Вопросы обеспечения безопасности пациентов - взгляд клинических ординаторов

Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи остается одной из самых актуальных задач в сфере здравоохранения. С 2016 г. ведется поэтапная работа по внедрению в медицин- ских организациях Российской Федерации системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности на основании Предложений (практических рекомендаций) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях, разработанных ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора. В практических рекомендациях впервые рекомендуется оценивать в формате чек-листов подходы к обеспечению безопасности пациентов.

В 2019 г. Минздрав России выпустил приказ от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (ныне - приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н).

Этим приказом медицинским организациям впервые было предложено открыто формировать систему сообщения о происшествиях (неблагоприятных событиях), проводить анализ коренных причин их возникновения, внедрять механизмы обеспечения пациентов, описанные в практических рекомендациях [1]. Однако в условиях роста количества судебных дел, касающихся неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи [2], подобное открытое формирование сообщений о происшествиях вызывают у медицинского сообщества обоснованное опасение.

Для обеспечения в медицинской организации должного уровня качества и безопасности необходима соответствующая корпоративная культура, в которой большое значение придается представлениям, ценностям и установкам, касающимся безопасности, и в которых эти представления, ценности и установки разделяются всеми членами коллектива [3]. В связи с этим представляет интерес, в какой степени начинающие врачи-клиницисты, вливающиеся во врачебные коллективы, осведомлены о вопросах безопасности пациентов, существующих организационных подходах и практики ее обеспечения, а также готовы разделять, поддерживать и участвовать в формировании этой новой корпоративной культуры.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

По результатам опроса клинических ординаторов Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ВолгГМУ) оценить профессиональный взгляд на проблему обеспечения безопасности пациентов в медицинских организациях.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработана оригинальная анкета, состоящая из 26 преимущественно закрытых вопросов, среди которых преобладали субъективные и прямые, выявляющие социально-психологическую установку респондента и его отношение к предмету опроса.

Ряд вопросов, помеченных звездочкой (*), давал возможность выбрать несколько вариантов ответа и при анализе сделать рейтинговое заключение.

Опрос проводился в течение 2023 г. по принципу добровольности среди клинических ординаторов ВолгГМУ 1-го и 2-го года подготовки.

Роздано 630 анкет, из которых 623 возвращены полностью заполненными (98,9 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

«Социологический портрет» респондентов представлен ординаторами в возрасте 20–30 лет (571, или 91,6 %), которые совмещают обучение с работой в медицинской организации (452, или 72,6 %); соотношение ординаторов 1-го и 2-го года подготовки представлено 51 и 49 % соответственно.

Из числа опрошенных проблему безопасности пациентов в медицинских организациях считают актуальной 312 ординаторов (50,1 %), 30 % считают, что такой проблемы не существует или она неактуальна, 20 % затруднились с ответом.

Следует отметить, что среди возрастной группы от 20 до 25 лет, лиц, считающих вопросы безопасности актуальными - 53,1 %; в группе от 25 до 30 лет -43,8 %, среди тех, кому более 30 лет - 53,8 %. Такие различия, в том числе более низкая доля во второй возрастной группе может быть связана с различной степенью личного опыта и его оценки у клинических ординаторов, в том числе совмещающих обучение с работой в медицинских организациях.

С нашей точки зрения, такой общий уровень осознания актуальности проблемы обеспечения безопасности медицинской помощи (только каждый второй респондент) может быть охарактеризован как невысокий, а с учетом доли затруднившихся с ответом (20 %) свидетельствует о явной недооценке указанной проблемы. При этом 48,5 % из опрошенных указали, что сами сталкивались с рисками нанесения вреда своему здоровью, и почти половина из них имела долгосрочные негативные последствия, а 57 % опрошенных отметили, что с негативными последствиями оказания медицинской помощи сталкивались их родственники и друзья, и более чем в половине случаев эти последствия носили долгосрочный характер.

С утверждением, что любое оказание медицинской помощи связано с рисками для пациентов, согласно 75,1 % опрошенных, при этом 14,8 % респондентов с этим не согласны, и 10,1 % затруднились с ответом.

Такая позиция, выраженная в ответах на указанный блок вопросов, представляется довольно противоречивой - при том, что две трети респондентов признают, что медицинская помощь - зона повышенного риска, более половины сталкивались с негативными следствиями оказания медицинской помощи (на собственном примере или на примере родственников или друзей), только половина опрошенных считают проблему безопасности в медицине актуальной. Это может свидетельствовать о том, что вероятные дефекты, риски и ошибки при оказании медицинской помощи воспринимаются респондентами как некая неизбежность, с которой невозможно бороться и следует смириться как с некой данностью.

В рейтинге медицинских манипуляций и видов помощи, содержащих максимальные риски негативных событий (ответ предполагал возможность выбора трех основных позиций из 12), по мнению респондентов, на первом месте – проведение операций и других инвазивных манипуляций (76,5 %), на втором – анестезиологическая и реанимационная помощь (72 %), на третьем – внутрибольничное инфицирование (62 %), на четвертом – назначение медикаментозного лечения (36.1 %), на пятом – использование лучевых методов лечения (29,7 %).

Наименее «рискованным», по мнению респондентов, представляется процесс идентификации пациентов, его в «тройку лидеров» внесли лишь – 4,6 % опрошенных.

На вопрос о необходимости в медицинской организации системы мероприятий, направленных на обеспечение безопасности, 67,7 % ответили положительно, 15,6 % отметили, что мероприятия и так существуют, остальные не считают такие мероприятия необходимыми или затрудняются с ответом. Результаты ответа на этот вопрос не вполне сочетаются с ответами на вопрос об актуальности обеспечения безопасности медицинской помощи, что может свидетельствовать о недостаточном знании проблемы, нормативной базы и организации работы в этом направлении в медицинских организациях.

В структуре причин случающихся неблагоприятных событий среди 9 предложенных вариантов (допускался множественный ответ, предлагалось выбрать три основных причины) на первом месте оказалось недостаточное материально-техническое и лекарственное обеспечение, ему отдали предпочтение 62,9 % опрошенных. На втором месте – низкая правовая защищенность медицинских работников (47 %). Отметили, что причин много и все зависит от ситуации – 41,2 % респондентов. Плохую организацию работы внутри учреждения как причину дефектов оказания медицинской помощи в ведущей тройке причин отметили 38,5 % опрошенных. На последнем месте оказалась низкая квалификация медицинских работников. Только 16,7 % опрошенных выделили ее как одну из трех основных причин.

Таким образом, значительную долю причин небезопасного оказания медицинской помощи опрошенные выносят во «внешний план», отдав предпочтение недостаточному материально-техническому и лекарственному обеспечению, а также низкой правовой защищенности медицинских работников. Важнейшую роль работы по снижению рисков при оказании медицинской помощи внутри самого учреждения признают только около 40 % опрошенных.

Блок вопросов в структуре анкеты был посвящен этико-деонтологическим аспектам отношения к собственным ошибкам и ошибкам коллег, а также вариантам поведения при совершении ошибки.

На вопрос, что должен сделать врач, если он допустил ошибку, из предложенных в ответах действий 41,1 % опрошенных выбрали «необходимость сообщить непосредственному руководителю, который и должен принять соответствующее решение»; 21,5 % респондентов согласились, что проблему надо вынести на обсуждение в профессиональной среде, а 16,7 % опрошенный предпочли бы решать проблему самостоятельно, путем диалога с пациентом или его родственником. Обратиться неформально за помощью к коллегам планировали бы 8,2 %. Вместе с тем 11,4 % затруднились с ответом, а 1,1 % предпочли бы не признавать вину публично и скрыть ее, если это возможно. Таким образом, в целом только 62,6 % респондентов согласны открыто признать и обсуждать свои ошибки в профессиональной среде. Однако существующей нормативной базой определяется, что именно выявление, учет и обсуждение конкретных причин неблагоприятных событий в профессиональной среде лежат в основе действий по созданию системы безопасности при оказании медицинской помощи.

Вопрос о том, какого рода дефекты необходимо выносить на обсуждение в профессиональной среде, дал следующий спектр ответов: 43,8 % считают, что все неблагоприятные события, независимо от тяжести последствий для здоровья пациентов. Ответ «зависит от ситуации» выбрали 25,1 %, вариант «только те, которые имели серьезные последствия для здоровья пациентов» – 15,9 %, «только те, которые нельзя решить собственными силами» – 10,4 %, «никакие» – 1,1 %. Затруднились с ответом 3,7 %.

Среди основных причин, мешающих врачу открыто признавать и обсуждать дефекты своей работы в профессиональной среде, которые в количестве трех необходимо было выбрать врачам из перечня, предложенного в соответствующем вопросе, на первом месте оказалось «опасение вмешательства правоохранительных органов», его выделили 68,2 %. На втором месте – опасение потерять свою работу или должность – 63,6 %, на третьем – желание избежать санкций со стороны руководства – 59,5 %. Опасение нанести вред своей репутации и желание избежать осуждения со стороны коллег отметили 59,5 и 53,6 % соответственно.

На вопрос «Если бы Вы точно знали, что подробное обсуждение причин допущенного дефекта послужит уроком для других врачей, стали бы Вы говорить об этом в профессиональной среде?» 61,2 % опрошенных дали положительный ответ, 12,6 % – отрицательный, 26,5 % – затруднились с ответом. С высказыванием «Говоря "я совершил ошибку", я, может быть, спасаю чью-то жизнь» согласны 64,3 %; не согласны – 10,4 %, затрудняются с ответом – 25,3 %.

Отношение респондентов к открытому признанию своих ошибок коллегами в профессиональной среде распределилось следующим образом: 51,4 % выбрали «конструктивную реакцию» и планируют в таком случае предложить коллеге возможную помощь; 32,9 % – сочли такой шаг позитивным и достойным уважения; 8,2 % – воспримут это индифферентно; 5 % затруднились с ответом; 2,5 % сочли такие действия самоунижением и оценили их отрицательно.

По нашему мнению, такой разброс мнений респондентов в отношении признания и обсуждения своих ошибок в профессиональной среде, не готовых или не считающих такие действия нужными, а также доля затруднившихся с ответом является довольно тревожным сигналом и говорит о серьезных этических проблемах выбора и реальных опасениях респондентов – юридических следствий подобных признаний.

Блок вопросов, касающихся знания респондентами организационных мероприятий, направленных на снижение рисков неблагоприятных событий и повышения уровня безопасности, показал их невысокий уровень. Так, только 18,1 % опрошенных уверены, что организационными мерами можно достичь эффекта, 64,9 % считают, что такие меры помогут снизить риски, но не позволят избежать их полно-стью;12 % затруднились с ответом, а 5 % не верят в эффективность таких мер.

Мнение о том, что активное взаимодействие с пациентами и их родственниками в лечебном процессе может существенно повысить безопасность медицинской помощи, полностью разделяют только 46,4 % опрошенных; 39,3 % считают, что потребность во взаимодействии зависит от ситуации. Резко отрицательно относятся к такому взаимодействию 7,2 %, затруднились с ответом – 7,1 % опрошенных.

С необходимостью использования опыта зарубежных стран для решения проблем безопасности медицинской помощи в России согласились лишь 35,8 % опрошенных; 23,9 % не считают это возможным или целесообразным, еще 25 % ничего не знают о таком опыте, а 15,3 % затруднились с ответом. О том, что в 2019 г. Всемирная организация здравоохранения объявила 17 сентября Всемирным днем безопасности пациентов, знают только 29,2 % опрошенных.

С важным значением психологического климата, сложившегося в медицинской организации для обеспечения безопасности пациентов, согласились 58,1 % опрошенных; около 35 % не придают ему особого значения, 7,2 % опрошенных затруднились с ответом.

На вопрос о необходимости включения в программы обучения студентов и клинических ординаторов специальных модулей, посвященных проблемам и методам обеспечения безопасности медицинской помощи, положительно ответили только 56,5 % респондентов. Не уверены в необходимости такого обучения или считают это бесполезным в общей сложности 30,2 % опрошенных, еще 13,3 % затруднились с ответом. Этот результат подтверждает, что значимая часть специалистов все еще не считает обеспечение безопасности медицинской помощи актуальной задачей, требующей дополнительных знаний и навыков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    Результаты опроса дают основание считать, что существенная доля опрошенных (от 30 до 49 % в зависимости от темы вопросов) не рассматривает обеспечение безопасности медицинской помощи как актуальную и приоритетную задачу и не уверена в необходимости системно работать в этом направлении. При этом две трети респондентов осознают, что медицинская помощь тесно сопряжена с рисками для пациентов, а практически половина из них на своем примере непосредственно сталкивалась с негативными последствиями оказания медицинской помощи.

• 2.    Выявленное в результате опроса отношение к проблеме обеспечения безопасности медицинской помощи свидетельствует о недостаточном знании клиническими ординаторами существующих системных подходов, нормативной базы, опыта отечественного и зарубежного здравоохранения, не вполне верном представлений о роли организационных мер в снижении рисков, необходимых действиях медицинского персонала при выявлении неблагоприятного события. О существующих у респондентов сложностях этического выбора при принятии решений о признании и обсуждении своих ошибок в профессиональной среде говорит значительное количество затруднившихся с ответом на соответствующие вопросы (более четверти опрошенных). При этом основная причина подобной неуверенности – страх уголовного преследования и риск личных репутационных потерь.

• 3.    В целом анализ результатов опроса с нашей точки зрения может свидетельствовать о том, что в среде клинических ординаторов в недостаточной степени осознается актуальность и острота проблемы обеспечения безопасности медицинской помощи, а дефекты, риски и ошибки при оказании медицинской помощи воспринимаются респондентами как некая неизбежность, не поддающаяся системному управлению и минимизации.

• 4.    По нашему мнению, результаты опроса в особой степени указывают на необходимость введения специализированных обучающих модулей в программы подготовки клинических ординаторов всех специальностей. Их целью должно стать:

На этом фоне осознают необходимость целенаправленного обучения по вопросам обеспечения безопасности медицинской помощи лишь немногим более половины опрошенных (56,5 %).

• -    осознание молодыми врачами-клиницистами актуальности проблемы обеспечения безопасности медицинской помощи;

• -    подробное знакомство с существующими международными и российскими нормативными документами, программами и подходами к решению проблем безопасности;

• -    формирование четких этико-деонтологических поведенческих установок, направленных на повседневную реализацию базового принципа здравоохранения «прежде всего – не навреди»;

• -    получение практических навыков, технологии и инструментов для работы с рисками и неблагоприятными событиями при оказании медицинской помощи, в том числе в команде с коллегами на уровне конкретного медицинского подразделения или службы.

Чрезвычайно важно, чтобы молодые врачи были подготовлены, правильно информированы, мотивированы и становились активными участниками процесса формирования и поддержания корпоративной культуры безопасности медицинской помощи внутри каждой медицинской организации. Для достижения этих целей крайне целесообразным представляется соответствующее тематическое обучение в начале профессионального пути каждого специалиста.