Вопросы и пути их решения при панкреатодоуденальной резекции

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), также известная как операция Уиппла, является операцией выбора при опухолях головки поджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной области [1]. При данной операции необходимо провести резекцию или экстирпацию нескольких органов, а затем, на реконструктивном этапе, сформировать не менее трех анастомозов, что создает объективную предпосылку к развитию послеоперационных осложнений, достигающих 60 % [2].

Первая ПДР была выполнена итальянским хирургом А. Кодивиллой в 1898 г. Позже, в 1912 г., ПДР модифицирована В. Каушем. Операция в то время носила двухэтапный характер: на первом этапе формировался билиодигестивный и желудочно-кишечный анастомозы, а на втором производилось удаление билиопанкреатодуоде-нального органокомплекса с формированием или без формирования панкреатодигестивного соустья. А. Уиппл в 1940 г. усовершенствовал операцию, объединив в один этап (операция Уиппла) [3].

ПДР состоит из двух этапов: резекционного и реконструктивного. По типу резекционного этапа ПДР делится на классическую операцию Уиппла – гастропанкреатодуоденальную резекцию (ГПДР) и привратниксохраняющую панкреатодуоденальную резекцию (ППДР) [4]. Реконструктивный этап ПДР включает в себя формирование как минимум 3 анастомозов: панкреатодигестивного, собственно дигестивного, билиодигестивного. Поскольку панкреатическая фистула (ПФ) является ключевым осложнением ПДР, то особенно важным становится выбор способа формирования панкреатического анастомоза. Панкреатический анастомоз принципиально делится на 2 типа: панкреатогастроанастомоз (ПГА) и панкреатоею-ноанастомоз (ПЕА). Последний, в свою очередь, может быть сформирован по типу «конец в конец» или «конец в бок». Соустье по типу «конец в бок», вне зависимости от анастомозируемых органов, может быть как инвагинационным, так и «проток в слизистую». Существует более 60 вариантов панкреатодигестивного анастомоза, что свидетельствует об отсутствии универсального метода, обеспечивающего профилактику ПФ [5].

Механическая желтуха и ее разрешение

При злокачественных опухолях головки ПЖ, общего желчного протока, большого дуоденального сосочка самым частым осложнением является механическая желтуха. Актуальным является вопрос о целесообразности дооперационного билиарного дренирования. В обзоре H. Moole et al. проанализированы исследования, в которых оценивали результаты ПДР с предоперационным дренированием и без дренирования желчных протоков. Установлено, что предоперационное разрешение механической желтухи за счет транспапиллярного стента значимо снижает частоту осложнений последующей ПДР, но не влияет на послеоперационную смертность и продолжительность госпитального периода [6]. В другом исследовании показано, что нет необходимости перед операцией дренировать желчные протоки, поскольку разница в частоте осложнений после ПДР не значима. Более того, у 26 % пациентов после дренирования возникает холангит [7]. По данным Z. Li et al., предпочтительнее немедленная ПДР у пациентов с механической желтухой, так как частота осложнений в группах с желтухой и без желтухи статистически не отличалась [8]. В исследовании Z. Gao et al., включающем 290 больных с механической желтухой, у пациентов, которым выполнялось предоперационное дренирование, значимо реже возникали кровотечения после ПДР, однако чаще наблюдался гастростаз [9]. Уровень общего билирубина выше 14,6 мг/дл и интраоперационное кровотечение являются факторами, повышающими риск смертности в первый год после операции у пациентов с механической желтухой [10]. L. Zhu et al. показали, что длительность дренирования должна быть не более 14 дней, при больших сроках чаще наблюдаются инфекционные осложнения [11]. Назобилиарный дренаж предпочтительнее, так как реже вызывает инфекционные осложнения и клинически значимую ПФ после операции по сравнению с эндоскопическим транспапиллярным стентированием [12]. Ю.И. Патютко с соавт. пришли к выводу, что гипербилирубинемия до 250 мкмоль/л не оказала значимого влияния на интраоперационные показатели, риск послеоперационных осложнений, что позволяет говорить о возможности у некоторых больных пересмотреть показания к предоперационному билиарному дренированию, «заменив» его радикальной операцией [13]. Что касается выбора метода разрешения механической желтухи, то в метаанализе F. Duan et al., включающем 10 346 пациентов, не выявлено значимых различий в частоте осложнений, эффективности, смертности между чрескожным, чреспеченочным и эндоскопическим транспапиллярным методами желчеотведения [14].

Выбор операционного доступа

Успехи лапароскопического доступа заставляют хирургов все чаще его использовать, в том числе и при таких сложных операциях, как ПДР. В крупном метаанализе Т. Yin et al. собраны данные 34 исследований, включающих результаты лечения

46 729 пациентов. Авторы обсуждают важный вопрос об основной систематической ошибке этих исследований, а именно, выбор хирургами, находящимися вначале обучения, пациентов с меньшим количеством факторов риска и сопутствующих заболеваний, что не может не влиять на результаты. Исключив такие исследования, сделан вывод, что ПДР из лапароскопического доступа не увеличивает риск послеоперационных осложнений [15]. Естественно, такой результат не дает права говорить о предпочтении лапароскопического доступа перед открытым при выполнении ПДР, поскольку среди критериев оценки есть частота конверсии, продолжительность операции и экономическая составляющая.

Факторы, влияющиена развитие осложнений

Послеоперационный период достаточно часто сопровождается развитием тех или иных осложнений. В обзоре 226 статей T.B. Russel et al. представили следующие данные по частоте осложнений: послеоперационная панкреатическая фистула (ПФ) (исключая класс А) – 10,0–25,9 %, желчеистечение – 3,0–7,9 %, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза – 0,4–1,2 %, послеоперационное кровотечение – 7,3–13,6 %, холангит – 0,05–21,1 % [16]. Частота гастростаза, по данным исследования O.H. Dominguez et al., где были изучены данные о 8 011 пациентах, составила 15,6 % [17].

Важным является вопрос о прогнозировании осложнений и факторах их риска. C. Williamsson et al. показано, что риск ПФ был значимо выше у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ) [18]. Среди 15 033 пациентов риск развития клинически значимой ПФ был заметно выше у лиц мужского пола, с ИМТ >30, имеющих узкий панкреатический проток, не страдающих сахарным диабетом, не получавших неоадъювантную терапию [19]. Мягкая паренхима ПЖ, узкий панкреатический проток, длительность операции более 320 мин – значимые негативные факторы риска ПФ [20]. Некоторые исследования указывают на то, что сахарный диабет, высокий уровень глюкозы натощак ассоциируются с низкой частотой развития послеоперационной ПФ [18, 19].

Более редким осложнением является желчная фистула. Основным значимым фактором ее риска является диаметр общего желчного протока: более узкий проток – предиктор возникновения данного осложнения [21]. B. Malgras et al. конкретизируют, что ранние осложнения со стороны билиодигестив-ного анастомоза чаще встречаются у пациентов с диаметром желчного протока <5 мм [22]. Есть данные о повышенной частоте желчной фистулы у пациентов с ожирением и наличием в анамнезе ЭРХПГ [23].

Несостоятельность дигестивного анастомоза является значительно более редким осложнением.

У таких пациентов были выявлены лучевая терапия в анамнезе, анемия, интраоперационная кровопотеря более 600 мл [24].

Кровотечение после ПДР – вторая по частоте причина послеоперационной летальности [25]. Основными факторами риска ранних послеоперационных кровотечений (<24 ч) являлись: резекция магистральных сосудов в ходе операции, ранее перенесенное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, низкий предоперационный уровень альбумина сыворотки крови (<30 г/л). Поздние кровотечения (>24 ч) больше связаны с первичным возникновением других осложнений: ПФ, желчная фистула, перитонит [26]. Отмечено, что кровотечение во вторую послеоперационную неделю значительно повышает риск послеоперационной летальности [27].

За последние годы смертность после ПДР значительно снизилась, составляя 2–4 % [28], по сравнению с периодом 1970–80 гг., когда этот показатель достигал 25–30 % и более [29]. Частыми причинами послеоперационной смертности в течение 90 дней являются сепсис и кровотечение – 30

и 25 % соответственно. Причем кровотечение в большинстве летальных исходов носит аррозив-ный характер, что связано с панкреонекрозом и панкреатическим свищем [30]. Самыми частыми причинами повторных операций являются несостоятельность панкреатического анастомоза и кровотечение [31] (таблица).

Влияние особенностей строения поджелудочной железы на выбор метода анастомоза

На реконструктивном этапе ПДР особое внимание необходимо уделять пациентам с «мягкой» паренхимой ПЖ, узким панкреатическим протоком (3 мм), жировой инфильтрацией паренхимы, поскольку указанные факторы чаще сопровождаются клинически значимой ПФ [32–34]. Нижним пределом диаметра вирсунгова протока, при котором возможно безопасное выполнение анастомоза по типу «проток в слизистую», является 1 мм, с меньшим диаметром частота ПФ составляет 35,6 % [35]. Мягкая текстура ПЖ, как правило, встречается при периампуллярных опухолях. При рыхлой

Таблица/table

Факторы риска хирургических послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции

Risk factors for surgical postoperative complications after pancreatoduodenal resection

Осложнение/Complication	Факторы риска/ Risk factors	Авторы/ Authors
	ИМТ >30/BMI >30	Williamsson C. et al. (2020)
Панкреатическая фистула/ Pancreatic fistula	ИМТ >30, узкий панкреатический проток (<3 мм), мягкая паренхима ПЖ/ BMI >30, narrow pancreatic duct (<3 mm), soft pancreas parenchyma	Ellis R.J. et al. (2019)
	Узкий панкреатический проток (<3 мм), мягкая паренхима ПЖ, операционное время >320 мин/Narrow pancreatic duct (<3 mm), soft pancreatic parenchyma, operative time	Jin J. et al. (2021)
	Узкий желчный проток/Narrow bile duct	Andrianello S. et al. (2017)
Желчеистечение/ Biliary leakage	Узкий желчный проток (<5 мм)/Narrow bile duct (<5 mm)	Malgras B. et al. (2016)
	Ожирение, ЭРХПГ в анамнезе/Obesity, history of endoscopic retrograde cholangiopancreatography	El Nakeeb A. et al. (2019)
Несостоятельность дигестив-ного анастомоза/ Digestive anastomosis failure	Больший объем лучевой терапии, сниженный уровень гемоглобина, интраоперационная кровопотеря >600 мл/More radiation therapy, reduced haemoglobin level, intraoperative blood loss >600 ml	Mazza M. et al. (2019)
Ранние послеоперационные кровотечения (<24 ч после операции)/ Early postoperative haemorrhage (<24 hours after surgery)	Операции на брюшной полости в анамнезе, низкий уровень альбумина (<30 г/л), резекции сосудов при ПДР/History of abdominal surgery, low albumin levels (<30 g/L), vascular resections during pancreaticoduodenal resection	Gao F. et al. (2016)
Поздние послеоперационные кровотечения (>24 ч после операции)/ Late postoperative haemorrhage (>24 hours after surgery)	ПФ, желчная фистула, послеоперационная абдоминальная инфекция как первичные осложнения/Pancreatic fistula, biliary fistula, postoperative abdominal infection as primary complications	Gao F. et al. (2016)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

ПЖ чаще возникают разрывы паренхимы органа во время проведения и завязывания нити. Мягкая железа, как правило, более активно функционирует, нежели фиброзированная ПЖ, что повышает вероятность воспаления и образование фистулы [36]. В то время как при твердой паренхиме ПЖ несостоятельность анастомоза и, как следствие, ПФ встречаются крайне редко [37]. По данным G. Zimmitti et al., для пациентов с «мягкой» паренхимой ПЖ нет значимых различий в частоте ПФ при формировании панкреатогастро- и панкреа-тоеюноанастомозов [38].

Есть мнение, что при «мягкой» паренхиме ПЖ, независимо от диаметра главного панкреатического протока, предпочтительнее инвагинационный панкреатоеюноанастомоз, нежели панкретоеюно-анастомоз по типу «проток в слизистую» [39]. При использовании ПЕА по типу «проток в слизистую» методом Какита необходимо сформировать всего 3–4 шва, идущих от протока через всю паренхиму наружу [40]. Однако при мягкой структуре ПЖ даже 3–4 швов бывает достаточно для возникновения разрывов паренхимы, с чем связан повышенный риск возникновения ПФ класса B и C [41]. A. Zhao et al. предложили метод с формированием всего 2 швов от протока к наружной поверхности ПЖ, что, по их мнению, обеспечивает достаточную фиксацию и снижает риск ПФ до 4,1 %. Также малое количество швов позволяет эффективно применять данную методику при лапароскопическом и роботизированном доступах [42].

В метаанализе S.R. Markar et al. выявлена связь между стентированием культи ПЖ после ПДР и снижением риска развития панкреатической фистулы [43]. По мнению некоторых авторов, особенно эффективно наружное дренирование вирсунгова протока, которое позволяет полностью отвести панкреатический сок от места анастомоза, тем самым снижая риск несостоятельности [44]. Метаанализ C. Guo et al. подчеркивает, что только наружное стентирование имеет значимую эффективность в предотвращении ПФ [45]. S.N. Nikhil et al. установли, что у 5 из 10 пациентов с расположением протока близко к верхнему краю железы (<12 мм) возникла ПФ. Не исключено, что это связано с тем, что при данной анатомической особенности в верхней части железы не хватает достаточного объема паренхимы для надежной фиксация [46]. C. Ridolfi et al., оценивая морфогистологические особенности ПЖ, влияющие на частоту ПФ, выделили близкое расположение протока к заднему краю ПЖ, что является предрасполагающим фактором осложнения [47]. G.B. Kazantsev et al., обнаружив у пациентов мягкую текстуру ПЖ и узкий панкреатический проток, выполняли ПГА вместо ПЕА, подтверждая гипотезу о том, что при вышеупомянутых характеристиках культи ПЖ ПГА безопаснее [48].

Установление желудочного зонда как профилактика осложнений

Питание пациентовв послеоперационном периоде

Основные ответы на вопросы касательно питания пациентов, которым проведена операция по поводу опухолевых заболеваний ПЖ, даны международной исследовательской группой панкреатической хирургии (ISGPS) в 2018 г. [53]. При возникновении самого частого и опасного осложнения после ПДР – ПФ становится актуальным вопрос о выборе способа кормления пациента. Некоторые авторы сообщают о более быстром консервативном разрешении ПФ при использовании энтерального питания через зонд [54]. Однако установление зонда также сопряжено с различными осложнениями, поэтому его использование должно быть оправданным [51]. ISGPS рекомендует оставлять зонд пациентам с тяжелым истощением (потеря веса >10 % за последние 6 мес [55]) и послеоперационным гастростазом [53]. Долгое время был актуален вопрос о питании через зонд у пациентов с клинически значимой ПФ. Существует опасение, что пероральное питание будет стимулировать панкреатическую секрецию и усугубит течение ПФ [56]. Однако преимуществ параэнтерального питания по сравнению с пероральным при ПФ степени B и C не выявлено. Раннее пероральное питание не усугубило течение и не увеличило длительность панкреатической фистулы [53, 56]. Вероятно, это связано с выключением рефлекторного механизма секреции холецистокинина после резекции ДПК

[56]. Под ранним пероральным питанием, согласно протоколам ERAS, подразумевается, что его необходимо начать через 12–24 ч после операции [57]. Чаще всего в литературе в качестве пищи для таких пациентов называются жидкие питательные смеси со сбалансированным составом нутриентов [58]. В отношении пациентов с истощением, которым необходима нутритивная поддержка, большинство авторов сходится во мнении в пользу энтерального кормления через зонд по сравнению с полным парентеральным питанием, поскольку в таком случае существенно снижается количество послеоперационных койко-дней и значимо уменьшается частота инфекционных осложнений [55]. S.Y. Wang et al. провели обзор исследований для оценки различных способов питания пациентов после ПДР. Установлено, что наиболее благоприятный вариант для профилактики инфекционных осложнений и улучшения клинической картины заключается в использовании перорального питания иммунонутриентами [59].

Неоадъювантная терапия

Несмотря на то, что хирургическое лечение при раке ПЖ является методом выбора, 5-летняя выживаемость пациентов после ПДР колеблется в пределах от 10 % без периоперационной химиотерапии до 30 % с адъювантной или периоперационной химиотерапией [60]. В последние годы активно ведутся дискуссии в отношении эффективности неоадъювантного лечения. Два крупных сравнительных исследования заявили об увеличении медианы общей выживаемости (ОВ) у больных резектабельным протоковым раком ПЖ, получавших неоадъювантную терапию (НАТ) [61]. Рассматривая в данной статье аспекты хирургического лечения, необходимо коснуться вопроса влияния неоадъювантного лечения на интра- и послеоперационные особенности. Важный положительный аспект НАТ – уменьшение частоты позитивного края резекции у пациентов с раком ПЖ, что напрямую влияет на выживаемость [62]. В двух крупных исследованиях сравнили группу пациентов, получавших НАТ, с группой без НАТ и обнаружили, что в первой группе в среднем была увеличена длительность операции и чаще требовалась сосудистая реконструкция [63]. Достаточно важный вопрос подняли A. Teng et al. [64]: какое время между НАТ и операцией оптимально? Разделив пациентов на две группы с периодом от НАТ до операции <12 и >12 нед, авторы показали, что во второй группе медиана выживаемости была значимо выше со значимо меньшим количеством пораженных лимфатических узлов.