Influence of the choice of tactics of surgical treatment of victims with battle lesions of the lower limb on their psycho-emotional status

Согласно современным доступным данным исследований оценка психологического статуса и проведение самооценки здоровья пациентов в структуре качества жизни играет важную роль в процессе лечения, а также дальнейшего процесса восстановления пациента [1; 2]. Личность и патологический процесс являются одними из ключевых составляющих в лечебно-

Крайнюков П.Е., Агафонов Д.Е., Кокорин В.В. и др.

ВЛИЯНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С БОЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ИХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС диагностическом и последующем реабилитационном периодах [3–5].

Следует отметить, что понимание ситуации болезни зависит от информированности пациента, а также его способности осознать сложность текущего положения и адекватно оценить получаемую информацию от лечащего врача о необходимости хирургического лечения, что отражает актуальность исследования психологической составляющей в структуре внутренней картины болезни пациентов хирургического профиля [6; 7].

Наряду с совершенствованием техники обезболивания и обсуждением определенных преимуществ различной тактики хирургического лечения, включая выбор анестезиологического пособия, в отечественных и зарубежных публикациях рассматривается вопрос о способах улучшения исходов лечения, в том числе о влиянии на качество жизни пациента [8–10]. Между тем ограниченное количество исследований, опубликованных в литературе, и различия между представленными результатами показали противоречивость в отношении влияния различного вида анестезиологического пособия на качество жизни пациента, что вызывает необходимость проведения дальнейших исследований [11; 12]. Кроме того, требует дополнительного изучения вопрос оценки влияния вида анестезиологического пособия на психологический статус пациента.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения раненых путем проведения сравнительного анализа результатов вербально-коммуникативного обследования пациентов с огнестрельными ранениями нижних конечностей после применения различных видов анестезии в ходе оперативного вмешательства.

Материалы и методы

Проведено вербально-коммуникативное обследование 156 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений нижних конечностей в Федеральном государственном казенном учреждении «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации. Под УЗИ контролем выполнялась блокада периферических нервов, вариант блокады зависел от уровня повреждения и оперативного вмешательства. Наблюдение пациентов осуществлялось в зависимости от тактики блокады (обезболивания) по следующим группам:

Пациентам I группы (39 человек) операция проводилась в условиях местной инфильтрационной анестезии с введением 0,25% раствора лидокаина. Объем вводимого местного анестетика не превышал максимальной дозы.

Пациентам II группы (40 человека) оперативное вмешательство проводилось в условиях проводниковой анестезии. Под УЗИ-контролем выполнялась блокада периферических нервов, вариант блокады зависел от уровня повреждения и оперативного вмешательства. С целью наиболее эффективной аналгезии вводили раствор ропивакаина 0,5% 10 мл+раствор лидокаина 2% 10 мл. Общий объем местного анестетика — 20 мл.

Пациентам III группы (38 человек) оперативное вмешательство проводилось в условиях продленной проводниковой анестезии. Под УЗИ-контролем выполнялось подведение катетера через иглу к периферическому нерву, уровень заведения катетера зависел от места повреждения и оперативного вмешательства. Для адекватной аналгезии вводили раствор артикаина 1% 5,0 мл с последующим его продленным введением через инфузомат со скоростью 1–2 мл в час. Длительность введения составляла 4–5 суток.

Пациентам IV группы (39 человек) оперативное вмешательство проводилось в условиях внутривенной анестезии. Для этого анестезиологическая бригада использовала 1% раствор пропофола и 0,005% раствор фентанила. Дозировки препаратов подбирались индивидуально каждому пациенту из расчета массы тела и продолжительности оперативного вмешательства.

Критериями включения являлись изолированные огнестрельные ранения нижних конечностей; пациенты мужского пола; добровольное письменное согласие пациента на участие в исследовании. Исключение составили пациенты, отказавшиеся на любом этапе от участия в проводимом исследовании; имеющие сочетанные огнестрельные ранения; имеющие в настоящее время и в анамнезе — органических поражений ЦНС; больные острой респираторной инфекцией.

Исследование психологического статуса проводили с применением набора тестов:

– тест дифференциальной самооценки «САН»;

– опросник EQ-5D-3L.

В свою очередь тест дифференциальной самооценки здоровья «САН», названный по первым буквам слов «Самочувствие», «Активность», «Настроение» предназначен для определения функционального состояния человека и его изменений в течение определенных интервалов времени (например, воздействия различных факторов на организм человека или курсов лечения, медицинской реабилитации). «САН» представляет собой бланк, на который нанесены 30 пар слов противоположного значения, отражающих различные стороны самочувствия, активности и настроения (Рис. 1).

Итогом анализа результатов исследования является сумма значения баллов по отдельным шкалам — «самочувствие», «активность», «настроение».

Для оценки качество жизни использовался опросник EQ-5D-3L. Опросник EQ-5D-3L является стандартизированным инструментом оценки качества жизни, связанного со здоровьем (standardized healthrelated quality of life questionnaire), разработанным группой EuroQoL в 1990 г. Инструмент EQ-5D-3L дает общий целостный взгляд на качество жизни, связанное со здоровьем, как на благополучие человека в физической, эмоциональной и социальной сфере, предоставляя три основные характеристики здоровья: описательный профиль здоровья,

Крайнюков П.Е., Агафонов Д.Е., Кокорин В.В. и др.

ВЛИЯНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С БОЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ИХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС

Фамилия, инициалы__________________________________________

Пол___Дата рождения . __.__Дата проведения исследования__.__.__

1.	Самочувствие хорошее	3210123	Самочувствие плохое
2.	Чувствую себя сильным	3210123	Чувствую себя слабым
3.	Пассивный	3210123	Активный
4.	Малоподвижный	3210123	Подвижный
5.	Веселый	3210123	Грустный
6.	Хорошее настроение	3210123	Плохое настроение
7.	Работоспособный	3210123	Разбитый
8.	Полный сил	3210123	Обессиленный
9.	Медлительный	3210123	Быстрый
10.	Бездеятельный	3210123	Деятельный
11.	Счастливый	3210123	Несчастный
12.	Жизнерадостный	3210123	Мрачный
13	Напряженный	3210123	Расслабленный
14.	Здоровый	3210123	Больной
15.	Безучастный	3210123	Увлеченный
16.	Равнодушный	3210123	Взволнованный
17.	Восторженный	3210123	Унылый
18.	Радостный	3210123	Печальный
19.	Отдохнувший	3210123	Усталый
20	Свежий	3210123	Изнуренный
21.	Сонливый	3210123	Возбужденный
22.	Желание отдохнуть	3210123	Желание работать
23.	Спокойный	3210123	Озабоченный
24.	Оптимистичный	3210123	Пессимистичный
25.	Выносливый	3210123	Утомляемый
26.	Бодрый	3210123	Вялый
27.	Соображать трудно	3210123	Соображать легко
28.	Рассеянный	3210123	Внимательный
29.	Полный надежд	3210123	Разочарованный
30.	Довольный __________	3210123	Недовольный _______

Рис. 1. Бланк САН.

визуальная аналоговая шкала (ВАШ, EQ-VAS) и индекс здоровья [13; 14]. Дополнительно с целью оценки динамики выраженности болевого синдрома использовалась визуально аналоговая шкала боли.

Статистическая обработка клинических данных проводилась с помощью методов описательной статистики. Проверка выборок на подчинение нормальному закону распределения проводилось по критерию Колмогорова-Смирнова. При оценке достоверности межгрупповых различий количественных показателей применялся критерий Манна-Уитни, внутригрупповых — Вилкоксона.

Анализ результатов исследования осуществлялся с помощью пакета программ SPSS 23 (IBM PC, США) и

Microsoft Excel (Microsoft, США). Достоверность различий считалась установленной при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Необходимо отметить, что оценка психологического статуса хирургического пациента является важным фактором в дальнейшем проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. С целью проведения более адекватной оценки следует применять высоковалидизированные психологические методы диагностики.

Как ранее было отмечено, с целью проведения вербально-коммуникативного обследования пациентов с огнестрельными ранениями нижних конечностей использовались следующие батареи тестов, которые широко используются в современных научных исследованиях: тест дифференциальной самооценки «САН», опросник EQ-5D-3L (EQ-ВАШ), а также визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ).

Как показано в таблице 1, у пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях проводниковой анестезии и продленной проводниковой анестезии показатели состояния здоровья по визуальноаналоговой шкале (EQ VAS) и данные «самочувствия» теста дифференциальной самооценки «САН» имели положительную динамику. Так, данные показатели во второй группе имели следующие значения: с 38 [29; 48] у.е. и 2,4 [1,2; 2,8] у.е. до лечения и 53 [44; 62] у.е. и 2,9 [1,8; 3,6] у.е. после лечения (p<0,05 по критерию Вилкоксона). В свою очередь в третьей группе пациентов, получавших данные показатели имели более выраженную динамику: с 38 [29; 47] у.е. и 2,4 [1,1; 2,9] у.е. до лечения и 58 [48; 66] у.е. и 3,2 [2; 3,8] у.е. после лечения (p<0,05 по критерию Вилкоксона). Дополнительно в группе пациентов, которым проводилась продленная проводниковая анестезия достоверное отличие от начальных значений имели показатель «Настроения» теста дифференциальной самооценки «САН» (p<0,05 по критерию Вилкоксона).

Дополнительно следует отметить, что значения здоровья по визуально-аналоговой шкале (EQ VAS) имели в группе, получавшей внутривенную анестезию в ходе хирургического вмешательства (p<0,05 по критерию Вилкоксона).

Табл. 1. Анализ динамики теста дифференциальной самооценки здоровья и опросник EQ-5D-3L у пациентов, получавших оперативное лечение в зависимости от вида анестезиологического пособия

Показатель	1 группа		2 группа		3 группа		4 группа
	В начале лечения	По завершению лечения	В начале лечения	По завершению лечения	В начале лечения	По завершению лечения	В начале лечения	По завершению лечения
EQ VAS	38 [29; 47]	44 [30; 53]	38 [29; 48]	53 [44; 62]*	38 [29; 47]	58 [48; 66]*	39 [31; 49]	46 [39; 58]*
Показатель «Самочувствия» (Тест «САН»)	2,4 [1,2; 2,8]	2,6 [1,6; 3]	2,4 [1,2; 2,8]	2,9 [1,8; 3,6]*	2,4 [1,1; 2,9]	3,2 [2; 3,8]*	2,3 [1,1; 2,9]	2,6 [1,7; 3,2]
Показатель «Активности» (Тест «САН»)	1,8 [1,2; 2,3]	2,2 [1,4; 2,8]	1,8 [1,2; 2,3]	2,4 [1,4; 3]	1,8 [1,2; 2,3]	2,4 [1,5; 3,1]	1,9 [1,2; 2,4]	2,3 [1,4; 2,9]
Показатель «Настроения» (Тест «САН»)	1,9 [1,5; 2,7]	2,3 [1,7; 3]	2 [1,5; 2,7]	2,5 [1,9; 3,2]	1,9 [1,6; 2,7]	2,7 [2,3; 3,5]*	1,9 [1,6; 2,8]	2,4 [1,9; 3,1]

Примечание : данные представлены в виде медианы (Ме) и квартилей [Q1;Q3]. * — p<0,05 (анализ внутригрупповых различий произведен по критерию Вилкоксона); ** — p<0,05 (анализ межгрупповых различий произведен по критерию Манна-Уитни).

Крайнюков П.Е., Агафонов Д.Е., Кокорин В.В. и др.

ВЛИЯНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С БОЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ИХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС

____ Группа 1             ____ Группа 2             ____ Группа 3

Группа 4

Рис. 2. Динамика показателей ВАШ боли.

В итоге полученные данные свидетельствуют о влиянии выбора анестезиологического пособия на самочувствие пациента и его психологический статус, при этом наиболее положительная динамика отмечена в группе продленной проводниковой анестезии.

Дополнительно, проведенное вербально-коммуникативное обследование в группах пациентов показало достоверную динамику показателей ВАШ боли. При этом наиболее выраженные проявления отмечались в группе, получавшую местную анестезию (Рис. 2), так показатель до лечения составил 1[1; 1] у.е., а после произошло его повышение: 5,5[5; 6] у.е., p<0,05 по критерию Вилкоксона (Рис. 2).

Аналогично показатель в данной группе имел повышенные значения спустя 2 и 4 часа: 5[4; 5] у.е. и 3[2; 3] у.е. соответственно, p<0,05 по критерию Вилкоксона при сравнении с исходными значениями. Это объясняется составом анестезиологического пособия, при этом, в данный период времени исследуемый показатель находился в пределах нормы в других группах. Однако выраженный болевой синдром через 4 и 8 часов наблюдался в 1 группе: 6[5; 6] у.е. и 2[2; 2] у.е. (p<0,05 по критерию Вилкоксона при сравнении с исходными значениями). Дополнительно, показано, что уровень болевого синдрома был наиболее выраженный в 1 группе (p<0,05 по критерию Манна-Уитни).

Также выраженный болевой синдром наблюдался в 8 часовой период в группе, где оперативное вмешательство проводилось в условиях проводниковой анестезия бедренного нерва под УЗИ контролем с введением 2% раствором лидокаина в объеме 20 мл (2,5[2; 3] у.е., p<0,05 по критерию Вилкоксона).

Следует отметить, что пациенты отмечали жалобы на наличие боли после 30 часов (6 часов после перевязки) в 1 и 4 группах, соответственно, и после 36 часов (12 часов после перевязки) в 2 и 4 группах, соответственно (p<0,05 по критерию Вилкоксона).

В целом по истечении 2 суток, пациенты всех анализируемых групп не отмечали выраженного болевого синдрома, что свидетельствует об эффективности проводимого хирургического вмешательства.

Заключение

Выработанная схема лечения положительно влияет на качество жизни пациентов, а также на их психоэмо- циональный статус. При этом, наиболее выраженная динамика показателей состояния здоровья по ВАШ (EQ VAS) и данных «самочувствия» и «настроения» теста дифференциальной самооценки «САН» была определена в группе пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях продленной проводниковой анестезии под УЗИ контролем. Можно сделать вывод, разработанное в ходе исследования анестезиологическое пособие оказывает положительный эффект на показатели вербально-коммуникативного обследования качества жизни и психоэмоционального статуса пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ВЛИЯНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С БОЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ИХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС

Biomedicina i Sotsiologia. 2019; 4(4): 34-37. (In Russ.)] doi: 10.26787/ nydha-2618-8783-2019-4-4-34-37.