Вопросы контроля качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования

В России система обязательного медицинского страхования (ОМС) устроена так, что все ее участники являются либо государственными, либо финансово зависимыми от государства организациями. Любой иск или жалоба пациента на качество услуг означает потенциальное взыскание средств с учреждения или врача за нарушение прав пациента.

Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС регулируется главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ «Об обязательном медицин ском страховании в Российской Федера ции» [2].

В статье 40 упомянутого документа говорится, что контроль качества проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения кон троля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова нию» (далее – приказ N 230). Он регламентирует правила и процедуру контроля [3].

Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) ведётся в отношении медицинских организаций (МО), работающих в системе ОМС. Контроль качества медицинской помощи осуществляется [5, c. 14-15]:

– территориальными фондами ОМС;

– СМО;

– МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (в том числе – частными клиниками).

Согласно статьи 40 закона N 326-ФЗ, что контроль качества медицинской помощи в ОМС осуществляется путём:

– медико-экономического контроля (МЭК);

– медико-экономической экспертизы (МЭЭ);

– экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

К сожалению, часто возникают ситуации, когда в связи с нарушениями критериев качества и безопасности оказываемых пациентам медицинских услуг, здоровью последних причиняется серьезный вред. За последние годы значительно выросло число судебных разбирательств по всем категориям «медицинских дел», а медицинские организации и медицинские работники вынуждены обращать пристальное внимание на потребительскую ценность оказываемых услуг, на их соответствие как медицинским, так и юридическим критериям качества и безопасности. Поэтому вопросы качества и безопасности медицинской помощи, критерии оценки данных показателей, а самое главное управление ими и профилактика остаются актуальными и в настоящее время – время современных медицинских технологий, современного оборудования и многообразия лекарственных средств.

В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере.

ЭКМП проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный реестр экспертов по поручению ТФОМС или СМО. И в отличие от предыдущих методов эти эксперты - обязательно врачи-специалисты с практическим опытом не менее 10 лет [6, с. 22].

ЭКМП также может быть целевой или плановой. Заключение экспертов закрепляется в акте ЭКМП.

Что касается контроля медицинских услуг внутри каждого медицинского учреждения, то внедрение механизма внутреннего контроля качества в полной мере относится к компетенции должностных лиц медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности. Внедрение механизма внутреннего контроля качества в полной мере относится к компетенции должностных лиц медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности. Следовательно, вопросы управления качеством и безопасностью медицинской помощи также отданы на усмотрение медицинской организации, которая предполагается наиболее заинтересованной в исходном результате стороной.

В настоящее время ни в одном нормативном правовом акте не дано понятие управления качеством и безопасность медицинской помощи. Если обратиться к Современному экономическому словарю, управление качеством работ, деятельности - это воздействие руководителей на подчиненных, применение прогрессивных методов и приемов работы, стимулирование работников в целях повышения качественного уровня результатов деятельности [7].

Даже хорошо продуманная система внутреннего контроля качества медицинской помощи не даст значительного результата, если по итогам контроля руководителем не будут приниматься те или иные решения, направленные на исключение или снижение количества дефектов медицинской помощи, выявленных по результатам контроля. Конечно же на данном этапе мы сталкиваемся с человеческим фактором, выражающимся в сложности доведения информации до непосредственного исполнителя (медицинского работника), а также в непредсказуемости его поведения в будущем. В данном случае речь идет о добросовестном отношении работника к выполняемым им обязанностям и о его желании и намерении в будущем не повторять ошибок, выявленных при контроле. Невозможно опустить вопрос того, что зачастую единственным реально «работающим» методом воздействия становится метод «кнута и пряника».

В системе управления качеством медицинской помощи данный метод может быть реализован путем внедрения локальной системы премирования и материального стимулирования работников. Например, это может быть балльная система оценки показателей работы в рамках системы внутреннего контроля качества медицинской помощи дает работодателю возможность использовать премирование как удобный инструмент стимулирования, основанный на объективных показателях, преобразованных в баллы.

Государственный, ведомственный и вневедомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности также направлены на выявление и устранение нарушений в данной области, однако, в отличие от внутреннего контроля такие виды контроля реализуются путем принудительного воздействия обычно за счет тех или иных карательных мер (административный штраф, административное приостановление деятельности, уменьшение оплаты медицинской помощи (сфера ОМС), пр). Однако такой контроль не носит столь регулярного характера как внутренний, поэтому он не способен в постоянном режиме отражать и влиять на качество оказываемой медицинской помощи [7].

В результате сделан вывод о необходимости, помимо систематического контроля со стороны страховых компаний ОМС, проведения ежегодной одномоментной оценки качества медицинской помощи с участием пациентов и разработки подходов к дифференцированной оплате труда медицинского состава в зависимости от показателей качества оказанных медицинских услуг.

По нашему мнению, дальнейшее развитие системы управления качеством медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, должно, с одной стороны, обеспечивать всеобщность, социальную доступность ока- зываемой медицинской помощи, а с другой – применение квалифицированной и высоко технологичной медицинской помощи с ее эффективным управлением.

По нашему мнению, использование комплексного подхода в системе управления качеством медицинской помощи позволяет нам достичь результатов, ориентированных на повышение уровня здоровья и удовлетворённости пациентов оказанной медицинской помощью.