Внутрикостная гипертензия - ведущий фактор болевого синдрома при гонартрозе

На фоне возрастающего применения высоких технологий (эндопротезирование) не потеряли своего значения оправдавшие себя биологические методы лечения гонартроза с выраженным болевым синдромом, особенно у лиц пожилого возраста. К настоящему времени одним из ведущих патогенетических звеньев остеоартроза большинство исследователей считает нарушение микроциркуляции в субхондральной зоне кости с признаками прерывания артериального кровообращения или затрудненного венозного оттока [3, 6, 7, 14] . Нарушение кровотока проявляется повышением внутрикостного давления (ВКД), что приводит к ишемическим нарушениям [16, 17, 20] . Гемодина- мические сдвиги в венах костей и изменение баланса в соматосенсорной системе у пожилых людей усугубляются гиподинамическими состояниями в течение заболевания [1].

О связи нарушения внутрикостной микроциркуляции с повышением ВКД как диагностического теста развития остеоартроза коленного сустава сообщали Е.А. Назаров, А.В. Селезнев [4] , О.А. Ушакова [8], C.C. Arnoldi [15].

В литературе последних десятилетий XX века, особенно зарубежной, появились работы, доказывающие, что внутрикостная гипертензия является причиной болей покоя в суставе, особенно ночью [15, 19, 20, 21, 22] . Об этом фено- мене сообщали и мы в работе «О роли внутрикостной гипертензии в генезе болевого синдрома при гонартрозе» в 2000 году 5 , в которой на основании собственных предварительных исследований по влиянию гипертензии на характер суставных болей было установлено, что критические цифры ВКД в диапазоне от 13 до 17,5 мм рт. ст. определяли интенсивность болей в суставе в покое и ночью.

Эндостальные (внутрикостные, «венозные») боли особенно тяжело переносятся больными пожилого возраста, меняя их качество жизни. Консервативная терапия, включающая применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, анальгетиков, со временем становится малоэффективной и небезопасной для ряда внутренних систем организма. Поэтому поиск более эффективных лечебных мероприятий, повышающих эффективность устранения болевого синдрома при гонартрозе, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, продолжается.

В этом плане представляют определенный интерес предложения ряда хирургов использовать малотравматичные декомпрессионные операции при болевом синдроме в виде околосуставной тун- нелизации надколенника и эпиметафизов костей, образующих коленный сустав 4, 9, 10, 19, 22 . В клинических наблюдениях отмечен положительный эффект устранения или уменьшения болевого синдрома и снижения ВКД. Так, U. Schneider et al.

14 лечили 40 пациентов (50 коленных суставов) с выраженным болевым синдромом при хондрома-ляции надколенника методом туннелирования и декомпрессии. У 90 % пациентов в ближайшие сроки, менее одного года, боли в коленном суставе исчезли или значительно ослабли. При измерении ВКД отмечено резкое его снижение до нормальных величин. Объективное уменьшение ВКД подтверждено и в отдаленные сроки в 88 % случаев. Авторы положительно оценивают данный малотравматичный метод лечения.

В лаборатории патологии суставов ГУ РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова с 1995 года ведется изучение роли ВКД в генезе суставных болей при гонартрозе и уже накоплен определенный опыт лечения болевого синдрома. Целью данной работы является развитие концепции синдрома транзиторной гипертензии как причины, вызывающей постоянный болевой синдром покоя и функции сустава при гонартрозе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучению подлежали группы больных с односторонним гонартрозом первой (14), второй (12) и третьей (27) стадий развития дегенеративно-дистрофического процесса по Н.С. Косинской. Средний возраст больных был 54,5 5 лет. Давность заболевания составляла от 5 до 12 лет.

Все пациенты при поступлении в клинику Центра жаловались на боли различной интенсивности в коленном суставе. Болевой синдром в покое беспокоил 60 % пациентов, и в подавляющем количестве наблюдений (80 %) отмечались мучительные ночные боли. Больные вынуждены были ограниченно передвигаться и для уменьшения болей принимали анальгетики. Качество жизни пациентов было резко сниженным. Предшествующая комплексная консервативная терапия (медикаментозная, физиолечение и санаторно-курортная реабилитация) приносили кратковременное облегчение в пределах 3-5 месяцев.

При гонартрозе без значимых нарушений биомеханической оси конечности, отсутствии фронтальной нестабильности и выраженного снижения амплитуды движения в суставе (компенсированная и субкомпенсированная формы гонартроза) у 19 пациентов произвели декомпрессионную субхондральную остеоперфорацию и веерную туннелиза-цию суставных отделов бедренной, большеберцовой костей и косопродольную туннелизацию надколенника. Одновременно осуществляли «релиз» надколенниково-бедренного сустава (Патент № 2193363, РФ) [12].

У 34 больных при гонартрозе с нарушением биомеханики нагружения сустава, выраженной нестабильностью (субкомпенсированная и декомпенсированная формы), применили высокую декомпрессионно-корригирующую остеотомию берцовых костей с помощью полезной модели аппарата Илизарова (Патент № 2212204, РФ) [13].

С целью прямой декомпрессии костномозговой полости большеберцовой кости и измерения ВКД у больных использовали инъекционные иглы марки И-65 или винты-фиксаторы, канюлированные для остеосинтеза, М 16.10.004.000 длиной 65 мм. Иглу или винт-фиксатор с манд-реном на операционном столе ввинчивали в верхнюю треть диафиза большеберцовой кости посредством перфорации ее кортикального слоя. Мандрен удаляли, полость иглы заполняли изотоническим раствором хлорида натрия и подключали через гидравлическую систему к датчику давления. Запись проводили на «Мин-гографе-4» фирмы «Siemens-Elema». Давление регистрировали в мм рт. ст. Исследования проводили в динамике: до операции, сразу же после нее и в течение 5 последующих суток. Контролем служили результаты исследований перед оперативным вмешательством.

У 15 больных преимущественно с декомпенсированной формой гонартроза (3 стадия), которым производили декомпрессионные операции, применили дополнительно внутрикостную блокаду. Вначале измеряли внутрикостное давление и затем вводили в костномозговую полость анестетик в сочетании с одним из сосудистых препаратов, обладающих антикоагулянтым, ангиопротек-торным и иммуномодулирующим действием (2 % пентоксифиллин или 0,5 % персантин). Данную процедуру повторяли в послеоперационном периоде ежедневно в течение пяти дней, после чего винт-фиксатор из большеберцовой кости удаляли.

По величине снижения внутрикостного давления контролировали анальгетический эффект.

Из полученных данных составляли невзвешенные вариационные ряды, определяли средние, ошибку, достоверность средних и их различий по Стьюденту. Все средние приведены с уровнем достоверности не менее 95 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До выполнения декомпрессионной туннели-зации суставных концов ВКД составляло 15,39±1,94 мм рт. ст. (табл. 1).

Если принять по М.В. Гриневу* [2], что ВКД у здоровых людей в большеберцовой кости составляет от 4,8 мм рт. ст. до 5,0 мм рт. ст., то в наших наблюдениях (табл. 1) у больных с го-нартрозом преимущественно первой стадии до лечения ВКД было значительно выше средних значений нормы. Во всех случаях отмечены боли в суставе в покое и при функции. Полученные данные согласуются с исследованиями О.А. Ушаковой [8], которая у больных с гонар-трозом при давлении 15,8 мм рт. ст. отмечала выраженные суставные боли в покое.

На операционном столе после туннелизации ВКД снижалось на 21 % от исходного уровня. В последующие дни ВКД продолжало снижаться и составляло на пятые сутки 46 % от исходного уровня. Клинически у больных данной группы на вторые сутки после операции исчезали или уменьшались боли в покое и при ходьбе. Больные в 85 % случаев отмечали исчезновение или уменьшение ноющих ночных болей.

Динамика ВКД после туннелизации в зависимости от выраженности дегенеративных процессов в коленном суставе представлена в таблице 2.

Анализ полученных данных до операции у больных с первой стадией гонартроза показал, что внутрикостное давление составляло в среднем 16,33±2,45 мм рт. ст., с третьей стадией – 13,78±2,9 мм рт. ст. Непосредственно по окончании декомпрессионной туннелизации ВКД у всех больных снизилось. Наибольшая величина его снижения (на 23 %) отмечена у больных с третьей стадией гонартроза (до 77 % от исходного), у больных с первой стадией гонартроза она составила 22 %. В последующие дни давление продолжало снижаться у всех больных. Самые низкие его значения отмечены на 5-е сутки после операции у больных с первой стадией гонартроза – 6,9±2,1 мм рт. ст. или 42 % и на 4-5-е сутки у больных с третьей стадией гонартроза – 4,88±1,2 мм рт. ст. или 35 %. Следовательно, приведенная динамика снижения величины ВКД свидетельствует об улучшении внутрикостной микроциркуляции в послеоперационном периоде.

Таблица 1

Динамика внутрикостного давления у больных с гонартрозом до и после декомпрессионной туннелизации

Сроки исследований	До операции	После операции	1-е сутки	2-е сутки	3-и сутки	4-е сутки	5-е сутки
n	23	23	20	15	14	10	4
М±m (мм рт. ст.)	15,39±1,94	12,17±1,87	9,40±1,38	7,8±1,87	6,54±1,46	5,35±0,87	7,12±2,08
t	7,94	6,51	6,83	4,17	4,47	6,15	3,42
Р, %	99,9	99,9	99,9	99,9	99,9	99,9	99,9
%	100	79	61	51	42	35	46

Примечание: Р – доверительный интервал.

Таблица 2

Динамика показателей ВКД у больных с гонартрозом первой и третьей стадий после декомпрессионной туннелиза-ции суставных концов

Сроки исследований	До операции		После операции		3-и сутки		5-е сутки
Стадии	1	3	1	3	1	3	1	3
n	14	5	14	5	10	4	4	4
М±m (мм рт. ст.)	16,33±2,45	13,78±2,9	12,8±2,5	10,6±2,5	7,23±1,8	4,88±1,2	6,9±2,1	4,88±1,2
t	6,65	4,78	5,11	4,26	4,02	4,07	3,27	4,07
Р, %	99,9	95	99	95	99	95	95	95
%	100	100	78	77	44	35	42	35

Показатели ВКД из мм вод. ст. перерасчитаны на мм рт. ст.

Е.А. Назаров и А.В. Селезнев [4] подчеркивают, что динамика ВКД коррелирует со степенью тяжести патологического процесса при го-нартрозе.

Однако, по данным О.А. Ушаковой [8], четкой корреляции между показателями ВКД и стадией гонартроза установлено не было, но прослеживалась прямая связь между интенсивностью ночных болей и показателями ВКД.

В наших исследованиях клинически у больных данной группы исчезали (72 %) или уменьшались боли в покое и при ходьбе (19 %). В 9 % наблюдений пациенты в первую декаду после операции не могли определиться в характере болей. Ночных, мучительных болей не отмечало 85 % больных, ранее их имевших. У остальных больных боли ослабли к окончанию стационарного лечения, т.е. через месяц после операции.

Анальгетический эффект после декомпрессионной туннелизации по субъективным ощущениям пациентов продолжался после выписки из стационара в среднем 3 года.

До выполнения высокой декомпрессионно-корригирующей остеотомии берцовых костей у больных со второй и третьей стадиями гонартро-за (табл. 3) начальные значения ВКД до операции составляли 19,8±2,3 мм рт. ст., затем ВКД на протяжении 5 суток в послеоперационном периоде снижалось до нормальных значений.

Непосредственно после высокой декомпрес-сионно-корригирующей остеотомии берцовых костей ВКД снизилось до 13,56±1,99 мм рт. ст., что составило 68 % от исходного уровня. Клинически после операции в первые сутки в 95 % случаев уменьшались и исчезали боли. Затихали сильные и мучительные боли в суставе не только в покое и ночью, но и при движении. В последующие дни внутрикостное давление продолжало снижаться. Наиболее выраженное его снижение (до 30-35 %) отмечено на 4-5-е сутки после операции. Благодаря этому больные избавлялись от постоянных ночных, ноющих болей. В половине наблюдений пациенты отмечали легкий характер болей при движении, которые проходили в покое. Незначительные, непостоянные ночные боли были отмечены в 15 % случаев.

Сравнение полученных данных по тяжести патологии показало, что у больных со второй стадией гонартроза внутрикостное давление до операции составляло в среднем 22,05±4,66 мм рт. ст., с третьей стадией – 17,43±1,79 мм рт. ст. (табл. 4).

Непосредственно после операции ВКД у всех больных снизилось. Наибольшая величина его снижения непосредственно после операции отмечена у больных с третьей стадией гонартроза (на 27 %), у больных со второй стадией гонартроза она составила 9 %. В последующие дни давление продолжало снижаться у всех больных. Самые низкие его значения отмечены на 5-е сутки после операции – у больных со второй стадией оно составило 4,25±0,87 мм рт. ст., или 19 % от исходного, у больных с третьей стадией – 6,33±1,34 мм рт. ст., или 36 %. Больные в 80 % случаев избавлялись от постоянных ночных болей.

В половине наблюдений пациенты отмечали лишь легкий характер болей при движении, которые исчезали в покое. После корригирующей надбугорковой остеотомии анальгетический эффект был более стойким и продолжительным – в среднем до 6 лет.

Таблица 3

Динамика внутрикостного давления у больных с гонартрозом до и после высокой декомпрессионно-корригирующей остеотомии берцовых костей

Сроки исследований	До операции	После операции	1-е сутки	2-е сутки	3-и сутки	4-е сутки	5-е сутки
n	20	18	15	10	4	7	10
М±m (мм рт. ст.)	19,89±2,38	13,56±1,99	10,23±2,01	8,05±1,12	7,50±1,32	7,00±2,08	5,93±1,42
t	8,33	6,78	5,09	7,21	5,67	3,36	4,18
Р, %	99,9	99,9	99,9	99,9	99,9	95,0	99,9
%	100	68	51	40	38	35	30

Примечание: Р – доверительный интервал.

Таблица 4

Динамика показателей ВКД у больных с гонартрозом второй и третьей стадий после высокой декомпрессионно-корригирующей остеотомии берцовых костей

Сроки исследований	До операции		После операции		3-и сутки		5-е сутки
стадии	2	3	2	3	2	3	2	3
n	12	22	12	22	4	4	6	10
М±m (мм рт. ст.)	22,05±4,66	17,43±1,79	17,8± 4,95	12,8±1,51	15,25±8,34	8,83±3,61	4,25±0,87	6,33±1,34
t	4,73	9,76	3,6	8,51	1,83	2,45	4,87	4,7
Р, %	99,9	99,9	99,9	99,9	95	99	95	99
%	100	100	81	73	69	51	19	36

У 15 пациентов, которым применялась дополнительно внутрикостная блокада, анальгетический эффект был более стабилен и величина снижения ВКД значительной. После операции и блокады ВКД снижалось на 50 %. На следующий день после данной процедуры снижение ВКД составляло 25 % от исходных цифр. К четвертому дню ежедневного использования внут- рикостной блокады ВКД снижалось на 85 %. У больных в течение 5 дней боли в коленном суставе исчезали полностью (100 %) в покое. При ходьбе непостоянные боли остались у одной трети больных. Пациенты высоко оценили лечение болевого синдрома. Отмечали улучшение функциональных возможностей и увеличение амплитуды движений в больном суставе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенных исследований установлено, что внутрикостная транзиторная гипертензия является клиническим тестом, определяющим характер суставных болей. Наибольшее снижение ВКД отмечено у больных с третьей стадией заболевания после декомпрессионной туннелизации и второй стадией гонар-троза после декомпрессионно-корригирующей остеотомии. Чем выраженнее степень анатомофункциональных изменений в коленном суставе, тем более мучительный ноющий характер болей. Наилучший анальгетический эффект и снижение ВКД достигнуты после высокой де-компрессионно-корригирующей остеотомии большеберцовой кости, которая, воздействуя на основные звенья патологического процесса, снижает венозный стаз как одну из причин дегенеративно-дистрофического поражения суставного хряща, тем самым уменьшая внутрикостное давление и избавляя пациентов от постоянных болей в покое.

Активное направленное воздействие на гипертензию путем снижения ВКД в сочетании с внутрикостной блокадой анестетиком (новокаином) и антикоагулянтом, ангиопротектором, иммуномодулятором позволяет проводить патогенетически обоснованное лечение боли в силу изменения ишемического цикла заболевания в сторону устранения нарушений метаболических процессов в тканях коленного сустава.

Для улучшения субхондральной микроцирку- ляции способ внутрикостной блокады в клинической практике целесообразно использовать наряду с восстановлением наиболее правильных биомеханических взаимоотношений суставных концов при гонартрозе.

Полученные данные исследований согласуются с рекомендациями и выводами работы В.И. Шевцова с соавт. [11] о стимуляции внутрикостного кровообращения и репаративной регенерации тканей. Об этом свидетельствует также данные работ Е.А. Назарова [3], A. Dey, U.C. Sarma, P.K. Dave [17], U. Schneider et al. [13]. Результаты проведенных исследований и данные литературы позволяют заключить, что декомпрессионные операции при различных стадиях гонартроза патогенетически обоснованы.

Таким образом, внутрикостное давление является интегральным функциональным показателем внутрикостной гемодинамики, который целесообразно учитывать при мониторинге послеоперационного течения заболевания. Высокие цифры ВКД, обусловленные тонусом внутрикостных и внекостных сосудов, свидетельствуют о нарушении внутрикостной микроциркуляции, венозном стазе, что вызывает боль в покое, а также после физической нагрузки. Полученные данные подтверждают благоприятное влияние декомпрессионных операций на динамику микроциркуляции и целесообразное их использование в клинической практике для снятия и облегчения болевого синдрома при гонартрозе.