Влияние закона о Национальной службе здравоохранения и социальном обеспечении 1990 г. на негативные тенденции в сфере здравоохранения Великобритании



Ткачук Д.В. Влияние закона о Национальной службе здравоохранения и социальном обеспечении 1990 г. на негативные тенденции в сфере здравоохранения Великобритании // Вестник Нижневартовского государственного университета. 2026. №3(75). С. 49-63.

Tkachuk, D.V. (2026). The Impact of the National Health Service and Community Care Act 1990 On Negative Trends in the British Healthcare System. Bulletin of Nizhnevartovsk State University, (3(75)), 49-63. (in Russ.).

Реформирование систем здравоохранения в условиях неолиберального поворота 1980-х гг. стало одним из ключевых направлений социальной политики западных государств. Великобритания оказалась в этом отношении показательным случаем: последовательное внедрение рыночных механизмов в государственную систему медицинской помощи породило дискуссию, не утихающую по сей день. Закон о НСЗ и социальном обеспечении 1990 г. стал кульминацией этого процесса, определив институциональную архитектуру британского здравоохранения на три последующих десятилетия.

Закон о «Национальной службе здравоохранении и социальном обеспечении 1990 г.» («National Health Service and Community Care Act 1990») представляет собой одно из наиболее значимых и дискуссионных преобразований в истории Национальной службы здравоохранения (Далее по тексту – НСЗ). Принятый в последний год правления Маргарет Тэтчер [23], данный закон воплотил в себе квинтэссенцию неолиберальной идеологии применительно к государственным социальным институтам: веру в превосходство рыночных механизмов над административным планированием, приоритет управленческой эффективности перед принципом равного доступа к медицинской помощи, переориентацию государства с роли непосредственного провайдера (поставщика) услуг на роль их заказчика. Закон стал прямым следствием Белой книги «Работа для пациентов» («Working for Patients»), опубликованной в январе 1989 г. после закрытого правительственного пересмотра системы НСЗ, начавшегося в 1988 г. [8; 17].

Принципиальная важность данной темы важна для понимания долгосрочных структурных проблем НСЗ. Историографическое и политическое осмысление реформы

1990 г. связано с осмыслением и дискуссией о последствиях введения «внутреннего рынка», которая ведётся среди специалистов в области политики здравоохранения, экономистов, социологов и историков уже более трёх десятилетий. Как указывает историк, академик, директор отдела истории медицины в Оксфордском Университете Чарльз Уэбстер в своём фундаментальном исследовании по политической истории НСЗ, анализ реформы невозможен без понимания идеологических противоречий, которые она несла в себе с момента принятия [33]. Рудольф Кляйн, наиболее авторитетный аналитик политики НСЗ, констатирует, что лейбористское правительство 1997 г., представившее свои преобразования как полный разрыв с консервативным наследием, в действительности было вынуждено опираться именно на те институты, которые были созданы реформой 1990 г. [19; 20].

Со времени основания НСЗ в 1948 г. и вплоть до начала 1980-х гг. британская система здравоохранения функционировала на принципах интегрированного государственного управления. Почётный профессор социальной политики Университета Бата Рудольф Кляйн характеризует взаимоотношения государства и медицинской профессии в этот период как взаимодополняющие друг друга. То есть, государство зависело от врачей в вопросах управления НСЗ и рационирования ресурсов, врачи - от государства как монопольного работодателя. Административные расходы в НСЗ при этом составляли лишь 5–6% общего бюджета [21].

С приходом Маргарет Тэтчер к власти в 1979 г. ситуация начала меняться. Идеология «нового государственного управления» («New Public Management») и «рыночного монетаризма» предполагала перенос принципов рыночной конкуренции в сферу государственных услуг [14]. Доклад Роя Гриффитса 1983 г. о реорганизации менеджмента НСЗ стал первым шагом в этом направлении: на смену коллегиальному профессиональному управлению пришли корпоративные менеджеры. Второй, ключевой этап был инициирован в 1988 г. правительственной комиссией по пересмотру финансирования НСЗ [15; 16], результатом которого стала Белая книга «Работа для пациентов» 1989 г. [8]. Следует особо подчеркнуть, что, как зафиксировано в источниках, правительство приступило к реализации реформы ещё до получения парламентского одобрения - закон был принят лишь в 1990 г. [17].

Историография реформы 1990 г. неоднородна. Либерально-рыночное направление, наиболее последовательно представленное работами профессора Стэнфордского Университета Aлаина Энтховена, настаивало на том, что введение квазирыночных механизмов позволит преодолеть экономические проблемы, накопившиеся в интегрированной системе НСЗ, и повысить её операционную эффективность [9]. Критическое направление, к которому относятся профессоры Эллисон Поллок и Петер Роддерик, напротив, расценивало реформу как замаскированный шаг к приватизации, несовместимый с ценностями универсального здравоохранения [26; 27]. Чарльз Уэбстер квалифицировал реформу как политически мотивированное предприятие, в котором идеологические соображения преобладали над доказательной базой [33]. Занимающий центристскую позицию Рудольф Кляйн констатировал неоднозначность итогов: реформа одновременно создала новые управленческие инструменты и породила системные дисфункции [20; 21].

Отечественная историография представлена трудами исследователей-британистов, в совокупности сформировавших развёрнутую картину политики неоконсервативных кабинетов Тэтчер–Мэйджора. С.П. Перегудов в фундаментальной монографии «Тэтчер и тэтчеризм» даёт системную характеристику неоконсервативного курса, акцентируя его всестороннее воздействие на государственные и социальные институты и порождённые им структурные противоречия [3]. Л.А. Хмелева (Бунькова) анализирует социальную политику консервативных правительств в контексте её институциональной несостоятельности, констатируя, что системные реформы в сфере здравоохранения не имели достаточной организационной и ресурсной основы для успешной реализации [1]. Е.А. Жоров рассматривает трансформацию британской экономики в период правления Дж. Мэйджора, затрагивая, в том числе, проблематику финансирования и реструктуризации НСЗ [2]. Автором настоящего исследования прослеживалась закономерность кризисных явлений неоконсерваторов. «Новыми лейбористами» были инициированы ряд реформ, чтобы решить проблемы, которые накопились за годы премьерских кабинетов Тэтчер–Мэйджора [4; 5].

Цель настоящей статьи - исследовать, каким образом законодательные нормы 1990 г. породили или усугубили негативные тенденции в НСЗ, сгруппировав их по основным проблемным измерениям: фрагментации медицинской помощи, неравенству в доступе, росту административных расходов, кризису финансовой устойчивости трастов и разрушению системы долгосрочного ухода. Особое внимание уделяется оценке расхождения между декларируемыми и реальными результатами реформы, что позволяет сформулировать авторские гипотезы о системных причинах дисфункций, порождённых законом 1990 г.

Источниковую базу настоящего исследования составляют первичные законодательные и парламентские документы. Ключевым источником является текст самого Закона о национальной службе здравоохранения и социальном обеспечении 1990 г. [23]. Наряду с ним привлечены стенографические отчёты дебатов Палаты общин и Палаты лордов («Hansard»), фиксирующие парламентское обсуждение реформы и её последствий [17; 18]. К первичным источникам относятся также правительственные документы: Белая книга «Работа для пациентов» 1989 г. [8], Доклад Гриффитса о реорганизации менеджмента НСЗ 1983 г. [15] и Доклад о социальном обеспечении 1988 г. [16]. Официальные документы позволяют верифицировать декларируемые цели реформы и сопоставить их с зафиксированными последствиями. Первичная база дополняется публикациями в рецензируемых изданиях - «British Medical Journal» и «Health Affairs» - содержащими эмпирические данные, полученные непосредственно в ходе реализации реформы [7; 9; 10].

Проведённое исследование позволяет констатировать, что реализация Закона о НСЗ и социальном обеспечении 1990 г. повлекла за собой ряд устойчивых структурных дисфункций в британской системе здравоохранения. Во-первых, введение режима фондодержания и «разделения покупателя и поставщика» обусловило фрагментацию медицинской помощи и формирование двухуровневой системы доступа к услугам НСЗ, в рамках которой пациенты практик-фондодержателей получали преимущества при направлении на плановые вмешательства. Во-вторых, административные расходы НСЗ возросли с 5–6 % до примерно 14 % бюджета, тогда как численность менеджерского персонала увеличилась на 262 % в период 1989–1992 гг. В-третьих, корпоративизация трастов создала структурные стимулы к приоритизации финансовых показателей над клиническим качеством, что в долгосрочной перспективе генерировало нарастающие бюджетные дефициты в секторе провайдеров. В-четвёртых, передача ответственности за долгосрочный уход в общине местным органам власти без адекватного ресурсного обеспечения привела к системному недофинансированию медицинской помощи на различных уровнях. Совокупность указанных последствий свидетельствует о том, что применение рыночных механизмов к системе здравоохранения без учёта её принципиальных отличий от обычных рынков закономерно порождало институциональные противоречия, преодоление которых потребовало трёх десятилетий последовательного реформирования.

Закон 1990 г. воплотил в законодательную форму два взаимосвязанных механизма – «разделение покупателя и провайдера» («purchaser-provider split») и учреждение Трастов НСЗ. Согласно принятым положениям, региональные органы здравоохранения и фондодержатели врачей общей практики («GP Fundholding») получали статус «покупателей», приобретающих медицинские услуги у самостоятельных «провайдеров» («поставщиков») – трастовых больниц, деятельность которых выводилась из-под прямого ведомственного контроля. Как закреплено непосредственно в тексте закона, Трасты НСЗ («NHS Trusts») учреждались в виде самостоятельных организаций с собственными советами директоров, в состав которых могли входить представители делового сообщества. Первая группа организаций из 57 трастов была введена в декабре 1990 г., к 1991 г. в систему фондодержания вошли 306 врачебных практик.

Концептуальная логика реформы предполагала, что конкурентное давление со стороны покупателей заставит провайдеров повышать качество помощи и снижать издержки. Пациенту отводилась роль потребителя, «следование» за которым денег должно было направлять ресурсы к наиболее эффективным учреждениям. Однако, как ещё в 1963 г. предупреждал в своей программной работе об экономике медицины лауреат Нобелевской премии по экономике 1972 г. Кеннет Эрроу, рынок здравоохранения принципиально отличается от обычных рынков: асимметрия информации, неотложность спроса, невозможность полноценного потребительского выбора делают рыночную модель в медицине проблематичной. На практике лишь незначительная доля пациентов – 53

преимущественно те, кто нуждался в плановых хирургических вмешательствах – оказалась в положении, позволяющем осуществлять реальный выбор между провайдерами. Для подавляющего большинства население возможность «голосовать ногами» оставалась декларативной [1].

Фрагментация НСЗ представляет собой, пожалуй, наиболее полно документированное в историографии последствие реформы 1990 г. До принятия закона НСЗ функционировала как единая интегрированная система, управляемая через региональные органы здравоохранения; после его вступления в силу единая структура распалась на множество квазинезависимых организационных единиц с разными интересами, бюджетами и стимулами. Разрыв между первичной и вторичной помощью, а также между здравоохранением и социальным обеспечением существенно углубился.

Особую проблему породило введение режима фондодержания, при котором отдельные больницы получили бюджет на закупку ограниченного спектра больничных услуг. Аудиторская комиссия ещё в 1993 г. констатировала, что «доминирующее положение перешло к врачам общей практики, преследующих собственные интересы, при полном отсутствии механизма, обеспечивающего соответствие национальным целям» [13]. Фондодержатели могли перенаправлять потоки пациентов между трастами, тем самым дестабилизируя финансовое планирование больниц: если фондодержатель переводил договорённости в другой траст, это грозило закрытием тех или иных служб у первоначального провайдера. Решения отдельных фондодержателей, по сути, конкурировали с приоритетами окружных органов здравоохранения («District Health Authorities»), нарушая целостность планирования на уровне системы [33].

С точки зрения автора, фрагментация являлась не случайным побочным эффектом, а структурно заданным следствием самой архитектуры реформы. Закон 1990 г. институционализировал множественность конкурирующих центров принятия решений, лишённых общей координационной надстройки. При этом, в отличие от подлинного рынка, «отказавшиеся» от конкуренции провайдеры не могли обанкротиться и прекратить деятельность без социально неприемлемых последствий. Возникал гибрид, воспроизводящий издержки рыночной модели, но не её ключевое дисциплинирующее свойство.

Столь же ощутимый удар реформа нанесла и по принципу равного доступа, составлявшему исходную философию НСЗ 1948 г. Введение режима фондодержания создало прямой стимул к дифференцированному обслуживанию пациентов: фондодержатели, располагая собственными договорами с больницами, добивались более короткого времени ожидания именно для своих пациентов, тогда как остальные категории населения такой возможности не имели. Как констатировал Государственный секретарь по здравоохранению лейбористского правительства в Палате лордов в июле 1997 г., «предыдущее правительство создало внутренний рынок в НСЗ. Это породило двухуровневую систему, в которой пациент противопоставлялся пациенту, а практика врачей общей практики друг другу. Это было несправедливо по отношению к пациентам, ставило в тяжёлое положение врачей и медсестёр, которые вынуждены были это применять, и привело к дополнительной бюрократии» [18].

Установлено, что пациенты при режиме фондодержания получали более быстрый доступ к плановым процедурам по сравнению с пациентами не фондодержательного профиля, при этом механизм подобной дифференциации напрямую противоречил исходному принципу НСЗ «доступ по потребности, а не по платёжеспособности». Феномен географического неравенства в доступе к конкретным препаратам и процедурам – непосредственно берёт начало с реформ 1989–1991 гг.: именно в этот период процесс впервые вошёл в медийный и политический оборот как обозначение несправедливых вариаций в качестве НСЗ [30].

Таким образом, реформа 1990 г. фактически разрушила фундаментальный принцип, заложенный в 1948 г. Министром здравоохранения Эньюрином Бивеном: равный доступ для равной нуждаемости вне зависимости от места проживания. Конкурентная логика внутреннего рынка по определению предполагала победителей и проигравших – как среди провайдеров, так и среди пациентов. Провайдеры в экономически депрессивных районах, в том числе внутригородские больницы, обслуживающие социально неблагополучные категории населения, оказывались в заведомо невыгодном положении в условиях новой системы тарификации.

Наиболее наглядное статистическое подтверждение издержек рыночной модели дают данные о росте управленческих и административных расходов НСЗ. Если до реформы административные издержки составляли 5–6 % бюджета НСЗ, то после введения внутреннего рынка они возросли, по ряду оценок, до 14 %. Критики реформы последовательно указывают на эту статистику как на доказательство провала рыночной модели: деньги, предназначенные для лечения пациентов, перераспределялись в пользу оплаты транзакционных издержек [27; 9; 29].

Конкретные данные по первым годам реализации реформы красноречивы. По сведениям, опубликованным в 1994 г. [7], в период с 1989 по 1992 гг. численность старших менеджеров НСЗ возросла на 262 % (с 4 610 до 15 590 человек), тогда как численность медсестёр и акушерок за тот же период сократилась почти на 5 000 человек. Расходы на фондодержание только в 1991–1992 гг. составили £25,6 млн. – £14 млн. на управленческие цели и £11,6 млн. на информационные системы. Из дополнительных £3 млрд., выделенных на НСЗ в 1991–1992 гг., лишь £637 млн. (20,5%) были направлены непосредственно на помощь пациентам, тогда как £383 млн. (12,3%) поглотили новые административные структуры. Совокупные дополнительные административные издержки внутреннего рынка с 1989 г. были оценены в £1,2 млрд. Данный факт неоднократно подчёркивает Евгений Анатольевич Жоров в своей кандидатской диссертации. Результаты экономической политики Маргарет Тэтчер показывали неоднозначную картину, тогда как декларируемый

«новый курс» правительства Джона Мэйджора, на практике, не сильно отличался от политики «железной леди» [2].

Феномен введения менеджерского контроля в сфере здравоохранения не сводился только к финансовым потерям. Реформа 1990 г. изменила саму культуру НСЗ: принципы корпоративного управления, восходящие к частному сектору, стали конкурировать с профессиональной медицинской этикой. Трастовые больницы были обязаны функционировать как финансовая организация, что в условиях недостаточного финансирования неминуемо создавало ситуацию, при которой финансовая устойчивость ставилась выше потребностей пациентов. Скандал в Мид Стаффордшире 2007–2009 гг. [12] – крайнее, но не единственное проявление этой логики – наглядно продемонстрировал, к каким последствиям ведёт доминирование финансовых KPI над клиническим качеством.

Закон 1990 г. заложил основу системы, при которой больницы-трасты должны были самостоятельно балансировать бюджет, не рассчитывая на традиционное покрытие дефицита из центра. Параллельно была введена система «капитальных начислений»: трасты были обязаны перечислять в казначейство 6 % в год от стоимости своих капитальных активов. Эта мера, задуманная как дисциплинирующий механизм, на практике создала дополнительное финансовое бремя именно для крупных городских больниц с дорогостоящей инфраструктурой [7; 11].

Долгосрочные последствия этой модели прослеживаются в данных о финансовом положении трастов. Исследование, опубликованное в Британском медицинском журнале в 2018 г. и охватывающее 149 трастов за 2011–2016 гг., зафиксировало прогрессирующее ухудшение финансовых показателей: доля трастов с дефицитом возросла с 22 % в 2011 г. до 91 % в 2016 г. Официальный дефицит провайдерского сектора достиг £2,45 млрд по итогам 2015–2016 гг., тогда как «подлинный» дефицит, по экспертным оценкам, приближался к £3,7 млрд. Авторы исследования подчёркивают, что речь идёт о системном явлении, а не о просчётах конкретных учреждений [10].

Следует подчеркнуть: прямая причинно-следственная связь между законом 1990 г. и дефицитами 2010-х гг. опосредована последующими реформами, прежде всего политикой «жёсткой экономии» Дэвида Кэмерона после 2010 г. Тем не менее авторская гипотеза состоит в том, что именно реформа 1990 г. создала ту институциональную архитектуру – коммерциализацию трастов, создание системы «оплаты по результатам» («Payment by Results»), стимулы к наращиванию объёмов активности, – который в сочетании с недостаточным финансированием неизбежно генерировал финансовые дисбалансы [5]. Не случайно долгосрочный план НСЗ 2019 г. прямо предусматривал переход к «интегрированным системам помощи», фактически отменяя логику «покупатель – провайдер», заложенную Законом 1990 г. [23].

Второй крупный блок закона 1990 г. – положения о социальном обеспечении («community care») – также породил серьёзные дисфункции в системе здравоохранения, хотя иного характера. Полное введение этих положений было отложено до апреля 1993 г.

Согласно закону, «местные органы социальных услуг» («Local Social Services Authorities») получали статус «ведущего агентства» по организации ухода в общине для пожилых людей и людей с инвалидностью; НСЗ освобождалась от этих обязательств [31].

Существенным, хотя нередко упускаемым из виду аспектом реформы стало то, что закон 1990 г. законодательно закрепил финальный этап деинституционализации психиатрической помощи: ответственность за долгосрочную заботу о лицах с психическими расстройствами перешла от НСЗ к местным властям. Закрытие психиатрических больниц, активно проводившееся с 1960-х гг., теперь получило правовое оформление. Если в 1960 г. в психиатрических стационарах содержалось более 140 000 человек, то впоследствии эта цифра резко сократилась. Проблема состояла в том, что передача ответственности не сопровождалась передачей адекватного финансирования: местные власти оказались перегружены обязательствами, не обеспеченными ресурсами [28].

Исследования подтверждают, что закон 1990 г. практически не изменил реальный уровень институционализации пожилых пациентов: долгосрочная резиденциальная помощь просто переместилась из сектора НСЗ в частный сектор, оплачиваемый через систему социального обеспечения. Независимые поставщики - дома престарелых и учреждения сестринского ухода - столкнулись с ростом уровня вакансий, задержками приёма, проблемами денежных потоков. Что касается психически больных, недостаточное ресурсное обеспечение общественного ухода привело к бедности и недостаточной помощи пациентам [11; 31].

На основании проведённого анализа представляется возможным сформулировать авторскую гипотезу об органической природе дисфункций, порождённых Законом 1990 г. Реформа была основана на допущении, что стандартная рыночная логика - конкуренция провайдеров, «следование денег за пациентом», ценовые сигналы - может быть применена к сфере здравоохранения без принципиальных модификаций. Это допущение представляется ошибочным по нескольким взаимосвязанным причинам.

Во-первых, рынок здравоохранения характеризуется радикальной асимметрией информации между пациентом и провайдером, что делает полноценный потребительский выбор иллюзорным. Во-вторых, ряд услуг НСЗ - экстренная помощь, психиатрия, уход за хронически больными - в принципе не поддаётся конкурентной тарификации. В-третьих, механизм «капитальных начислений» создал «перверсный стимул» («perverse incentive»): больницы, обслуживающие сложные клинические случаи или расположенные в дорогостоящих районах, структурно ставились в проигрышное положение по сравнению с «прибыльными» провайдерами, специализирующимися на плановых вмешательствах [30; 32]. В-четвёртых, введение множественности контрактных отношений между покупателями и провайдерами само по себе генерировало транзакционные издержки, несовместимые с заявленными целями экономии. Иными словами, рыночный инструментарий оказался дороже той интегрированной модели, которую он был призван заменить. Профессор Килского университета Калум Патон считает, что активное реформирование последних 30 лет было основано на политической надстройке, которая оказалась одновременно чрезвычайно дорогостоящими, временными и привели к долгосрочным проблемам [25].

Итоги реформы 1990 г. были настолько противоречивыми, что уже в 1997 г. пришедшее к власти лейбористское правительство официально объявило об отмене внутреннего рынка. Фондодержание врачей общей практики было упразднено в 1997– 1998 гг. именно по причине порождённой им двухуровневой системы. Вместе с тем, как многократно указывает Рудольф Кляйн, реальный демонтаж наследия 1990 г. оказался значительно более сложным: «разделение покупателя и провайдера» было сохранено в форме трастов первично-медицинских санитарных служб («Primary Care Trusts»); в 2000-е гг. лейбористы сами активно использовали рыночные механизмы, расширив участие частного сектора через системы PFI и независимых трастов. Аналитики констатируют, что НСЗ не смогла полностью выйти из институциональной матрицы, созданной в 1990 г. [19; 20].

Сравнительный анализ Эллисон Поллок и Петра Роддерика долгосрочного плана НСЗ 2019 г. и последовавший Закон о здравоохранении и социальном обеспечении 2022 г. («Health and Care Act 2022») позволяет сделать вывод об интеграции «интегрированных систем помощи» (Integrated Care Systems). Фактически правительство, отказавшись от логики «покупателя – провайдера», вернулись к модели совместного планирования. Это институциональное «возвращение к истокам» само по себе является красноречивым свидетельством провала реформы 1990 г. в её собственных терминах: три десятилетия спустя система была вынуждена воссоздавать именно ту интеграцию, от которой в 1990 г. намеренно отказалась [27].

Примечательно в этом контексте мнение профессора, экономиста в области здравоохранения Алана Мэйнарда, констатировавшего, что «внутренний рынок не является ни эффективным, ни рентабельным, и его следует упразднить» [22; 24]. К схожему выводу пришёл и бывший исполнительный директор английской НСЗ Сэр Дэвида Николсон, выразивший интерес к реинтеграции функций заказа и предоставления услуг. Таким образом, даже управленческий консенсус признал ограниченность рыночной модели применительно к НСЗ – признание, пришедшее, однако, после десятилетий институционализированных издержек и потерь.

Проведённый анализ позволяет сделать ряд обобщений. Закон о НСЗ и социальном обеспечении 1990 г. преследовал декларируемые цели повышения эффективности, расширения выбора пациентов и сокращения ненужной институционализации. Реальные последствия его реализации оказались принципиально иными: фрагментация медицинской помощи, формирование двухуровневой системы доступа, взрывной рост административных расходов, финансовая нестабильность трастов и недостаточное ресурсное обеспечение деинституционализации.

Анализ историографии и источниковой базы позволяет поддержать тезис о том, что данные негативные тенденции не были случайными побочными эффектами, а являлись структурно обусловленными следствиями самого концептуального дизайна реформы. Применение рыночных механизмов к системе здравоохранения без учёта её принципиальных отличий от обычных рынков – асимметрии информации, неотложности спроса, неделимости ряда услуг – неизбежно генерировало «перверсные стимулы» и транзакционные издержки. Результатом стало разрушение тех самых принципов – равного доступа, интегрированности, профессиональной этики, – на которых зиждилась НСЗ с 1948 г.

Авторская гипотеза состоит в том, что историческое значение Закона о здравоохранении и социальном обеспечении 1990 г. определяется не только его прямыми последствиями, но и долгосрочным институциональным наследием: он создал правовую и организационную архитектуру, которая направляла развитие НСЗ на протяжении трёх десятилетий, и преодоление которой потребовало последовательных реформ вплоть до 2022 г. В этом смысле закон 1990 г. является одновременно поворотным пунктом истории британского здравоохранения и наглядным свидетельством рисков идеологически мотивированного реформирования социальных институтов без должной опоры на доказательную базу.

Обобщая изложенное, можно констатировать, что реализация Закона о НСЗ и социальном обеспечении 1990 г. повлекла за собой ряд устойчивых структурных дисфункций в британской системе здравоохранения. Во-первых, введение режима фондодержания и «разделения покупателя и провайдера» обусловило фрагментацию медицинской помощи и формирование двухуровневой системы доступа к услугам НСЗ, в рамках которой пациенты фондодержателей получали преимущества при направлении на плановые вмешательства. Во-вторых, административные расходы НСЗ возросли с 5–6 % до примерно 14 % бюджета, тогда как численность менеджерского персонала увеличилась на 262 % в период 1989–1992 гг. В-третьих, корпоративизация трастов создала структурные стимулы к приоритизации финансовых показателей над клиническим качеством, что в долгосрочной перспективе генерировало нарастающие бюджетные дефициты в секторе провайдеров. В-четвёртых, передача ответственности за долгосрочный уход в общине местным органам власти без адекватного ресурсного обеспечения привела к системному недофинансированию психиатрической и гериатрической помощи. Совокупность указанных последствий свидетельствует о том, что применение рыночных механизмов к системе здравоохранения без учёта её принципиальных отличий от обычных рынков закономерно порождало институциональные противоречия, преодоление которых потребовало трёх десятилетий последовательного реформирования.