Вопросы коррекции и профилактики суицидального поведения у следственноарестованных (обзор литературы)

который определяет группу суицидального риска подследственных: нахождение в состоянии опьянения (алкогольного и наркотического); проявление необычно высокой степени стыда, вины и волнения по поводу ареста и заключения; выражение безнадежности или страх перед будущим, проявление признаков депрессии. К данным признакам относятся плач, бедность эмоций или их вербального выражения; сообщение мыслей о самоубийстве в момент поступления, сообщение о наличии психического расстройства или выявление неадекватности в поведении на момент осмотра (ведет себя необычно или странно, не может сосредоточиться, разговаривает с собой, слышит «голоса»), сообщение об одной или более суицидальных попыток в прошлом либо наличие са-мопорезов на теле, конечностях [5, 6, 7]. Кроме того, подследственные, которые попали в группу суицидального риска, обязательно проходят экспериментально-психологическое обследование. Показана высокая эффективность теста СМИЛ, шкалы депрессии Гамильтона, шкалы самооценки тревоги Шихана [8, 9]. Данные, выявленные во время проведения скрининга, вносятся в медицинскую карту и «личное дело» подследственного.

После осуществления первичного скрининга рекомендуется проводить адекватный мониторинг и наблюдение за динамикой состояния заключенного. Уровень мониторинга должен соответствовать степени суицидального риска. Следственно-арестованные, у которых выявлена склонность к активным суицидальным действиям, должны находиться под постоянным надзором. Заключенные, вызывающие у работников подозрения, но отрицающие у себя активные суицидальные намерения, могут нуждаться в регулярном мониторинге через определённое количество времени. Кроме того, важным элементом превенции суицидов в условиях исправительных учреждений является личностно значимое социальное взаимодействие. Большинство самоубийств в исправительных учреждениях совершается, когда заключенный находится в изоляции от персонала и других заключенных. Поэтому необходимое по какой-либо причине помещение в изолятор или одиночную камеру может увеличить риск самоубийства. В то же время помещение заключенного, подозреваемого в наличии суицидального риска в общую камеру может значительно уменьшить этот риск, особенно если соседи по камере проявят к нему сочувствие. Посещения членов семьи используются для оказания ему социальной поддержки. Большинство заключенных совершают самоубийства путем повешения, пользуясь предметами личной одежды (бельем, ремнями, шнурками, рубашками) либо простынями или полотенцами. В связи с чем, их необходимо помещать в камеру, лишенную предметов, к которым можно было бы привязать веревку, а также безнадзорного доступа к орудиям самоубийства [10, 5, 6, 4].

Организационные мероприятия предусматривают информирование немедицинского персонала о суицидальной активности подследственного; обмен информацией между службами учреждения УИС о наличии у конкретного заключенного риска проявления агрессивного, аутоагрессивного или иного отклоняющегося поведения, связанного либо не связанного с психическим расстройством; совместную выработку воспитателями, психологами, администрацией следственного изолятора стратегии и тактики психолого-воспитательной работы с подследственным с учетом имеющегося у него психического расстройства [11, 12].

Эти мероприятия, по мнению ряда авторов [13—16], составляют основу клинической профилактики суицидов.

Медицинские мероприятия превенции суицидальной активности включают все клинические методы: психофармакотерапию, в зависимости от синдромальной структуры психического расстройства на этапе амбулаторного наблюдения; различные методы интегративной психотерапии, которую в амбулаторных условиях осуществляет врач-психиатр медицинской части учреждения УИН [17].

Несмотря на то что не существует универсального каталога для предотвращения попыток самоубийства, важной задачей является диагностика депрессии и коморбидной аддик-тивной патологии в анамнезе [18—22]. Для диагностики депрессивного синдрома у подследственных рекомендуется руководствоваться следующими диагностическими признаками: утрата интереса или удовлетворения от жизни (особенно интереса к людям), чувство беспомощности, самоупреки, самообвинения, мысли о смерти или самоубийстве, выраженная нерешительность, снижение способности мыслить или концентрировать внимание, психосоматическая заторможенность или ажитация, инсомния, анорексия, потеря массы тела [23, 24, 17].

Так, после предъявления подследственным суицидальных мыслей ряд авторов [25, 2] предлагают проведение психотерапевтической беседы. Считается, что тактичный разговор о суицидальных возможностях способствует переносу внимания на выбор более рационального выхода из сложившейся ситуации, уменьшает депрессивные проявления и не увеличивает риск суицида.

Во многих случаях показано проведение групповой психотерапии, которая должна быть направлена на улучшение адаптационных возможностей подследственного в условиях его социальной изоляции [4, 26].

Терапевтические подходы к ведению подследственных с суицидальным поведением должны быть направлены на снижение негативного влияния факторов риска и усиление положительного действия элементов, так называемого антисуицидального барьера, включающего социальные связи, традиции, чувство долга, ответственности, религиозные запреты и др.

Коррекция психических нарушений не во всех случаях может ограничиваться только психотерапией. Назначение психиатрического лечения входит в компетенцию исключительно врача-психиатра, так как на основе клинических данных он может не только предвидеть возможность суицида, но и предупредить его [9, 2, 7]. В зависимости от характера и степени тяжести нарушений возможно применение психотропных средств, среди которых большое значение отводится антидепрессантам [1, 3, 27, 28]. Среди широкого спектра психотропных препаратов многие авторы выделяют высокую эффективность седативных и нейролептических средств [3, 27].

Психокоррекционно-воспитательная работа осуществляется психологами, социальными работниками, воспитателями и администрацией учреждения УИН с учетом основных этапов психологической адаптации подследственного (осужденного) в местах лишения свободы, его индивидуально-личностных особенностей, динамики психического состояния. Психологи проводят психокоррекционные мероприятия [7].

Значительное влияние оказывают религиозные взгляды. По мнению К. Салимова (председателя Общественного Объединения «Наблюдение за Местами Лишения Свободы»), работа по духовному просвещению и перевоспитанию заключенных у нас не налажена. В то же время во всем мире религиозным воспитанием осужденных занимаются специальные лица, это тюремные священнослужители, капелланы и т. д. Например, в тюремной системе Англии, согласно принятому парламентскому акту, в обязательном порядке должны присутствовать директор, капеллан и врач. Главным в команде является английский священник – тюремный капитан. Примечательно, что исповедуют не только христиан, католиков, православных, но и мусульман и других представителей религии. Например, в Англии и во Франции уже успешно функционируют мусульманские проповедники. Чиновники юстиции успешно работают с религиозными учреждениями. По данным общественного объединения, не надо забывать, что религиозная принадлежность играет важную роль в принятии суицидального решения: хотя одни конфессии воздвигают больше моральных и психологических запретов на пути к самоубийству, другие – меньше.

Например, в странах с разными религиозными течениями протестантизма уровень самоубийств втрое выше, чем в католических. Христианская церковь сформировала безоговорочное негативное отношение к суициду. Примечательно, что в мусульманских странах реальные случаи самоубийства во все времена происходили гораздо реже, чем в христианском обществе [30, 20].

Подводя итог, можно сделать вывод о недостаточной разработанности в зарубежной и особенно в отечественной литературе проблемы суицидального поведения у подследственных. Практически отсутствуют данные о распространенности, формах и структуре суицидального поведения этого контингента. Недостаточно изученными остаются вопросы о влиянии ряда психогенных, соматогенных и социальных факторов в его развитии. В частности следует констатировать, что необходимы дополнительные исследования по оценке влияния пенитенциарного стресса на суицидальную готовность заключенных. Особого внимания требуют вопросы ранней диагностики суицидального поведения впервые поступивших и оценки тактики поведения врача и психолога в этой ситуации, а также роль и место психиат-ра/психотерапевта при оказании помощи. В более глубоком анализе нуждается и целесообразность применения различных психотерапевтических методов в коррекции психических нарушений и аутоагрессивной настроенности подследственных, рациональном выборе методик и их сочетанном применении с фармакологическими подходами.

Комплексные исследования суицидального поведения следственно-арестованных, оценка эффективности предложенных методов коррекции и профилактики позволят определить место и объем этих мероприятий в общей системе оказания медицинской помощи.