Влияние высоких уровней поддерживающего давления режима вентиляции PSV на сердечный индекс у больных, перенесших радикальную коррекцию тетрады Фалло после ранее наложенного системно-легочного анастомоза

В последние годы наблюдается бурное развитие и совершенствование методов респираторной помощи при дыхательной недостаточности.

Одной из альтернатив традиционным методам может служить дозированное вспоможение каждому спонтанному дыханию пациента, позволяющее также дозировано и постепенно возвращать нагрузку на его ослабленные дыхательные мышцы. Эта идея была положена в основу разработки нового метода искусственной вентиляции легких—вентиляции поддержкой давлением спонтанных дыханий (pressure support ventilation).

Следует отметить, что перемежающаяся принудительная вентиляция, равно как и поддержка давлением, позволяет постепенно и дозировано возвращать нагрузку на дыхательную мускулатуру пациента в процессе активизации [2, 3].

Однако PSV коренным образом отличается от последней тем, что изменяет характеристики дыхания по критериям «давление - объем» [7, 13, 5].

Остается не до конца изученным вопрос о влиянии режима PSV и высоких уровней поддержки давлением PSV на синхронизацию больного с аппаратом, на центральную гемодинамику, на дыхательный объем и частоту дыхания у детей раннего возпаста с дыхательной недостаточностью, опеои- влияния высоких уровней поддерживающего давления режима вентиляции PSV на сердечный индекс.

Материалы и методы

Исследования проведены в ближайшем послеоперационном периоде у 17 больных, перенесших хирургическое повторное вмешательство на открытом сердце с целью коррекции тетрады Фалло после ранее наложенного аорто-легочного анастомоза.

Средний возраст больных составил 7,38± 1,63 (от 3,5 до 24 лет) средний рост составил 121,8+9,18 (от 95 до 160 см), средний вес 17,5±4,1 (от 15,5 до 54 кг).

Все больные в рассматриваемой группе были распределены по возрасту следующим образом: 35 лет; 6-8 лет; 9-11 лет; 12-15 лет и старше 15 лет.

У всех пациентов при переводе на самостоятельное дыхание был применен режим вентиляции —вентиляция поддержкой давлением спонтанных дыханий с использованием различных уровней давления (20, 15, 13, 10, 8 см вод.ст.).

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили микропроцессорным вентилятором «Puritan Bennett 7200а» фирмы Puritan-Bennett, США. ИВЛ начинали с постоянной принудитель-

Таблица 1

Влияние различных уровней поддерживающего давления режима вентиляции PSV на СИ у больных, перенесших радикальную коррекцию тетрады Фалло после ранее наложенного системно-легочного анастомоза

Уровень поддерживающего                     СИ л х мин¹ х м'² (М±т)

давления PSV

(см вод.ст.)	3-5 лет	6-8 лет	9-11 лет	12-15 лет	старше 15 лет
20	2,68±0,09	2,87±0,13	2,85±0,1	3,31 ±0,03	3,28+0,31
15	2,88±0,09	2,98±0,15	2,90±0,05	3,34±0,03	3,25+0,51
13	3,12±0,05	3,32+0,13	3,28±0,0б	3,79±0,09	3,42+0,57
10	3,10±0,05	3,30±0,11	3,31±0,05	3,80±0,04	3,4±0,56
8	3,07±0,05	з,зз±одз	3,33±0,08	3,79±0,04	3,42+0,55

Перед началом периода дыхательной активизации больного величину PEEP снижали до физиологического значения в +2 см вод.ст.

Вентилятор переключали в режим вентиляции при постоянном положительном давлении в дыхательных путях (continuous positive airway pressure — СРАР), одновременно включив подрежим поддержки давлением спонтанных дыханий (pressure support ventilation — PSV). Чувствительность триггерной системы вентилятора составляла 0,5-1,0 см вод.ст., FiO2 оставалась неизменной и составляла у всех больных 0,4-0,5.

Изначально задавали амплитуду поддержки давлением, равную 20 см вод.ст. Вентиляцию в этом режиме проводили в течение 30-60 мин. Затем понижали амплитуду поддержки давлением до 15,13, Юи 8 см вод.ст. с интервалами в 30-60 мин между изменениями величины амплитуды поддержки давлением.

Мониторирование функции внешнего дыхания больных производили с использованием встроенного в микропроцессорный вентилятор «Puritan Bennett 7200а» дополнительного оборудования. Наблюдали за динамикой следующих показателей: частота спонтанных дыханий, дыхательный объем спонтанных дыханий, минутный объем вентиляции.

Наблюдение за центральной гемодинамикой проводили с использованием мониторного комплекса фирмы «Hellige», ФРГ. В операционной секционным методом катетеризировали лучевую артерию больного стандартным катетером с удлинителем.

Расчетными методами по общепринятым фор мулам пользовались для определения параметров центральной гемодинамики. Использовали принцип Фика (оксиметрию) для определения сердечного выброса Q, формулы стандартного гемодинамического профиля [8]. Для этого определяли выдыхаемый объем — Vex, минутную вентиляцию легких —MV (Vmin), вдыхаемую и выдыхаемую концентрацию кислорода (FiO2 и FeO2, FiO2 на момент измерения составлял 1,0), сатурацию венозной крови в верхней полой вене (VCS) и сатурацию артериальной крови на уровне a.radialis, гемоглобин Hb (dg/1).

Сатурацию смешанной венозной крови (Satvmix) определяли, основываясь на расчетах представленных в [1].

Результаты

Как видно из табл. 1, при уменьшении уровня поддерживающего давления в режиме вентиляции PSV до 13 см вод.ст. во всех группах больных отмечен рост сердечного индекса, причем резкий прирост последнего происходит именно при переходе с диапазона поддерживающего давления, равного 2015 см вод.ст., к уровню, равному 13 см вод.ст. Дальнейший прирост сердечного индекса если и происходит, то, как видно из таблицы, крайне незначительно, оставаясь практически на одном уровне.

Полученные корреляционные связи между показателями уровня поддерживающего давления, с одной стороны, и сердечным индексом — с другой, приведены в табл. 2.

Таблица 2 Динамика коэффициента корреляции между СИ и уровнем поддерживающего давления в зависимости от возраста

Возрастные подгруппы (лет)
	3-5	6-8       9-11      12-15 старше 15
Коэффициент корреляции г	-0,765	-0,497     -0,759*      -0,81       -0,63

* р<0,05

Обсуждение

На сегодняшний день пока еще мало опубликовано сообщений о результатах клинического изучения режима PSV, используемого в педиатрической практике для перевода на самостоятельное дыхание с применением уровней поддерживающего давления 0-10 см вод.ст. В доступной нам литературе не встретилось сообщений по изучению PSV с использованием в ближайшем послеоперационном периоде высоких уровней поддерживающего давления (1520 см вод.ст) у детей с врожденными пороками сердца, перенесших вмешательство на открытом сердце.

При переводе больных на самостоятельное дыхание с использованием режима вентиляции PSV при изменении уровня поддерживающего давления (20-8) нами была выявлена следующая закономерность. Сердечный индекс при снижении величины поддерживающего давления с диапазона 20-15 до 13 см вод.ст. и ниже возрастал, о чем свидетельствуют и полученные корреляционные зависимости между уровнем поддерживающего давления и величиной сердечного индекса (табл. 2).

Выявленный нами феномен мы объясняем тем, что при использовании режима PSV с высокими уровнями поддерживающего давления 20-15 см вод.ст. дыхательный объем у обследованных нами больных резко возрастал и превышал физиологическую (и возрастную) норму в 1,5-2,0 раза, а в связи с тем, что капилляры, расположенные в пределах альвеолярных перегородок, называемые альвеолярными сосудами [9], представляют собой тонкостенные, подверженные спадению сосуды, эффективным внесосудистым давлением явилось альвеолярное давление или альвеолярное давление, ослабленное действием поверхностного натяжения альвеол [6,4,10,12].

Когда альвеолярное давление превышает внут рисосудистое давление в венозном конце этих спадающихся сосудов, они суживаются и альвеолярное давление становится эффективным обратным давлением для кровотока. Тогда двигающим давлением для кровотока оказывается скорее разница между артериальным и альвеолярным давлением, чем различие между артериальным давлением и давлением в левом предсердии. При этих обстоятельствах [14] кровоток через альвеолярные сосуды становится подобен потоку над водопадом или воротами шлюза, и в этом случае высота водопада, аналогичная разнице между альвеолярным давлением и давлением в левом предсердии, не влияет на поток [11].

При снижении уровня поддерживающего давления до 13 см вод.ст. и ниже внутриальвеолярное давление снижается (в связи с уменьшением величины дыхательного объема), и кровоток через альвеолярные сосуды становится нормальным; двигающим давлением для последнего становится разница между артериальным давлением и давлением в левом предсердии, в связи с чем сердечный индекс возрастает.

В дальнейших наших работах мы предполагаем изучить влияние режима PSV и высоких уровней поддержки давлением PSV на синхронизацию больного с дыхательным аппаратом, на дыхательный объем и частоту дыхания у детей раннего возраста с дыхательной недостаточностью, оперированных по поводу врожденных пороков сердца.

Выводы

Потенциальной опасностью высоких уровней PSV служит возможность высокого среднего внут-ригрудного давления и последующего нарушения функции сердечно-сосудистой системы.