Внутреннее ущемление участка тонкой кишки между скелетизированными подвздошными сосудами слева после роботизированной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией (клиническое наблюдение)
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Клинические случаи
Статья в выпуске: 3 (97), 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Расширенная тазовая лимфаденэктомия (РТЛАЭ) является стандартным этапом хирургического вмешательства при злокачественных заболеваниях органов малого таза. Внутреннее ущемление в сформировавшейся грыже между скелетизированными подвздошными сосудами и/или стенками таза, является одним из самых редких вариантов внутренних грыж и осложнений после тазовой лимфаденэктомии. Впервые подобное осложнение было описано в 1978 году, в настоящий момент в доступной зарубежной литературе описано 17 известных случаев. Материалы и методы. В Московском многопрофильном научном клиническом центре им. С.П. Боткина, выполнено хирургическое вмешательство по поводу внутреннего ущемления петли тонкой кишки в дефекте после РТЛАЭ, между левой наружной и внутренней подвздошными артериями, у мужчины 57 лет. Результаты. Пациент был доставлен в приемное отделение ММНКЦ с клинической картиной высокой странгуляционной тонкокишечной непроходимости. После предоперационного обследования, пациенту выполнена диагностическая лапароскопия. В связи с затруднением проведения адекватной ревизии брюшной полости, выполнена конверсия доступа. В ходе последовательной ревизии органов брюшной полости, выявлено внутреннее ущемление сегмента тонкой кишки с ее некрозом. Учитывая признаки некроза, прогрессирующую полиорганную недостаточность, неудовлетворительное состояние петель тонкой кишки (явления кишечной непроходимости), хирургическое вмешательство «разделено» на два этапа в рамках стратегии "Second look". На первом этапе выполнена обструктивная резекция тонкой кишки с назоинтестинальной интубацией (НИИ), с последующим отсроченным формированием двухрядного изоперистальтического энтероэнтероанастомоза «бок-в-бок» и пластикой дефекта между левыми подвздошными сосудами жировыми подвесками сигмовидной кишки через 48 часов с момента первичного хирургического вмешательства. Выписан на амбулаторный этап лечения в стабильном состоянии через 6 дней с момента второго хирургического вмешательства. Выводы. Внутреннее ущемление между скелетизированными подвздошными сосудами и/или стенками таза после РТЛАЭ, является редким и малоизученным осложнением в общей хирургии и онкологии. На сегодняшний день, тактика лечения и обследования данной когорты пациентов аналогична странгуляционной кишечной непроходимости. Хирургическая техника диссекции требует прецизионности и осторожности, с целью избежания повреждения магистральных сосудистых структур.
Короткий адрес: https://sciup.org/142248635
IDS: 142248635 | УДК: 617.34-007.26-089 | DOI: 10.17238/2072-3180-2026-3-201-206
Internal infringement of the small intestine between skeletonized iliac vessels on the left after robotic prostatectomy with expanded pelvic lymphadenectomy (clinical observation)
Introduction. Extended pelvic lymph node dissection is a standard treatment for pelvic malignancies. Small bowel obstruction due to internal hernia beneath external iliac artery or pelvic fascia is a specific complication after pelvic lymph node dissection and is extremely rare. First, internal herniation of small bowel was described in 1978 year, and all over the world that has only been reported in 17 cases in previous English-language literature. Methods. In the Moscow multidisciplinary scientific clinical center. S.P. Botkin, surgical intervention was performed regarding the internal infringement of the loop of the small intestine in a defect after RTLAE, between the left external and internal iliac arteries, in a man of 57 years old. Results. We reported a case of 57-year-old man with acute strangulated internal hernia between the left external and internal iliac arteries as late complication of robotic prostatectomy with pelvic lymph node dissection. The patient was admitted to our hospital with chief complaints on nausea and abdominal pain. Due to findings of small bowel ischemia of contrast-enhanced computed tomography (CT), the emergency laparotomy was performed. Intraoperative findings showed internal herniation of the small bowel through an orifice of the left external and internal iliac arteries. The incarcerated small bowel was necrotic with bowel obstruction. Surgical procedure was divided into 2 stages in conception of “second look” strategy. The incarcerated small bowel was resected and decompressed. At the second surgical procedure a side-to-side anastomosis with closure of internal hernia between iliac arteries using fat suspensions of the sigmoid colon was performed. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged on postoperative day 6. Conclusion. Internal gerniation with small bowel strangulation beneath pelvic vessels and fascia is a rare and specific complication after pelvic lymph node dissection. When this complication is suspected, we recommend to distinguish it from adhesive ileus and perform an emergency operation promptly with accurate vessel dissection and closure of peritoneal fissure to prevent recurrence internal gerniation.
Текст научной статьи Внутреннее ущемление участка тонкой кишки между скелетизированными подвздошными сосудами слева после роботизированной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией (клиническое наблюдение)
Частота ущемлений во внутренних грыжевых выпячиваниях брюшной полости и развитие острой тонкокишечной непроходимости колеблется от 0,2 до 0,9 % от всех случаев острой неопухолевой кишечной непроходимости [1]. В свою очередь, внутреннее ущемление между скелетизированными подвздошными сосудами и/или стенками таза после РТЛАЭ, является одной из самых редких форм острой кишечной непроходимости. Впервые данная патология была описана в 1978 году Guba и др., как ущемление сегмента тонкой кишки во внутреннем грыжевом дефекте, сформировавшимся между чрезмерно извитой внутренней подвздошной артерией и большой поясничной мышцей. На протяжении последующих двух десятилетий вышеописанная патология была предана забвению [2].
Классификация внутренних грыж 1994 года, предложенная Гахремани, включает: парадуоденальные грыжи (наиболее распространенные), грыжи Винслова отверстия, трансмезентериальные, перицекальные и межсигмовидные грыжи, без каких-либо указаний о грыжах после РТЛАЭ [3]. При сборе литературных данных среди трех онлайн-баз данных, а именно PubMed (с 1978 по настоящее время), Embase (с 1974 по настоящее время) и Cochrane CENTRAL (с 1988 года по настоящее время), было обнаружено 17 статей с описанием случаев внутреннего ущемления тонкой кишки. Все кейсы были связаны с перенесенным в анамнезе хирургическим вмешательством по поводу злокачественных заболеваний предстательной железы, матки с придатками и мочеточника. Бурный рост приходится на 2000 год, что, по мнению большинства авторов, связно с усугубляющейся эпидемической обстановкой по опухолевым поражениям органов малого таза, требующей радикальных хирургических вмешательств с РТЛАЭ [4].
На сегодняшний день, в доступной отечественной литературе, случаев внутреннего ущемления после РТЛАЭ, не описано вообще. В связи с редкостью данной патологии, коллектив 75 хирургического отделения экстренной специализированной помощи ММНКЦ им. С.П. Боткина, решил опубликовать собственный опыт лечения больного.
Материалы и методы
Клинический случай
Больной Я., 57 лет поступил в экстренном порядке во флагманский центр ММНКЦ им. С.П. Боткина. Из анамнеза жизни было известно, что 14.12. 2021 года пациенту выполнено хирургическое вмешательство в объеме робот-асситированной радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией по поводу рака предстательной железы сТ2N0M0. Пациент отмечал, что нарушение отхождения газов и стула, беспокоят в течении последних трех лет, в связи с чем постоянно принимал слабительные лекарственные препараты. Ухудшение состояния отмечает за последние сутки в виде появления схваткообразных болей по всему животу, сопровождающиеся неукротимой рвотой. В связи с тяжестью состояния, пациент был госпитализирован в «желтую зону». По данным МСКТ ОБП с внутривенным контрастированием: левая наружная подвздошная артерия удлинена, извита. В промежутке между левой наружной и внутренней подвздошными артериями, определяется фиксированный сегмент тонкой кишки, образующий несколько перегибов, с уменьшением диаметра, ротацией брыжейки, и признаками нарушения кровоснабжения. Приводящие отделы (до средней трети) тонкой кишки, неравномерно расширены до ~ 45 мм, заполнены жидкостным содержимым, с разнокалиберными газо-жидкостными уровнями, без нарушения кровоснабжения. Отводящие отделы тонкой кишки, нормального диаметра, без признаков нарушения кровоснабжения. Рентгенологическая картина соответствует внутреннему ущемлению тонкой кишки с признаками острой кишечной непроходимости и нарушением кровоснабжения ущемленного участка тонкой кишки (рис. 1, 2).
Рис. 1 . Зона ущемления тонкой кишки (коронарная проекция) Fig. 1. Small intestine injury zone
Рис. 2. Зона ущемления тонкой кишки (аксиальная проекция)
Fig. 2. Small intestine injury zone (coronary projection) intestines (axial projection)
Помимо этого, лабораторно отмечалось повышение острофазовых показателей: уровень лейкоцитов крови: 16,47 10^9/л, СРБ 170,08 мг/л, выраженные электролитные нарушения: К+ – 2,1 мМоль/л, Na+ – 128 мМоль/л, Cl– – 89 мМоль/л, Ca2+ –1,02 мМоль/л.
Клиническая картина проявлялась выраженным абдоминальным болевым синдромом, эвакуаторными нарушениями. Принимая во внимание клинико-инструментальную картину острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости на фоне внутреннего ущемления в дефекте между внутренней и наружной подвздошными артери-
ями слева, 15.03.2025 года пациенту в экстренном порядке было выполнено хирургическое вмешательство в объеме диагностической лапароскопии. В связи с выраженной пневматизатией петель тонкой кишки, с целью адекватной ревизии выполнена лапаротомия. В ходе интраоперационной ревизии, в левой подвздошной ямке, на 120 см от связки Трейца, определяется внутреннее ущемление сегмента тощей кишки между наружной и внутренней подвздошными артериями с ротацией брыжейки на 360° и некрозом на протяжении 100 см (рис. 3, 4).
Рис. 3. Некротизированный участок тонкой кишки
Fig. 3. Necrotic area of the small intestin e
Рис. 4. Зона внутреннего ущемления
Fig. 4. The zone of internal infringement
Выполнен адгезиолизис, обструктивная резекция тонкой кишки, НИИ, дренирование брюшной полости, ушивание кожи. Через 48 часов, в рамках стратегии "Second look", выполнена программная релапаротомия. Оценка кровоснабжения приводящей и отводящей петель тонкой кишки оценивались с применением технологии ICG (рис. 5). Сформирован «ручной» двурядный изопери-стальтический энтероэнетроанастомоз бок-в-бок, пластика дефекта между наружной и внутренней подвздошными артериями путем подшивания жировых подвеской сигмовидной кишки к интиме сосудов (рис. 6). Дренирование брюшной полости, фасциальное ушивание передней брюшной стенки. 18.03.25 пациент был переведен в отделение. Выписан на амбулаторный этап лечения в стабильном состоянии через 6 дней с момента второго хирургического вмешательства.
Рис. 5. ICG тест
Fig. 5. ICG test
Рис. 6. Пластика дефекта жировыми подвесками сигмовидной кишки
Fig. 6. Plastic surgery of the defect with fatty suspensions of the sigmoid colon
При гистологическом исследовании макропрепарата: фрагмент тонкой кишки с некробиотическими изменениями, полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией, сливающимися очагами кровоизлияний. Края резекции типичного гистологического строения.
Обсуждение
При обзоре литературы, значимой разницы в частоте встречаемости данной патологии среди мужчин и женщин не выявлено. Обязательным аспектом у данной группы пациентов, является наличие в анамнезе хирургического вмешательства, сопровождающегося РТЛАЭ [5, 6]. Как правило, клинические проявления характеризуются выраженным абдоминальным болевым синдромом, не купирующимся введением НПВС и спазмолитиков. Инструментальная картина характеризуется наличием выраженной дилатации приводящего отдела тонкой кишки с признаками уменьшения диаметра в проекции внутреннего ущемления, перекрутом брыжейки кишки (синдром «водоворота»), нарушением кровоснабжения ущемленного сегмента, нормальным диаметром отводящего отдела тонкой кишки.
Внутреннее ущемление между скелетизированными подвздошными сосудами и/или стенками таза, не имеет скрининговых лабораторных и инструментальных маркеров. В нашем случае, за два дня до экстренной госпитализации в ММНКЦ им. С.П. Боткина, пациент был на консультации в центре амбулаторной онкологической помощи, где по данным клинического анализа и биохимического анализа крови патологии не обнаружено.
Принимая во внимание возросшую частоту хирургических вмешательств на органах малого таза, большинством авторов предлагается первичная профилактическая пластика дефекта межу подвздошными сосудами различным аутоматериалом или с использованием пластического компонента на основе коллагена [7]. Закрытие дефекта в позднем послеоперационном периоде является задачей сложней, это связано с развивающимся выраженным спаечным процессом, увеличением размеров дефекта, гипополазией адвентициального слоя сосудов. Одним из вариантов профилактики данного осложнения является применение в качестве пластического компонента мобилизованного участка брюшины бокового канала, однако, он часто имеет ограниченную подвижность лоскута, что усложняет пластику крупных дефектов. Так же рядом авторов с целью профилактики повторных ущемлений, после устранения острой кишечной непроходимости, предлагается вариант пластики диастаза между подвздошными сосудами и/или стенками таза с применением коллагеновых препаратов кадаверного происхождения (твердая мозговая оболочка) или мембран на основе животного коллагена [8].
Выводы
Внутреннее ущемление в сформировавшейся грыже между скелетизированными подвздошными сосудами и/или стенками таза, является одним из самых редких вариантов внутренних грыж и осложнений после тазовой лимфаденэктомии. Диагностика данной патологии достаточно сложна, и практически невозможна до развития острого состояния. Хирургическая тактика определяется в зависимости от длительности ущемления и объема скомпрометированного участка кишки. Своевременное хирургическое вмешательство до развития некробиоти-ческих изменений и устранение внутреннего грыжевого отверстия, имеет лучшие отдаленные результаты лечения. Наш опыт лечения пациента, сопровождавшийся резекционным этапом с применением для оценки адекватности кровоснабжения анастомозируемых отделов тонкой кишки методики ICG и пластикой диастаза между подвздошными сосудами жировыми подвесками сигмовидной кишки, с удовлетворительным клиническим результатом, характеризуют примененную нами стратегию перспективной для применения в клинической практике.
