сроки родов, жалобы при поступлении, преждевременные отхождения околоплодных вод, первичная вторичная слабость при родовой деятельности, слабость потуг и тд, анамнез жизни в частности место жительства, а также общеклинические и акушерские исследования, исследование крови, мочи, мазки на микрофлору, план ведения родов, методы родоразрешения.

Результаты и обсуждение

В исследовании роды физиологически в срок составляет в среднем 85,5% у всех рожениц, а старше 35 лет этот показатель 71%; переношенная беременность до 35 лет — 3%, после 35 лет — 11%, а преждевременные роды от 22-36 недель +6 дней составлял до 35 лет — 14%, после 35 лет — 18%, что показывает увеличения последних показателей.

Частота преждевременных родов (ПР) в мировых масштабах колеблется в пределах 5– 18%. Удельный вес родов при сроке беременности менее 28 недель в мире составляет всего 5,2%, однако в экономически развитых странах с ними связано более 45% случаев перинатальной смерти [1-3].

Частота переношенной беременности, по данным различных авторов, составляет от 2 до 14% [3, 16].

Средние показатели за 5 лет: физиологические роды — 4903 (85,5%), преждевременных — 12%, что соответствует статистике [1, 6].

СТРУКТУРА ВСЕГО РОДОВ (2011-2015 гг)									Таблица 1
Роды в неделях	2011	2012	2013	2014	2015 Всего		%	Среднее	Средний %
Всего	3321	5118	6241	7047	6948	28675	100	5730	100
Физиологические роды (срочные)	2811	4203	5228	6087	6189	24518	85	4903	85,5
Запоздалые роды	142	192	138	210	172	854	2,9	170	2,9
Преждевременные роды	509	723	875	750	587	3444	12	688	12

Таблица 2

РОДЫ ПО ГЕСТАЦИОННОМУ СРОКУ ОМОКБ РОДИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР

У РОЖЕНИЦ СТАРШЕ 35 лет

Роды в неделях	2011	2012	2013	2014	2015	всего	Среднее	Средний %
Всего	47	46	37	43	51	224	45	100
37-42	29	36	18	31	47	161	32	71
>42	7	5	4	6	1	23	5	11
22-36+6 дней	11	5	15	6	4	41	8,2	18
33-36+6 дней	8	5	10	2	4	29	6	13,3
28-32	2	0	4	3	0	9	2	4,4
22-27	1	0	1	1	0	3	0,6	1,3

Структура родов по гестационному сроку ОМОКБ родильный стационар юга Кыргызстана у рожениц старше 35 лет среднее арифметические и средний процент за 20112015 годы такова, что срочные роды в 37-42 неделях родили (32) 71%, запоздалые роды >42 неделях 5(11)%, преждевременно родили 22-36 неделя +6 дней 8,2 (18%), из них 33-36 неделя +6 дней (6)13,4%, 28-32 неделях (2)4,4%, а в сроке 22-27 неделях (0,6)1,3%. Если сопоставить данные Таблиц 1 и 2 можно прийти к выводу в статистки всех возрастов женщин запоздалые роды >42 неделях, составляет 2,9%, что соответствует во многих мировых научных исследованиях, но у рожениц старше 35 лет, этот показатель составляет 11%, преждевременные роды 22-36 неделя +6 дней 8,2(18%), является верхним показателем в наших исследованиях [6].

ОМОКБ родильный стационар юга Кыргызстана у рожениц старше 35 лет сельские женщины больше рожают, что составляют 73% (Таблица 3). Городские женщины меньше рожают — 27%. Возраст рожениц 35-40 лет — 83,6%, 41-45лет — 16%, 46-50 лет — 0,4%, 71% женщины рожали в браке, у 29% рожениц — дети родились вне брака. По паритету родов ОМОКБ родильный стационар юга Кыргызстана: у рожениц старше 35 лет на первом месте оказалась четвертые роды — 36%, третьи — 28,4%, пятые — 13,7%, восьмые — 0,9%, седьмые — 2,2%, первые и шестые — по 4-4,4%, а вторые — 9,3% (Таблица 4).

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №12 2025 Таблица 3 РОДЫ ПО ВОЗРАСТУ И МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ОМОКБ РОДИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР ЮГА КЫРГЫЗСТАНА У РОЖЕНИЦ старше35 лет Годы 2011 2012 2013 2014 2015 Всего Среднее Средний % Всего 47 46 37 43 51 224 45 100 Село 30 33 34 32 36 165 33 73 Город 17 13 3 11 15 59 12 27 В браке 35 30 31 29 34 159 32 71 Вне брака 12 16 6 12 17 63 12,6 29 35-40лет 41 34 30 39 43 187 37,4 83,6 41-45лет 5 12 7 4 8 36 7,2 16 46-50 1 0 0 0 0 1 0,2 0,4 Таблица 4 ПО ПАРИТЕТУ РОДОВ ОМОКБ РОДИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР ЮГА КЫРГЫЗСТАНА У РОЖЕНИЦ СТАРШЕ35 ЛЕТ Паритет родов 2011 2012 2013 2014 2015 Всего Среднее Средний % Всего 47 46 37 43 51 224 45 100 I 2 4 1 1 1 9 1,8 4 II 6 5 4 3 3 21 4,2 9,3 III 12 13 10 12 17 64 12,8 28,4 IV 16 15 12 17 21 81 16,2 36 V 6 7 5 9 4 31 6,2 13,7 VI 3 1 4 1 2 11 2 4,4 VII 1 0 1 0 3 5 1 2,2 VIII 1 1 0 0 0 2 0,4 0,9

По назологиям ОМОКБ родильный стационар юга Кыргызстана у рожениц старше 35 лет: 90% —роды протекают в головном предлежание, 8% — тазовое, при том, 4% — плод имел поперечное положения. Роды крупным плодом составлял 9,3%, маловодие — 2,6%, многоводие — 3,5%, с экстрагенитальной патологией больше встречается анемия (88%), на втором месте — заболевания мочевыделительной системы (30,2%), инфекция половых путей (29,7%), акушерская патология (Преэклапмсия — 28,8%, ПОНРП — 14,6%, предлежание плаценты — 7,5%, послеродовые кровотечения — 17,3%%, с ПРПО — 31,1%. Слабость родов составляет 29,3% проведено индукция родов с окситоцином — 30,6%, вторичная слабость меньше — 10,2%, слабость во втором периоде родов — 14,2%, разрыв промежности — 50,2% (Таблица 5).

Поздние роды также являются медицинской и социальной проблемой. Только у 5% 40летних женщин беременность протекает успешно, что также доказывается нашим исследованием [5-9].

Планирование будущего малыша у женщин старше 35 лет необходимо пройти прегравидарную подготовку как матери, так и отца. Беременность в позднем репродуктивном возрасте может протекать сложнее, чем в возрасте, благоприятном для деторождения. Беременные женщины, связанные с возрастом, подвергаются большему риску осложнений, таких как гипертония, гестационный диабет, выкидыш, плацентарная недостаточность и высокий процент оперативных родов.

В Таблице 5 указано, что основную долю общесоматических патологий среди беременных составляет — анемия (88%). Распространенность анемии у женщин колеблется от 5,4% в развитых странах до 80% в развивающихся [9].

Низкий уровень гемоглобина у матери (<110 г/л) был связан с плохими исходами родов (низкий вес при рождении, преждевременные роды, малый размер для гестационного возраста (SGA), мертворождение, перинатальная и неонатальная смертность) и неблагоприятными материнскими исходами (послеродовое кровотечение), преэклампсия и переливание крови) [15].

На втором месте стоит заболевания мочевыделительной системы (30,2%) и инфекции половых путей (29,2%). Распространенность инфекция мочеполовых путей (ИМП ) у женщин повышается с увеличением возраста, составляя 20% — в группе от 16 до 35 лет и 35% — в старшей возрастной группе (36-65 лет) [10, 11].

Вышеуказанные факторы увеличивают риск развития осложнений беременности и родов, такие как преэклампсия, в нашем ислледование занимает 65 случаев (28,8%).

Таблица 5 ПО НАЗОЛОГИЯМ ОМОКБ РОДИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР ЮГА КЫРГЫЗСТАНА

У РОЖЕНИЦ СТАРШЕ35 ЛЕТ

Назология	2011	2012	2013	2014	2015	Всего	Среднее	%
Всего	47	46	37	43	51	224	45	100
Маловодие	4	1	1	0	0	6	1,2	2,6
Многоводие	3	0	3	2	0	8	1,6	3,5
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)	12	16	9	11	22	70	14	31
Головное	38	39	36	41	49	203	40,6	90
Тазовое	9	7	0	0	2	18	3,6	8
Многоплодие	5	3	0	0	1	9	1,8	4
Косое положение плода	1	0	1	0	3	5	1	2.2
Крупный плод	6	3	1	8	3	21	4,2	9,3
Поперечное положение плода	5	1	1	2	0	9	1,8	4
Тазово-головная диспропорция	0	2	1	2	1	6	1,2	2,6
1 слабость	11	10	13	14	18	66	13,2	29,3
2 слабость	5	4	4	4	7	24	4,8	10,6
Слабость потуг	7	9	2	6	7	31	6,2	14,2
Несостоятельность рубца на матке	1	1	1	1	0	4	0,8	1,7
Разрыв промежности	17	23	24	22	27	113	22,6	50,2
Анемия	38	40	34	41	45	198	39,6	88
Гестацинный сахарный диабет	1	0	2	1	1	5	1	2,2
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	7	9	4	6	7	33	6,6	14,6
Предлежание плаценты	3	5	4	3	2	17	3,4	7,5
Послеродовые кровотечения	5	7	8	10	9	39	7,8	17,3
Сердечно-сосудистые заболевания	2	3	3	2	3	13	2,6	5,7
Преэклапмсия	10	11	14	13	17	65	13	28,8
Эклампсия	0	3	6	0	6	15	3	6,6
Болезни органов дыхания	7	5	5	8	7	32	6,4	14,2
Заболевания мочевыделительной системы	12	11	14	13	18	68	13,6	30,2
Заболевания печени	2	2	3	2	3	13	2,6	5,7
Инфекция половых путей	12	13	14	13	15	67	13,4	29,7

По ведению родов ОМОКБ родильный стационар юга Кыргызстана: у рожениц старше 35 лет произведена амниотомия — 35,5%, оперативное родоразрешение с кесаровым путем —40% (Таблица 6).

Таблица 6

ПО ВЕДЕНИЮ РОДОВ ОМОКБ РОДИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР ЮГА КЫРГЫЗСТАНА

У РОЖЕНИЦ СТАРШЕ35 ЛЕТ

Ролы	2011	2012	2013	2014	2015	Всего	Среднее	Средний %
Всего	47	46	37	43	51	224	45	100
Амниотомия	15	17	13	14	21	80	16	35,5
Индукция с окситоцином	13	14	11	12	19	69	13,8	30,6
Кесарова сечение	15	19	18	30	8	90	18	40

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) частота преэклампсии составляет 2-10% беременностей во всем мире. Около 1,8–16,7% случаев регистрируется в развивающихся странах, тогда как в развитых странах этот показатель составляет 0,4%. Ежегодно в мире регистрируется 8,5 млн случаев преэклампсии. В развивающихся странах это осложнение беременности является ведущей причиной материнской смертности, в экономически развитых — занимает 2-3 место (в общем 15–20%) [12].

Эклампсия — в основном старше 35 лет, по сравнению до 35 лет, септические состояния, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, после родовые кровотечения и др. Помимо названных общесоматических патологий в ходе исследования были обнаружены патологии дыхательной системы (14,7%), сердечно-сосудистой системы (5,7%) и патологии печени (5,7%), что также повлияло на течение беременности и родов. В последние годы все большее распространение получают вспомогательные репродуктивные медицинские технологии. К сожалению, внедрение их в практику привело к увеличению частоты осложненного течения беременности и родов, обусловленного развитием многоплодия и невынашивания. Кроме того, повышается частота экстрагенитальной патологии, так как указанные технологии часто применяются у женщин с длительным бесплодием и беременность наступает у первородящих старше 35 лет [13].

Американские и европейские исследователи сдвигают возрастные рамки, определяя первородящих старшего возраста, как рожениц после 35 лет, и проведя ретроспективный анализ 385120 историй родов при одноплодной беременности у женщин18-34, 35-40, и более 40 лет, статически доказано, что риск гестационного сахарного диабета, предлежание плаценты, тазового предлежания, оперативного родоразрешения через естественные родовые пути, кесарева сечения, послеродового кровотечения, преждевременных родов до 32 недель [12, 14].

В азиатских странах характерно более раннее создание семьи, более высокий паритет родов, а также влияние менталитета и социального давления на женщин старше 35 лет, в частности в сельской местности сильно влияет на их обреченность к беременности без учета соматического здоровья. Уменьшение количества женщин, забеременевших после 40 лет, мы связываем с пременопаузой с последующей менопаузой. Женщины находятся на пике фертильности в 20 годах жизни. С середины 30-х начинается спад, который становится все больше с годами, так что в 40 лет у здоровых женщин есть только 5% шанс забеременеть в каждом менструальном цикле [2]

Однако физиологические изменения, связанные с климаксом и угасанием репродуктивной функции, так или иначе сказываются на личной истории каждой представительницы прекрасного пола [15].

Первородящие старше 35 лет составляют 4%. На долю первородящих старше 35 лет приходится 7,2% всех родов [3].

Также 1-2 слабость родовой деятельности и потуг, поясняется это слабостью мышц передней брюшной стенки, которые являются результатом высоких паритет родов. В ходе исследований выяснено, что у 81(36%) рожениц — IV роды, у 64(28,4%) — III роды, у 31(13,7%) рожениц — V роды, что приводит к перегрузке организма и его изнашиванию. Это в свою очередь приводит к ослаблению родовой деятельности, ПРПО, а впоследствии увеличивается вероятность пролапса гениталий различной степени.

Роды рожениц старше 35 лет осложнялись ПРПО в 70(31%) случаях, по сравнению с женщинами до 35 лет (10%). Течение переношенной беременности характеризуется высоким процентом осложнений (преэклампсия, анемия, гипоксия плода и т.д.), а также осложнений в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипотоническое послеродовое кровотечение, родовой травматизм матери и плода) [16].

Помимо увеличения ПРПО высокий паритет родов также влияет на перерастяжение передней брюшной стенки, вследствие чего увеличивается частота неправильного положения плода, как косое 2%, так и тазовое 8% и поперечное 4% положение плода, увеличивается риск тазово-головной диспропорции (2,6%), приводящий к разрыву промежности, что также ведет к пролапсу генитальных органов. Одним из факторов разрыва промежности (50%) является крупный плод, который составил 9%. Одним из аспектов развития крупного плода является повторно- и первородящие женщины старше 30 лет. ПРПО, анемия, слабость родовой деятельности в 1-2 периоде родов из-за снижения чувствительности матки к окситоцину, приводят к гипо-,или атонии матки, что приводит вторичной анемизации у родильниц.

Метод родоразрешения путем кесерево сечения у женщин после 35 лет составил 40%, что по сравнению с женщинами до 35 лет выше почти в 2 раза (22,5%); амниотомия у женщин старше 35 лет — 35%, по сравнению с женщинами до35 лет — 11%. Одним из методов ускорения родов является инструментальное вскрытие плодного пузыря. В норме плодный пузырь в 75% случаев вскрывается при полном или почти полном открытии маточного зева. На сегодняшний день все чаще стали проводить амниотомию с целью ускорения родов или предупреждения затяжных родов. При раскрытии маточного зева на 7 см и более плодный пузырь выполнил свои функции и его дальнейшее сохранение может привести к развитию патологических состояний — преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, слабости родовой деятельности. Одним из условий благополучного завершения родов, как для матери, так и для плода считают наличие плодного пузыря до конца первого периода родов. Поэтому эксперты ВОЗ инструментальное вскрытие плодного пузыря рекомендуют производить только при раскрытии маточного зева менее 0,5-1 см/ч и появлении кровянистых выделений из половых путей [14].

Эти цифры говорят о том, что с увеличением возраста, происходит увеличение вероятности различных акушерских патологий, что приводит к увеличению метода родоразрешения путем кесарево сечения.

Заключение

Течение беременности у женщин старше 35 лет осложняются чаще преждевременными и переношенными беременностями, а также преэклампсией и эклампсией, приводящий к преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и послеродовым кровотечениям. Высокий паритет родов ведет к изнашиванию организма матери, что усугубляет течение беременности и родов. Роды у рожениц старше 35 лет осложняются чаще акушерскими патологиями, в частности преждевременный разрыв плодных оболочек, крупный плод, тазовое, косое положение плода, поперечное положение плода, тазовоголовная диспропорция, что ведет к слабости родовой деятельности. С увеличением возраста, происходит увеличение вероятности различных акушерских патологий, что приводит к увеличению метода родоразрешения путем кесарево сечения. При полном соматически здоровом статусе женщины старше 35 лет, вероятность патологии при беременности и родах уменьшается