Влияние высоты над уровнем моря на смертность пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе в Кыргызской Республике

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.61-002.2-08: 612.275: 616-036.88           

Высокогорные районы характеризуются экстремальными природными условиями — сниженным атмосферным давлением, низким содержанием кислорода и пониженными температурами [1, 2].

С увеличением высоты над уровнем моря атмосферное и парциальное давление кислорода заметно уменьшаются [1].

Так, на высоте около 5000 м парциальное давление кислорода составляет примерно половину от уровня на уровне моря. Проживание или работа в условиях высокогорья вызывает выраженные физиологические и метаболические перестройки организма, оказывающие влияние на здоровье человека [2, 3].

Наиболее активно исследуется воздействие высоты на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, что связано с риском развития высотных патологий, включая высотную кардиомиопатию [2, 4].

В то же время значительно меньше клинических данных посвящено влиянию горных условий на функцию почек. Особенно недостаточно изучены механизмы, посредством которых гипобарическая гипоксия воздействует на сердечно-сосудистую систему у пациентов, находящихся на гемодиализе [3, 4].

Современные исследования показывают, что у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), проживающих в горных районах, отмечаются более высокие показатели гемоглобина, несмотря на применение меньших доз эритропоэтина [2].

Этот факт свидетельствует о вероятном участии биологических процессов, активируемых в условиях гипоксии. Предполагается, что гипоксия-индуцированные механизмы способствуют повышению биодоступности железа, что приводит к усиленному эритропоэзу у пациентов с ТПН, находящихся в условиях высокогорья [3].

С учётом этого американские исследователи выдвинули гипотезу о том, что проживание на возвышенной местности может быть связано со снижением риска смертности у пациентов, начинающих лечение хроническим диализом [5, 6].

В рамках проведённого анализа рассматривались пациенты, проживавшие на высотах до 6000 футов (около 1829 метров) над уровнем моря. Горная местность занимает свыше 75% территории Кыргызской Республики, причём 94,2% площади расположено выше отметки 1000 метров над уровнем моря, а около 40,8% территории — на высотах, превышающих 3000 метров. Средняя абсолютная высота страны составляет примерно 2750 метров [7].

Территории, находящиеся на высотах от 500 до 2000 метров, относятся к зонам среднегорья. В связи с этим был проведён анализ выживаемости пациентов, проходящих программный гемодиализ и проживающих в условиях среднегорного рельефа [7].

В исследовании использовались данные национальной Системы учёта гемодиализных больных Кыргызской Республики, содержащей подробные сведения обо всех пациентах с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ). В базе представлены демографические характеристики пациентов, вероятная этиология ТПН, а также клинико-лабораторные параметры на момент начала лечения, включая массу тела, рост, уровни сывороточного альбумина, креатинина и гематокрит.

Для определения высоты над уровнем моря в месте проживания каждого участника исследования применялись данные государственной цифровой системы «Тундук», сопоставленные с почтовым индексом зарегистрированного адреса.

Материал и методика

Отбор пациентов. Из стандартных аналитических файлов национальной базы данных пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) были включены все взрослые лица (в возрасте 18 лет и старше), начавшие диализное лечение в период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2024 года. В выборку не вошли пациенты, которым была выполнена профилактическая (превентивная) трансплантация почки в качестве первичного метода терапии ТПН, а также случаи с неполными или недостоверными сведениями о возрасте, поле или расовой принадлежности. Началом периода наблюдения считалась дата старта заместительной почечной терапии (ЗПТ), зафиксированная в базе данных.

Все участники исследования были классифицированы в соответствии с высотой над уровнем моря места их проживания, определённой по почтовому индексу: Низкогорная зона: 800–1000 м, Среднегорная зона: 1000–2000 м, Высокогорная зона: свыше 2000 м.

В качестве ковариата в анализ были включены демографические данные, указанные в форме медицинского свидетельства: возраст, начала диализной терапии, пол. Сведения о сопутствующих заболеваниях были получены из истории болезни. Дополнительно фиксировались данные о функциональном статусе пациента (наличие ограничений в передвижении или неспособность к самостоятельному перемещению), типе начатой ЗПТ (гемодиализ или перитонеальный диализ), а также о применении эритропоэтина до начала диализного лечения.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах (кг/м²). Среди базовых лабораторных показателей учитывались уровни сывороточного альбумина, гемоглобина, креатинина, гематокрита, а также расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ).

Конечная точка . Основным исследуемым исходом в данном анализе являлась смерть от любой причины. Дата смерти каждого пациента определялась на основании данных, содержащихся в базе данных ТПН.

Статистический анализ. Характеристики пациентов были описаны с использованием средних значений и частот в зависимости от категории высоты над уровнем моря. Для оценки связи между высотой проживания и общим риском смертности были построены модели пропорциональных рисков Кокса, в которых время отсчитывалось от даты начала диализной терапии до наступления смерти от любой причины. Модели были стратифицированы по календарному году начала лечения. Наблюдение прекращалось при достижении одного из следующих событий: смерть, завершение пятилетнего периода наблюдения, окончание периода наблюдения в базе данных (31 декабря 2024 года) или выбытие пациента из-под наблюдения. В качестве референтной категории во всех анализах использовалась группа пациентов, проживающих на высоте 800 метров над уровнем моря.

Значение р<0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения STATISTICA.

Результаты и их обсуждение

В исследование были включены 2140 пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), начавших лечение программным гемодиализом в период с 2019 по 2024 год и удовлетворяющих установленным критериям включения. Большая часть пациентов проживала на высоте около 800 м над уровнем моря (78,3%). Население, проживавшее на высоте от 801 до 2000 м, составило 19,6%, а в зоне выше 2000 м — лишь 2,1%.

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ НА МОМЕНТ НАЧАЛА ЗПТ, СТРАТИФИЦИРОВАННЫЕ ПО КАТЕГОРИЯМ ВЫСОТЫ НАД УРОВНЕМ МОРЯ

Характеристика	Место постоянного проживания
	Низкогорья	среднегорья	Высокогорья
Пациенты	1674(78,3%)	420(19,6%)	46(2,1%)
возраст	56,5±15,7	57,0±15,4	54,1±14,8
Пол (м/ж)	870/804	225/195	20/26
ИМТ	27,4±6,1	26,2±5,9	26,7±6,3
Гемоглобин, г/л	96±18,1	97±16,7	104±17.1
Креатинин, мкмоль/л	686±38,2	660±36,1	624±35,2
СКФ мл/мин	8,7±3,1	9,3±3,2	8,5±4,0
Альбумин, г/л	32±7,1	31±6,8	31±6,6

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

Среди проанализированных биометрических и лабораторных показателей отмечалось, что индекс массы тела (ИМТ), уровень сывороточного альбумина и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) на момент начала диализа были несколько ниже у пациентов, проживающих в условиях большей высоты.

Анализ выживаемости выявил выраженные различия в показателях смертности между группами, стратифицированными по высоте проживания, с тенденцией к последовательному снижению смертности при увеличении высоты над уровнем моря (тест Уилкоксона, p < 0,001). Так, среди пациентов, проживающих в низкогорных районах, коэффициент смертности составил 111,4 на 1000 человеко-лет (95 % доверительный интервал (ДИ): 110,1– 112,3), тогда как в высокогорных зонах данный показатель снижался до 94,4 на 1000 человеко-лет (95 % ДИ: 93,1–96,7) (Таблица 2).

Таблица 2

КОЭФФИЦИЕНТЫ СМЕРТНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

НА ГЕМОДИАЛИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫСОТЫ ПРОЖИВАНИЯ

Группа проживания	Коэффициент смертности (на 1000 человеко-лет)	95% доверительный интервал (ДИ)	Статистическая значимость
Низкогорье	111,4	110,1 – 112,3	p < 0,001
Высокогорье	94,4	93,1 – 96,7	p < 0,001

Актуарный показатель пятилетней выживаемости составил 30,4% среди пациентов, проживающих в низкогорье, и 38,5% среди пациентов, живущих среднегорье и высокогорье. Медиана выживаемости после начала диализной терапии составила 2,9 года у пациентов, проживающих в низкогорье, и 3,7 года — у пациентов, проживающих выше 2000 м, что соответствует приросту медианной продолжительности жизни на 0,8 года между этими крайними группами.

Таблица 3

АКТУАРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ

НА ГЕМОДИАЛИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫСОТЫ ПРОЖИВАНИЯ

Показатель	Низкогорье	Средне- и высокогорье
5-летняя актуарная выживаемость, %	30,4%	38,5%	p<0,05
Медиана выживаемости после начала диализной терапии, лет	2,9 года	3,7 года	p<0,05

Для проверки стабильности выявленной взаимосвязи между высотой проживания и уровнем смертности анализ проводился поэтапно с последовательным добавлением потенциальных смешивающих факторов в базовую модель смертности. Вначале учитывались демографические характеристики, затем — сопутствующие заболевания, ограничения физической активности, индекс массы тела (ИМТ) и ключевые лабораторные параметры. Как показано на Рисунке 1, добавление этих переменных вызвало лишь незначительные изменения в оценках, и значения эффекта оставались практически неизменными между двумя заключительными моделями.

Следует отметить, что в итоговый анализ вошли 64,5% пациентов, по которым имелись полные данные по лабораторным показателям и ИМТ. После корректировки на все факторы риска установлено, что по сравнению с пациентами, проживающими в низкогорных районах, смертность была ниже: на 7% (95% доверительный интервал: 6–8%) среди пациентов, живущих на высоте 800–1000 м, на 9% (95% ДИ: 8–10%) среди проживающих на 1000–2000 м, и на 17% (95% ДИ: 11–19%) у пациентов, обитающих на высотах свыше 2000 м. В общей популяции отмечалась тенденция к умеренному снижению возрасто- и поло-стандартизированных показателей смертности с увеличением высоты над уровнем моря.

В относительном выражении смертность среди населения, проживающего на высотах свыше 2000 м, была на 7% ниже, чем у лиц, живущих на уровне моря или в прибрежных зонах. Однако среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), находящихся на заместительной почечной терапии диализом, аналогичное сравнение между этими высотными группами выявило более выраженное снижение уровня смертности — на 15% (Рисунок).

Настоящее исследование стало первым, в котором системно проанализирована взаимосвязь между высотой проживания и уровнем смертности среди пациентов, получающих программный гемодиализ на территории Кыргызской Республики. Однако следует отметить ряд ограничений данного анализа. Одним из ключевых является возможность того, что выявленные различия могут быть обусловлены неконтролируемыми индивидуальными особенностями пациентов либо факторами окружающей среды, связанными с высотой проживания, а не непосредственным влиянием самой высоты.

Рисунок. Корректированные показатели смертности пациентов на гемодиализе в зависимости от высоты проживания

Таким образом, установить причинно-следственный характер обнаруженной ассоциации между высотой и смертностью на основании полученных данных не представляется возможным. Для подтверждения этих выводов и уточнения механизмов влияния необходимы дальнейшие исследования с более детализированной клинической информацией, что позволит учесть потенциальные искажающие факторы и повысить точность интерпретации результатов.

Вывод

В заключение, проведённый анализ показал, что среди пациентов, получающих программный гемодиализ, наблюдается последовательное снижение общей смертности с увеличением высоты проживания. Этот эффект не мог быть объяснён различиями в демографических или клинических характеристиках обследованных групп. Выраженность снижения смертности у диализных пациентов на больших высотах оказалась значительно выше, чем умеренное уменьшение аналогичного показателя, зафиксированное в общей популяции. Предполагается, что у пациентов, проживающих в условиях гипобарической гипоксии, активируются устойчивые гипоксия-индуцированные механизмы, которые могут обладать потенциальным протективным влиянием на организм.