Внутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака грудного отдела пищевода

НИИ этнической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Ълохина РАМН, г. Москва 'Хирургическое отделение шрвкоабдоминалъной онкологии

В подобных случаях, учитывая приоритет хирургического метода в лечении рака пищевода, наиболее надежным методом пластики является колоэзофагопластика [3, 6].

Недостатками колоэзофагопластики считаются необходимость в более сложной предоперационной подготовке, возможные заболевания толстой кишки (полипы, язвы, мезентеральный атеросклероз и т.д.), техническая сложность one-рации, необходимость формирования как минимум 3 анастомозов, неблагоприятный исход Iоперации при некрозе трансплантата, если данное осложнение не выявляется в самые ранние сроки.

В настоящее время самый распространенный Iпуть проведения толстокишечного трансплантата трансмедиастинальный, с шейным пищеводно- (или глоточно-) толстокишечным анастомозом. Большинство хирургов перемещают пищеводно-толстокишечный анастомоз на шею главным образом с целью уменьшения риска _ фатальных осложнений при возможной несостоятельности пищеводного анастомоза [8]. Тем не менее существуют публикации, доказывающие необходимость заднемедиастинального проведения и внутриплевральной локализации пищеводного анастомоза для достижения хороших функциональных результатов операции [10].

Многие авторы признали некоторые преимущества внутриплевральной пластики, однако считали ее опасной и воздержались от ее широкого применения [2].

Детальные экспериментальные исследования моторной активности толстокишечного трансплантата показали, что толстокишечный трансплантат в течение как минимум двух месяцев после операции сохраняет физиологическое направление перистальтики. В случае антиперис-тальтической пластики в горизонтальном положении это может вызвать рефлкжс и аспирацию. Б вертикальном положении пациента антиперис-

--------------------------------------------------- 49

тальтические сокращения в большинстве случаев не могут преодолевать силу гравитации (40— 50 мм вод. ст.) и вызвать аспирацию, но могут быть причиной регургитации и достоверно удлиняют период эвакуации [5].

Материалы и методы

В хирургическом отделении тор акоабдоминаль-ной онкологии РОНЦ РАМН внутриплевральная эзофагопластика толстой кишкой при раке пищевода выполнена 19 больным. Б группе больных было 5 женщин и 14 мужчин. Возраст пациентов составил диапазон от 52 до 72 лет1, (J -62,7; о - 5,4 года.

Предоперационное обследование больных раком пищевода, которым планируется толстокишечная эзофагопластика, включает клинико-ипструменталыгую оценку местной я отдален-

Таблица 1

Показания к колоэзофагопластикс при раке пищевода

Что касается методов исследования толстой кишки, то следует отметить в первую очередь колоноскопию, ирригографию и ангиографию органов брюшной полости. Ирригография проведена трем больным, колоноскопия -десяти. С накоплением опыта мы пришли к мнению, что колоноскопию следует проводить во всех случаях, когда при раке пищевода пред полагается колоэзофагопластика. Рутинно выполнять ангиографию считаем нецелесообразным, так как метод инвазивный, с определенным риском и к тому же получить исчершлвающую информацию об особенностях сосудистой системы ободочной кишки, а также выбрать метод пластики можно только после ин-траоперационпой ревизии.

Распределение больных по стадиям представлено в табл. 2. Для стадирования использовали четвертую редакцию TNM классификации (UICC, 1989 г.). Стадию опухолевого дтроцесса у всех больных определяли после морфологического исследования удаленного препарата, на основании протокола гистологического исследования.

В большинстве случаев имело место поражение средыегрудного отдела пищевода - 12 из 19 больных. 6 пациентов были оперированы по

Таблица 2

Распределение больных по стадии TNM

Стадия Количество больных ПА TiNaMo 2 IjNoMd 3 ИВ TiNM III T3NiMo 6 T4N0M0 2 1Y T3NiMt 1 14N0M1 1 TfiJM 1 ноги операция выполнена при раке верхнегрудного отдела пищевода. Проксимальная граница опухоли у больных раком пищевода определялась эндоскопически и находилась на уровне от 25 до 33 см (ц — 29, а — 2,35 см) от резцов при раке среднегрудного отдела; от 32 до 36 см Qi - 34, о1,36 см) — при раке нижнегрудного отдела, и у больного раком верхнегрудного отдела она находилась на уровне 26 см от резцов. Поражение пище-

Таблица 3

________ Уровень поражения пищевода __________

Уровень поражения пищевода Количество больных

Аортальный сегмент __1_________

Бронхиальный сегмент __6________

П одбронхиальный сегмент __1________

Ретроперикардиальный сегмент            8

вода по сегментам представлено в табл. 3.

У всех больных диагноз рака пищевода морфологически был верифицирован дооперационно. При этом у 18 пациентов (94,7%) выявлен плоскоклеточный рак различной степени лиф-ференцировки, у 1 (5,3%) — железисто-плоскоклеточный рак.

Предоперационная подготовка больного, у которого запланирована толстокишечная пластика пищевода, кроме стандартных мер (инфузионная терапия с полным или частичным парентеральным питанием, антибиотикотерапия по показаниям, витаминотерапия, коррекция функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек и т.д.), включает деконтаминацию толстой кишки. Деконтаминация проводится с помощью механических способов очистки (бесшлаковая диета, очистительные клизмы, прием слабительных, энтеросорбентов и т.п.) и пероральной антибиотикотерапии.

Механические способы очистки применены [у всех больных. За 3 дня до операции больным . назначалась так называемая бесшлаковая диета. Очистительные клизмы ставились всем больным • в течение 3 сут до операции, 2 раза в день. Накануне операции однократно назначалось касторовое масло (30 мл).

Пероральпая антибиотикотерапия проводи-ласъ при отсутствии полной дисфагии -12 больным. При этом предпочтение следует отдавать не всасывающимся в желудочно-кишечном тракте антибиотикам широкого спектра лей-ствия, с целью избежания нежелательного сие-темного воздействия, развития устойчивых форм микроорганизмов, что может осложнять течение послеоперационного периода и затруднять выбор антибиотиков при возникновении инфекционных осложнений. Для деконтаминации применялись: Левомицетин (2 г/сут) у 2 Iбольных, Гентамицин (300 мг/сут) — у 3, Полимиксин М (6000000 Ед/сут) - у 2, в течение 3 дней. В последние годы Деконтаминация проводится следующей схемой; Канамицин 4 г (либо другой аминогликозид), Полимиксин М -3000000 Ед и Амфотерицин В - 25000 Ед 5 накануне операции, 2 раза в день.

При полной дисфагии Деконтаминация антибиотиками не проводилась. Системное назначение антибиотиков в таких случаях, при отсутствии других показаний, мы считаем нецелесообразным.

В нашей клинике при раке грудного отдела пищевода выполняется субтоталъная резекция пищевода с расширенной лимфодиссекциек а брюшной и грудной полостях, одномоментная пластика пищевода с формированием пищеводного анастомоза в куполе плевральной полости из срединного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (по Льюису). Только при опухолях трахеального сегмента выполняется экстирпация пищевода, а трансплан- . тат анастомозируется на шее с глоткой.

У 18 больных до операции была запланирована пластика пищевода толстой кишкой, 17 из • 19 больных оперированы срединным лапаро-томным и правосторонним торакотомным доступом (по Льюису). Двое больных раком ниже

—-——--51

негрудного отдела пищевода с распространением на желудок оперированы левосторонним то-раколапаротомным доступом по б-му межреберью (доступ по Осава — Гарлоку).

дел и верхняя треть малой кривизны с паракарди-альной лимфодиссекцией, выполняется диссекция гапатодуоденальной связки. Одному больному выполнена трехзональная лимфодиссекция.

Таким образом, распределение операций по объему р езекции и лимфодиссекции в средос-

Таблица 4

Объем резекции у больных раком пищевода

Объем резекции

Субтотальная резекция пищевода? гастрэктомия

Объем лимфо-лиссекции

2S

2F

3F

тении выглядит следующим образом (табл. 4).

Преобладание больных с запущенными стадиями заболевания, распространение опухоли на смежные структуры обусловливали то обстоятельство, что в 13 случаях (68%) резекции носили комбинированный характер. В табл. 5 пока-

Таблица 5

Спектр дополнительно резецированных органов

Дополнительно резецированные органы	Количество больных	Частота (%)
Грудной лимф, проток (на протяжении)	9	47
Непарная вена (на протяжении)	3	15,8
Перикард	4	21
Нижняя И фСДНЯЯ доли легкого	1	5,3
Фрагмент легкого	2	Ю,5
Селезенка	5	26

заны спектр и частота дополнительно резецированных органов.

Резекция грудного лимфатического протока на протяжении выполнена при всех операциях 2F, вне зависимости от локализации и распространенности первичной опухоли. При распространении опухоли на желудок (3 случая) спленэктомия была обусловлена необходимостью выполнения лимфодиссекции в зонах регионарного метастазирования, а в остальных случаях — техническими особенностями операции.

Б одном случае, при наличии злокачественной пищеводной фистулы, резекция пищевода

сопровождалась нижней билобэктомией и резекцией перикарда:

Пластика пищевода осуществлялась поперечно-ободочной или нисходящей кишкой. В большинстве случаев использовали сегмент нисходящей кишки — у 14 больных. В остальных 5 случаях была использована поперечно-ободочная кишка.

В табл. 6 представлены варианты толстокишечной пластики, использованные при раке пищевода в РОНЦ РАМН.

Во всех случаях расположение трансплантата было изоперистальтическим. При формировании трансплантата у его дистального конца выделяли и сохраняли краевые сосуды.

Таблица 6 Варианты кодоэзофагопдастики, примененные при раке пищевода

Сегмент кишки и пи тающий сос уд      Количество

Нисходящая кишка                         12

на левых оболочных сосудах ___________

Нисходящая кишка на                       2

сигмовидных сосудах _________________ _____

Поперечноободочная кишка на средних 5 оболочных сосудах

Результаты

Преобладание больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией на фоне отягощающих анамнез вредных привычек, алиментарное истощение пациентов, травматичность трансторакальных расширенных вмешательств на пищеводе в основном определили структуру послеоперационных осложнений и летальности.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у б из 19 больных (31,6%; ДИ д .— 10,6—52,4%). В послеоперационном периоде умерло 3 больных, что составляет 15,8% ^: (ДИ 95 - 6,3-35,4%).

В табл. 7 представлен спектр послеопераци-|онных осложнений и причины смерти.

Как видно, наиболее часто в послеопераци-окном периоде наблюдались осложнения со сто-

Из них умерло,

Количество больных, абс. (%)

Таблица Т Спектр послеоперационных осложнений и причины смерти после колопластики по поводу рака пищевода

I Хослео! 1ерационное осложнение

Некроз трансплантата Пневмония Дыхательная недостаточность Ишемический инсульт спинного мозга Недостаточность толстокишечного анастомоза,          абсцесс брюшной полости Инфаркт миокарда Послсопсрапиояный панкреатит_________

5 (26,3)

Наддиафрагмальный абсцесс

Нагноение послеоперационной раны

ВСЕГО больных с осложнениями, умерло • роны дыхательной системы.

У одного больного после колоэзофагоплас-тики по поводу рака пищевода наблюдалось исключительно редкое осложнение в практике пищеводной хирургии — нижняя параплегия на фоне ишемического инсульта спинного мозга. Осложнение возникло у больного после субтотальной резекции пищевода левосторонним тораколапз-ротомным доступом с мобилизацией дуги аорты, по всей вероятности, вследствие индивидуальных особенностей его кровоснабжения, основными источниками которого являлись первые межреберные артерии. Больной погиб от про- грессирующей нижней параплегии с развитием в дальнейшем паралича дыхательной мускулатуры с усугублением дыхательной недостаточности, присоединившейся двусторонней пневмонии, сеггсиса, полиорганной недостаточности.

Специфическими и самими грозными осложнениями колопластики являк>тся некроз трансплантата и несостоятельность швов толстокишечного анастомоза (HLLIA). С целью разграничения этих осложнений в практической работе мы придерживаемся классификации, где выделяется НША и некроз трансплантата с механическим или биологическим нарушением герметичности.

В анализируемой нами группе больных первичная НША (без некроза трансплантата) не наблюдалась. Некроз трансплантата отмечался в 5,2% случаев. Данное осложнение возникло у больного, у которого для пластики была использована поперечно-ободочная кишка в изопери-стальтическом расположении на средних ободочных сосудах.

Следует отметить, что клиника некроза внуг-риплеврального толстокишечного трансплантата достаточно стертая и не имеет специфических проявлений, особенно на ранних этапах его возникновения. На первый план выступают признаки гнойной интоксикации, прогрессирующая дыха-Т5\ъная недостаточность, реактивный, в последующем инфицированный экссудат в плевральных полостях. Рентгенологическое исследование не имеет характерных признаков и может указать лишь на расширение тени средостения. Самым информативным методом исследования в таких случаях, по-нашему мнению, является эндоскопическое исследование, что можно провести при показаниях уже на 2—3-й сут после операции.

Функциональные и отдаленные результаты анализированы на основании данных контрольного обследования больных. Минимальный срок наблюдения составил 1 мес, максимальный - 57,5 мес.

До смерти прослежено 8 больных. Медиана жизни больных раком пищевода после субтотальной эзофагэктомии и внутринлевральной колоэзофагопластики составила 22,4 мес.

Ни у одного прослеженного больного не был выявлен рецидив в пищеводно-толстокишечном анастомозе. Причиной смерти было прогрессирование в виде метастазов в шейные лимфоузлы у 3 больных и метастатического поражения печени у 4, у одного пациента реализовались множественные метастазы в кости.

Обсуждение

Метод пластики пищевода должен соответствовать трем основным требованиям, предъявляемым к этой операции: безопасность, онкологическая адекватность и функциональность. Последнее подразумевает максимальное восстановление функций нормального пищевода: транспорт пищи, антирефлгоксные и противо-аспирационные свойства, обеспечение рвоты.