Вопросы диагностического поиска саркомы мягких тканей

                                                             УДК 616-006.3.04

Cite as: Sergeev A.N., Maksimov D.A., Morozov A.M., Belyak M.A., Penyaz' E.V., Popova M.O. Issues of diagnostic search of soft tissue sarcoma. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(6):15–22.

Актуальность

Саркома мягких тканей (СМТ) представляет собой группу злокачественных новообразований, которые возникают в результате патологических преобразований мезенхимального происхождения. Это гетерогенная группа относительно редких видов опухолей, которая демонстрирует огромное разнообразие анатомических локализаций (зачастую происходит поражение конечности (60 %) и забрюшинного пространства (15 %)) и гистопатологических характеристик. Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), всего было классифицировано более 100 различных гистологических подтипов [1–3].

Эпидемиология заболевания составляет 1,8–5 случаев на 100 тыс. человек в год, что соответствует 1–2 % случаев от всех солидных злокачественных новообразований во всем мире. Каждый год число заболевших достигает в среднем 12 310 человек в США и 23 574 человек в Европейском союзе [4, 5]. В России по статистике ежегодно регистрируется около 3 500 новых случаев возникновения СМТ (1 % всех злокачественных новообразований) [6]. Приблизительная 5-летняя относительная выживаемость на всех стадиях составляет 58 %, а общая 5-летняя выживаемость – около 50 % с высокой вариабельностью в зависимости от таких факторов, как стадия, размеры, первичная локализация, метастазирование и гистология опухоли [4]. Примерно в 40–50 % случаев СМТ наблюдается метастазирование. В соответствии с литературными данными средний возраст на момент диагностирования заболевания составляет около 54 лет, хотя в некоторых исследованиях описывают более старшую возрастную категорию – на 5–10 лет старше [7–9].

Вариабельность всех подтипов сарком недостаточно хорошо описана из-за гетерогенности заболевания, при этом подтипы различаются по биологии, клиническому течению и ответам на лечение. Риски развития саркомы также не до конца изучены, однако предположительно её появление может происходить в результате воздействия факторов окружающей среды, генетической предрасположенности, облучения, вирусной инфекции

(HHV-8) и иммунодефицитных состояний. Спорадические случаи также встречаются в областях рубцевания и хирургических имплантатов [10, 11].

Редкость сарком мягких тканей в сочетании с разнообразием подтипов, форм роста, прогрессирования и частоты рецидивов затрудняет их изучение, постановку правильного диагноза и раннее направление пациентов для специализированной помощи, которая обеспечивает адекватную оценку и непосредственно лечение. Данная проблема привела к разработке многих долгосрочных многоинституциональных баз данных, которые собирают эпидемиологические и клинические данные о саркомах для лучшего понимания течения этого заболевания [12].

Несмотря на последние данные о молекулярных особенностях опухолей мягких тканей, развитие сарком у пациентов вызывает множество опасений относительно прогноза и неудовлетворённой терапевтической базы. Именно поэтому в данном случае ранняя и правильная диагностика способствует эффективности проводимой терапии и улучшению показателей выживаемости и качества жизни пациентов, имеющих злокачественное новообразование ранних стадий. Хотя хирургия остается основным методом лечения, мультидисципли-нарный подход облегчает координацию между членами команды и в настоящее время рекомендуется такими учреждениями, как NCCN, ESMO, ECCO, SPAEN и другими. В рамках данного подхода также могут быть выявлены диагностические ошибки и индивидуализировано само лечение [8, 13, 14].

Цель: изучить существующие подходы к дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований мягких тканей.

Материалы и методы

В ходе работы были проанализированы актуальные литературные источники отечественных и зарубежных авторов, содержащие информацию об основных аспектах клинической картины злокачественных новообразований мягких тканей и их дифференциальной диагностике. Поиск литературы производился за период с 2000 по 2022 год и осуществлялся в таких базах данных, как PubMed, elibrary, Cyberleninka.

Результаты

Так как анатомическая локализация и внешний вид сарком у пациентов имеет достаточно разнообразный характер, хирурги любой специальности могут рано или поздно столкнуться с проблемой их дифференциальной диагностики [15].

С 1980-х годов произошел сдвиг определенных концепций в лечении данного вида онкологического заболевания, при этом всё больше усилий было направлено на сохранение органных функций, что стало возможным благодаря лучшему пониманию биологического поведения данных опухолей. Однако все ещё остро стоит вопрос о недостаточном объёме знаний об этом уникальном виде злокачественного новообразования. По этой причине существует множество проблем в диагностике и лечении сарком – непредвиденные трудности, которые не включают ошибки, вызванные незнанием или недостаточной компетентностью специалистов. Именно недооценка злокачественного потенциала и неоптимальное хирургическое лечение первичной опухоли являются основными трудностями, которые могут привести к летальному исходу [16, 17].

Отечность, ушибы мягких тканей часто наблюдаются в клинической практике, следовательно, у большинства пациентов, обратившихся к врачу с проблемами подобного рода, будут диагностированы поражения доброкачественного характера. Однако нельзя исключать вероятность развития злокачественных новообразований, поэтому раннее выявление пациентов с возможной СМТ и своевременное направление в онкологические центры имеет важное значение для избегания задержек в диагностике и обеспечения оптимального лечения [18, 19].

В отличие от большинства первичных опухолей костей, СМТ, в основном, склонны к развитию у более пожилых людей с пиком заболеваемости после 50 лет [1, 20]. Исключение составляют рабдомиосаркома и синовиальная саркома, различные гистологические подтипы, возникающие, в основном, у детей и лиц молодого возраста [21]. СМТ по статистическим данным преимущественно поражают нижние конечности, за ними уже следуют верхние конечности и туловище. Другие распространённые места включают область головы и шеи, а также забрюшинное пространство [22, 23].

Отсутствие специфических симптомов приводит к задержке в постановке диагноза на ранних стадиях заболевания. Поэтому диагностический путь всегда должен начинаться с тщательного анализирования клинического анамнеза пациента. Новообразования, которые не менялись в размерах или форме на протяжении многих лет, скорее всего являются доброкачественными, тогда как недавно замеченные, постоянно увеличивающиеся опухоли должны вызывать настороженность [24]. В случае обозначения небольшого временного промежутка существования опухолей мягких тканей пациентом иногда описывается предшествующая травма [25]. Или же у пожилых пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты, это может свидетельствовать о возникновении гематомы [24].

В дифференциальной диагностике также должен быть рассмотрен риск возникновения абсцесса, в данном случае пациент будет жаловаться на конституциональные симптомы на фоне медленно заживающей раны или быстро увеличивающегося, гиперемированного и горячего на ощупь, флюктуирующего образования. Однако стоит учесть и то, что саркомы также могут быть гипер-термированными при пальпации вследствие неоваскуляризации опухоли и усиления кровотока. Подагра или ревматоидный артрит также могут привести к появлению доброкачественного образования подобного рода. Опухоли, которые представляют из себя мягкую и подвижную массу, в большинстве случаев оказываются липомами. Зачастую они появляются у взрослых в виде небольших поверхностных новообразований мягких тканей, тогда как у детей это скорее окажется гемангиомой [26].

Оценка врачом болезненных ощущений у пациентов также важна на каждом приеме. Однако в случаях СМТ боль является довольно плохим предиктором развития злокачественного образования. В то время как опухоли мягких тканей, образованные вследствие травмы, в большинстве случаев будут болезненными, некоторые СМТ будут представлять из себя более вялотекущий процесс [24, 27, 28].

Так, в исследовании F. Brouns и соавт., у 47 пациентов наблюдалась задержка в лечении (что в среднем составило около 4 месяцев), основной причиной которой послужило развитие безболезненного образования. В случае присутствия боли, средние показатели задержки в постановке диагноза оказались короче. 27 пациентов столкнулись с задержкой обращения к врачу на срок в среднем до 6 месяцев, наиболее частой причиной был неправильный диагноз, установленный в самом начале, исходя из клинической основы или из-за неправильного диагноза на УЗИ [29].

Осмотр и пальпация также дают врачу дополнительную диагностическую информацию. Зачастую гиперемированное, гипертермическое и болезненное образование указывает на продолжающийся воспалительный процесс, не связанный с развитием СМТ. Пальпация и попытка сдвинуть опухоль могут помочь оценить её связь с окружающими структурами. Подкожные опухоли часто легко распознаются, что позволяет пациенту выделить точное местоположение опухоли и предоставить подробное описание характера и продолжительности симптомов. Напротив, глубокие опухоли мягких тканей, расположенные в мышце или под фасцией, могут быть изначально не распознаны и часто не визуализируются до тех пор, пока опухоль не вырастет до более крупных размеров. Опухоль доброкачественного происхождения, расположенная в подкожных тканях, легко перемещается под кожей, в то время как масса, спаянная с фасцией или расположенная под ней, кажущаяся неподвижной, может указывать на злокачественность. Однако, так как около 15 % СМТ могут развиваться в подкожной клетчатке, поверхностные образования с дополнительными «тревожными» симптомами также нуждаются в дообследовании [26, 30, 31].

Поскольку абсолютно точно не представляется возможным определить клинические особенности представленной саркомы, опухоли мягких тканей, проявляющие любой из следующих признаков, считаются злокачественными, пока не будет доказано обратное: увеличение образования в размерах, размер более 5 см, глубокое расположение и/или болезненность. Чем больше число данных клинических признаков присутствует, тем выше риск того, что опухоль мягких тканей окажется злокачественной, при этом увеличение размера является лучшим индивидуальным показателем [32, 33]. Как показывают исследования, чем больше в размерах СМТ на момент направления к специалисту, тем хуже шансы на излечение [34, 35], и, таким образом, пропорционально увеличению размера повышается риск летального исхода [32].

Образования, которые склонны к увеличению и уменьшению своих размеров, обычно не являются саркомой, при этом предполагается наличие ганглиозной кисты или гемангиомы [26].

Стоит отметить, что отсутствие сопутствующих конституциональных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость или непреднамеренная потеря веса, не должно снижать индекс подозрения врача на злокачественность. Данные симптомы могут не проявлять себя даже в случае метастатического поражения [36].

Диагностика сарком мягких тканей может быть затруднена из-за того, что опухоли часто безболезненны и могут располагаться в мягких соматических тканях проксимальных частей тела, из-за чего могут возникать трудности в исследовании у пациентов с преобладанием мышечной массы или у тучных людей. Опухоли в области плеча или бедра могут вызвать некоторое ограничение движений, а в области предплечья и кисти – привести к значительному ограничению функции кисти, её пронации и супинации. Опухоли, такие как злокачественные нейрофибросаркомы, которые возникают рядом с нервами, могут проявлять себя в виде сопутствующей неврологической симптоматики – дефицит чувствительности или незначительный двигательный паралич [37].

Идентификация или определение опухолей мягких тканей при физикальном осмотре могут быть затруднены. Большинство опухолей более твёрдые, чем окружающие мягкие ткани, и часто прикрепляются к костям, волокнистым оболочкам или даже сосудистым или нейронным структурам. За исключением липосаркомы, большинство опухолей мягких тканей легко отличить от нормального жира в подкожных слоях, но они могут казаться связанными с недавней или даже более ранней травмой [37, 38].

Довольно часто пациенты впервые обращаются в онкологический центр после непреднамеренного удаления СМТ. Причиной этому является редкость СМТ, в результате чего многие врачи не учитывают возможность развития саркомы при проведении дифференциальной диагностики. Дальнейшее планирование лечения в этом случае может быть затруднено даже для опытного специалиста по ряду факторов: отсутствие предоперационной визуализации, неоптимальные хирургические подходы, отсутствие четких краёв резекции [31, 39–42].

По данным исследований, проведённая терапия СМТ вне центров, специализирующихся на лечении сарком, приводит к значительно худшим клиническим исходам, которые включают в себя увеличение заболеваемости в результате последующих потенциально более сложных операций и повышение смертности [43]. Иссечение СМТ без предварительной постановки точного диагноза его злокачественной природы и без применения соответствующих онкологических принципов является неприемлемым, так как должно включать оценку перед планируемым удалением в виде визуализации пораженной части с помощью МРТ, КТ и взятие биопсии тканей [44].

В настоящее время неадекватное удаление составляет около 18–53 % от общего числа обращений в ряд специализированных центров по борьбе с саркомой, где 29 % от данного числа имеет более низкую выживаемость [32].

Исследование, проведённое Potter и соавт., показало, что в 32 % случаев пациенты, обратившиеся по поводу саркомы, подверглись неонкологическому удалению, вследствие чего в будущем им скорее всего потребовалось проведение более сложной операции. У этой подгруппы пациентов была значительно более высокая частота местных рецидивов (34 % против 6 %) несмотря на дополнительное хирургическое вмешательство [45].

Эти данные хорошо отражают то, что удаление СМТ до постановки окончательного диагноза потенциально может оказать необратимое воздействие на качество жизни пациентов.

Однако даже методы визуализации не позволяют уверенно классифицировать опухоль как доброкачественную или злокачественную независимо от гистопатологического исследования [46].

Основными целями визуализации являются подтверждение клинических результатов путем обнаружения образования мягких тканей, детальная оценка его размера, качества ткани и связи с соседними структурами, а также помощь в планировании дальнейших действий. Поэтому визуализацию следует проводить до любых манипуляций с поражением, поскольку артефакты, связанные с биопсией, могут усложнить анализ изображения. Что ещё более важно, тщательная визуализация потенциально снижает опасность удаления опухоли, которая считается доброкачественной, без соблюдения онкологических принципов. Следовательно, визуализация всегда должна интерпретироваться в контексте клинических результатов и помочь решить, необходима ли биопсия или нет [15, 47].

Задержки в постановке диагноза злокачественного новообразования имеют важное значение и приводят к значительному ухудшению результатов лечения и прогноза. В настоящее время эта тема вызывает большой интерес, поскольку публикуются способы диагностики наиболее распространённых видов злокачественных новообразований, но не сарком. Причиной часто является отсутствие клинических подозрений, что приводит к задержкам в диагностике [48].

Заключение

Дифференциальная диагностика СМТ зачастую становится для клиницистов сложной задачей, поскольку для этого требуется тщательное диагностическое обследование, чтобы отличить злокачественные поражения мягких тканей от доброкачественных. Если постановка диагноза выполняется частично или же является ошибочной, неправильное толкование основной патологии в лучшем случае задерживает окончательный диагноз.

Чтобы избежать ошибочных диагнозов следует придерживаться стандартизированного диагностического подхода начиная с момента сбора анамнеза, клинического обследования и заканчивая использованием соответствующих методов визуализации и проведением цитологического исследования.

Грамотная визуализация, прогностические иммунологические и генетические исследования и новые методы дополнительного и неоадъювантного лечения должны привести к улучшению результатов у пациентов с данным видом злокачественного новообразования.