Внебольничные пневмонии у детей: клинические, лабораторные и этиологические особенности

Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания занимают лидирующие позиции в структуре детской заболеваемости и смертности Ежегодно в мире регистрируется около 155 миллионов случаев заболевания пневмонией у детей, и она уносит жизни примерно 1,8 миллионов детей в возрасте до пяти лет, что составляет 20% всех случаев детской смертности. Острые пневмонии в связи с частым их распространением у детей остаются одной из актуальных проблем здравоохранения. В Узбекистане на долю острых респираторных заболеваний и пневмоний приходится 50-60% всей заболеваемости детей. Смертность от острых пневмоний у детей 1 года жизни, продолжает оставаться достаточно высокой. По данным ВОЗ (1995), её доля в структуре смертности в развитых странах составляет 3-4%, а в развивающихся – 10-20% в год. Ведущая роль среди них отводится пневмониям.

Вышесказанное является логическим итогом наиболее частого поражения респираторного тракта у детей, а также серьезности прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний [1,2]. Среди основных причин увеличения частоты пневмоний выделяют высокий уровень диагностических ошибок и несвоевременную диагностику. За последние годы увеличился удельный вес пневмоний, клиническая картина которых не соответствует рентгенологическим данным, растёт частота малосимптомных форм заболевания [1,3].

Следует отметить, что имеются определенные сложности в этиологической диагностике пневмоний, связанные как с расширением и модификацией спектра возбудителей, так и недостаточной оснащенностью детских лечебно-профилактических учреждений. Если относительно недавно причиной внебольничной пневмонии являлся в основном Streptococcus pneumoniae, то в настоящее время этиологический профиль заболевания значительно расширился, и кроме бактерий он может быть представлен и атипичными возбудителями в виде Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе, грибами, а также довольно часто вирусами (гриппа, парагриппа, метапневмовирусами и др.). Роль последних особенно велика у детей до 5 лет [3]. Все эти причины определенным образом объясняют запоздалую коррекцию лечения, приводящую к утяжелению состояния пациента, возникновению потребности для назначения дополнительных лекарственных препаратов, которое в конечном итоге отражается на прогнозе заболевания.

Следовательно, несмотря на достаточно углубленное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уяснении современных клинических особенностей пневмонии, изучении особенностей различных возбудителей, в том числе пневмотропных вирусов, при этом заболевании.

Патогенез пневмоний у детей определяется особенностями факторов как эпидемического, так и иммунодефицитного состояния. Основными причинами пневмоний у детей является довольно слабый иммунитет и недоразвитие органов дыхания по сравнению со взрослыми. Кроме того, узость дыхательных ходов у детей обусловливает застой в них слизи и затрудняет ее выведение. Основное проявление первичного и вторичного иммунодефицита у детей – ненормальная восприимчивость к инфекциям, при которой другие проявления иммунной недостаточности могут быть небольшими или вовсе отсутствовать.

В большинстве случаев у детей пневмония развивается на фоне иммунодефицита при присоединении бактериальной флоры. Среди бактерий наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей являются стрептококк пневмонии, стафилококки, гемофильная палочка. При вторичных или приобретенных иммунодефицитах у детей страдает В- гуморальное и Т-клеточное звенья иммунитета. Также могут быть нарушения в системе неспецифических факторов защиты. В иных случаях дефекты могут комбинироваться и приводить к иммунодефициту. При ИДС у детей инфекции хронические или случаются их рецидивы, а порой они прогрессируют. Инфекции в этих случаях отличаются тем, что поражают множество органов и тканей, особенно часто органы дыхания. Следует отметить, что дети более восприимчивы одновременно ко многим возбудителям при первичной форме ИДС.

Цель исследования: выявление современных клинико-лабораторных и этиологических особенностей течения пневмоний у детей на фоне иммунодефицита.

Материалы и методы . Под нашим наблюдением находились 124 детей с внебольничной пневмонией в возрасте от 1 до 18 лет, получавших лечение в пульмонологическом отделении областного детского многопрофильного медицинского центра города Андижан. Среди обследованных детей было 101 мальчиков (52,4%) и 59 девочек (47,6%). Разделение больнқх производили по морфологическим формам пневмонии - две группы (больные дети с очаговой пневмонией и сегментарной пневмонией) и на 4 группы по возрастам – дети раннего возраста (1 - 3 года), дошкольного (4 – 6 лет), младшего школьного (7 – 10 лет) и старшего школьного возраста (11 – 18 лет). Всем пациентам проводили необходимый комплекс обследования, включающий: общеклинический анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка (СРБ), рентгенография органов грудной клетки, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. Выявление респираторных вирусов у 40 больных осуществлялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Полученные данные были обрабатаны при помощи программного продукта STATISTICA 6.1. Сравнение количественных показателей в исследуемых группах выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Среди обследованных детей с пневмонией преобладали больные с очаговой пневмонией – 113 ребенка (68,07%), дети с сегментарной пневмонией – 53 (31,93%), из них 15 (48,4%) – с полисегментарной пневмонией. Большую часть госпитализированных больных составили дети раннего возраста – 67 (51,6%), а также дошкольники – 44 (35,5%) (таб.1). Средний возраст пациентов – 5,05± 3,93 лет.

Таблица 1.

Распределение детей по возрастным группам при очаговых и сегментарных пневмониях

Возрастная группа	Всего		Очаговые пневмонии		Сегментарные пневмонии
	n	%	n	%	n	%

1-2 года	67	40,36	49	43,36	18	33,96
3-6 лет	54	32,53	38	33,63	16	30,19
7-10 лет	22	13,25	10	8,85	12	22,64
11-15 лет	23	13,86	16	14,16	7	13,21
Итого	166	100	113	68,07	53	31,93

Дети поступали в стационар в среднем на 8,0±4,7 день от начала заболевания при очаговых пневмониях и на 7,7±4,6 день при сегментарных. Наиболее часто отмечалось правостороннее поражение легких – в 95 случаях (57,23%), левостороннее поражение почти в 2 раза реже – 51 случай (30,72%), двустороннее - у 20 детей (12,05%). Аналогичная ситуация наблюдалась в обеих группах. При этом правостороннее воспаление развивалось чаще в 5-м (39,29%) и 4-м сегментах легких (16,67%), а левостороннее – в 5-м (26,23%), 10-м (22,95%) и 9-м (18,03%) (p=0,01). В основном преобладали пневмонии со среднетяжелым течением -155 случаев (93,37%). Тогда как тяжелая пневмония отмечена лишь у 11 детей (6,63%), причем большая часть из них пришлась на сегментарные – 81,8% (p<0,001). Среди госпитализированных больных чаще встречалась дыхательная недостаточность 2 степени – в 81,93% (136), 1 степени – в 17,47% (29). Отсутствовали её признаки в 1 случае (0,6%).

Смешанная одышка чаще наблюдалась у детей с сегментарными пневмониями: 86,79% (46) против 70,8% (80) (p<0,05). При очаговых пневмониях отсутствие одышки при поступлении отмечалось чаще в 3,5 раза – 20,35% (23) против 5,66% (3), p<0,05. Выраженный токсикоз был у 121 ребенка (72,89%), умеренный у 43 – 25,9%, отсутствовал у 2 детей – 1,2%. Субфебрильная температура тела до поступления была зарегистрирована у 19 человек (11,45%), фебрильная у 99 (59,64%). Подъем температуры тела до фебрильных цифр в течение 3 дней и более был отмечен только у 74 детей (44,58%), причем достоверно чаще при сегментарной пневмонии – в 60,38% (32), тогда как при очаговой – в 37,17% (42) (p<0,01). Дети с сегментарной пневмонией лихорадили в стационаре чаще, чем с очаговой пневмонией: фебрильная температура в течение 1 суток отмечена у 30,19% (16) и 19,47% (22), в течение 2-3 суток у 11,32% (6) и 6,19% (7), 1,89%(1) и 1,77%(2) детей соответственно (p<0,05). При поступлении у половины больных регистрировались жалобы на малопродуктивный кашель - 84 (50,6%), на продуктивный у 65 (39,16%), на сухой у 17 (10,24%). Достоверных различий между группами обнаружено не было. Жалобы на боли в животе и на боли в грудной клетке чаще встречались при сегментарной пневмонии – 3,01% (5) и 1,8% (3) (p<0,05 и p<0,01, соответственно). Вялость, слабость и снижение аппетита отмечены были у большинства детей - 83,13% (138) и 80,72% (134), соответственно.

При объективном обследовании такой важный признак пневмонии, как наличие локальной симптоматики, отмечался не у всех. Так, притупление легочного звука над областью воспаления чаще было отмечено при сегментарных пневмониях, чем при очаговых (84,91% против 70,8%, соответственно), также как и наличие крепитации и мелкопузырчатых хрипов (79,25% против 62,83%, соответственно) (p<0,05). По локальному ослаблению дыхания достоверных различий между группами не было обнаружено. Достоверные различия по локальной симптоматике в различных возрастных группах наблюдались лишь при перкуссии легких. Локальное притупление чаще отмечалось в группе младших школьников (7-10 лет) - в 90,91% (20), чуть реже в группе дошкольников (3-7 лет) и старших школьников (11-15 лет) - 81,48% (44) и 73,91% (17) соответственно, и реже всего в группе детей раннего возраста (1-2 года) - 65,67% (44) (p<0,05). Клинически при поступлении в стационар полная локальная симптоматика (в виде притупления легочного звука при перкуссии над зоной воспаления, ослабления дыхания и влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации) зафиксирована только у половины больных - 51,8% (86). Полный комплекс локальных симптомов чаще выявлялся при сегментарных пневмониях -66,04% (35) в сравнении с 45,13% (51) при очаговых (p<0,05). Полное отсутствие их, напротив, чаще отмечено при очаговых пневмониях - 5,31% (6) против 1,89% (1) (p<0,05). Купировалась локальная симптоматика при очаговой пневмонии быстрее, чем при сегментарной (на 7,2±1,8 и на 8,3±2,8 день соответственно, p<0,01). Бронхообструктивный синдром был зарегистрирован у 24 детей с пневмонией (14,46%), причем чаще у детей раннего возраста - 22,39% (15), у детей дошкольного возраста - в 16,67% (9), p<0,05. Ателектаз, как осложнение пневмонии, зафиксирован у 2 детей (1,2%), деструкция легочной ткани в зоне воспаления у 1 (0,6%), синпневмонический плеврит у 1 (0,6%). Достоверных различий по развитию осложнений между группами не отмечалось.

Таблица 2.

Изменения в клиническом анализе крови при поступлении в стационар

Показатель		Пневмония
		Очаговая		Сегментарная
		n	%	n	%
Лейкоциты	норма (4 - 9 х 109/л)	74	67,27	37	69,81
	умеренный лейкоцитоз (10,0 - 15,0 х 109/л)	25	22,73	9	16,98
	выраженный лейкоцитоз (15,1 - 20,0 х 109/л)	7	6,36	5	9,43
	резко выраженный лейкоцитоз (>20,0 х 109 / л)	2	1,82	2	3,77
	лейкопения (<4,0 х 109 / л)	2	1,82	0	0
Изменения в	Сдвиг влево	8	7,41	8	16

лейкоцитарной формуле	нейтрофилёз	39	36,11	26	50,98
	лимфоцитоз	13	12,04	5	9,8
Скорость оседания эритроцитов	Норма (< 10мм/час)	70	64,64	24	45,28
	Умеренное ускорение (11-15 мм/час)	10	9,09	6	11,32
	Выраженное ускорение (16-20 мм/час)	5	4,55	5	9,43
	Резко выраженное ускорение (>20 мм/час)	25	22,73	18	33,96
СРБ	отрицательный	67	77,01	25	60,98
	Незначительное увеличение (6 мг/мл)	11	12,64	7	17,07
	Умеренное увеличение (12 мг/мл)	8	9,2	6	14,63
	Выраженное увеличение ( >24 мг/мл)	1	1,15	3	7,32

Средний уровень лейкоцитов при поступлении в группе очаговых пневмоний - 9,04±3,9 х109/л, сегментарных - 10,4±8,2 х109/л.

В группе сегментарных пневмоний значение СОЭ было выше, чем при очаговых пневмониях - 19,11±17,36 мм/ч против 12,67±13,1 мм/ч, соответственно (p<0,001).

После проведенного комплексного лечения в контрольных анализах крови по сравнению с анализами крови при поступлении отмечено достоверное снижение уровня лейкоцитов с 9,49±5,7 х 109/л до 7,65±2,1х 109/л (p<0,001), и СОЭ с 15,05±14,9 мм/ч до 6,14±5,2 мм/ч(р<0,001).

При исследовании трахеобронхиального аспирата методом ПЦР у 30 (75%) детей из 40 была выделена ДНК пневмококка, у 24 (60%) из них – выделен только пневмококк, у 6 (15%) ДНК пневмококка в сочетании с вирусами - РНК метапневмовируса (2), РНК респираторно-синтициального вируса (2), ДНК аденовируса (2). У 4 (10%) возбудитель не был выделен, у 6 (15%) - только ДНК аденовируса (рис.1). РНК риновируса и вирусов парагриппа 1,2,3,4 типов в исследуемой группе обнаружены не были.

S.pneumoniae

S.pneumoniae +РНК РС вируса

S.pneumoniae +РНК метапневмовируса

S.pneumoniae +ДНК аденовируса

ДНК аденовируса возбудитель не выделен

Рис. 1. Микроорганизмы, выделенные методом ПЦР в трахеобронхиальном аспирате больных пневмонией

Всем обследуемым больным с пневмонией также проводилось бактериологическое исследование мокроты. Среди 30 пациентов с выделенной ДНК пневмококка, у половины - 16 (53,3%) бактериологическое исследование мокроты дало отрицательный результат, у 6 из них (20%) – выделена только Candida albicans, у 4 (13,3%) - Streptococcus viridans, у 2 (6,7%) - Pseudomonas aeruginosa, еще у 2 (6,7%) - Proteus mirabilis и Proteus vulgaris в не диагностическом титре. У 10 пациентов, у которых не был выделен пневмококк методом ПЦР, при посеве мокроты роста бактериальной флоры не обнаружено.

Несостоятельность бактериологического исследования мокроты можно объяснить тем, что большинство детей (63,3%) получали антибактериальную терапию амбулаторно.

РНК респираторно-синтициального вируса была обнаружена у 2 детей раннего возраста, которые поступили в стационар на 4 и 5 дни от начала заболевания с признаками острого ринофаригита. Один из них - с клиникой бронхообструктивного синдрома. РНК метапневмовируса человека была выделена у двоих дошкольников (3 и 3,5 лет), поступивших на 6 день от начала заболевания с остаточными явлениями острого фарингита. ДНК аденовируса выделили у 8 детей: у 2 из них в сочетании с пневмококком – дети раннего возраста, 4 - из группы дошкольников, 2 - старшего школьного возраста. Старшие школьники поступили спустя 6 и 7 дней от начала заболевания без явных признаков острой инфекции верхних дыхательных путей, а младшие дети - на 3-4 день с признаками ринофарингита.

Пневмококк методом ПЦР выделялся в основном у детей раннего возраста - 46,7% (14), чуть реже у дошкольников - 30% (9), а у младших и старших школьников значительно реже - 13,3% (4) и 10% (3) соответственно (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты обследования на S.pneumoniae методом ПЦР детей различных возрастных групп

Возрастная группа	Результат обследования методом ПЦР
	Отрицательный (20)		Положительный (45)
	n	%	n	%
1-2 года	1	5	17	37,8
3-6 лет	4	20	10	22,2
7-10 лет	8	40	12	26,7
11-15 лет	7	35	6	13,3

Чаще пневмококк выделялся у детей с очаговой пневмонией – в 70% (21), а с сегментарной – в 30% (9).

Дыхательная недостаточность 2 степени у детей с пневмококковой этиологией пневмонии встречалась несколько чаще, чем в другой группе -90% (27) и 80% (8) соответственно (табл. 4).

Таблица 4.

Дыхательная недостаточность у детей в зависимости от результата обследования на S.pneumoniae методом ПЦР

Возрастная группа	Результат обследования методом ПЦР
	Отрицательный (20)		Положительный (45)
	n	%	n	%
1 cтепень	3	6	7	15,6
2 степень	10	50	23	51,1

Для детей с пневмококковой пневмонией больше был характерен малопродуктивный кашель – в 60% (18), в 2 раза реже – продуктивный – 33,3% (10), и почти в 8 раз меньше – сухой кашель – 6,7% (2).

Вялость, слабость, снижение аппетита у больных с пневмококковой пневмонией отмечались чаще, чем с не пневмококковой – 80% (24) и 70% (7) соответственно (р < 0,05).

При обследовании в анализе крови лейкоцитоз отмечен в 30% (9) случаев (в группе без пневмококка – в 20%), ускорение СОЭ – в 43,3% (13), изменения в лейкоформуле – у 36,7% (11) в виде сдвига влево у 10% (3), нейтрофилеза у 30% (9), лимфоцитоза у 6,7% (2). Повышение уровня С-реактивного белка чаще встречалось при пневмококковых пневмониях – 41,4% (12) против 33,3% (3).

Средняя продолжительность пребывания детей с пневмонией в стационаре составила – 11,3±3,3 дня. Достоверных различий по длительности госпитализации между группами обнаружено не было.

Большинство детей выписано с выздоровлением: при очаговых пневмониях в 97,35%, при сегментарных в 83,02% случаев; с улучшением в виде уменьшения инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме выписано для дальнейшего амбулаторного долечивания 2,65% и 13,21%, соответственно (p< 0,01). Исходом сегментарной пневмонии у 1 ребенка стало образование участка пневмосклероза в месте инфильтрации, у другого – образование тонкостенной полости вследствие деструкции легочной ткани.

Выводы:

• 1.    Наиболее частой клинико-морфологической формой пневмонии у детей на современном этапе является очаговая правосторонняя пневмония со среднетяжелым течением и локализацией в средней доле (4 и 5 сегменты легких).

• 2.    Для сегментарной пневмонии более характерно тяжелое течение с длительно сохраняющейся фебрильной температурой тела, выраженной локальной симптоматикой и выраженными лабораторными изменениями.

• 3.    У большинства больных (75%) пневмония – пневмококковой этиологии. При этом исследование мокроты методом ПЦР на пневмококк является более информативным, чем посев на флору.

• 4.    Большую роль в развитии пневмонии играют респираторные вирусы, которые были выделены у 30% больных, причем у половины из них – в сочетании с пневмококком.