Вопросы охраны здоровья детей в Кыргызской Республике

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК: 612.014.464                                  

Сегодня решение проблем охраны здоровья матери и ребенка являются одним из приоритетных направлений социальной политики Кыргызской Республики (КР). На основе проблемных вопросов, выявленных при анализе текущей ситуации педиатрической службы и международного опыта определено следующее видение развития педиатрической службы КР, на достижение которого будут способствовать результаты реализации ряда мер:

• -    конкурентоспособная система оказания педиатрической помощи с устойчивой системой финансирования, обеспечивающая равный доступ к качественным медицинским услугам на основе персонализированного подхода диагностики и лечения с компетентным, мотивированным, юридически защищенным медицинским персоналом;

• -    региональное здравоохранение, обеспечивающее широкий доступ детского населения к медицинским услугам, на основе развитой инфраструктуры, современных технологий и интеграции в единую информационную систему здравоохранения;

• -    специализированная педиатрическая помощь детскому населению с применением инновационных технологий и развитой сетью методологических центров компетенций по всем направлениям отрасли.

Указанные меры частично будут реализованы Программой по охране здоровья населения и развитию системы здравоохранения на 2019-2030 годы «Здоровый человек -процветающая страна».

По данным Национального статистического комитета (НСК) КР, среднегодовая численность постоянного населения КР на начало 2024 г. составила 7 094 900 человек. На долю детского населения в возрасте 0-14 лет приходится 33,2%. По итогам 12 месяцев 2023 года показатель рождаемости незначительно уменьшился, составив 20,6 на 1000 населения (2022 г. — 21,5 (4,2%)). Число родившихся по итогам 12 месяцев составило 133 568 новорожденных, что на 3820 меньше, чем в 2022 году.

В динамике за последние 5 лет в КР отмечается стабилизация показателя младенческой смертности, среднее значение которого составило 14,2 на 1000 живорожденных (2018 г. — 14,2; 2019 г. — 15,1; 2021 г. — 15,6; 2022 г. — 14,5; 2023 г. — 14,2).

В структуре причин младенческой смертности первое место занимают заболевания и состояния, возникающие в перинатальном периоде (57,6%), второе — врожденные аномалии (16,7%), на третьем месте — болезни органов дыхания (10,3%). В 68,2% младенческие потери произошли в неонатальном периоде.

Врожденные пороки развития занимают в течение последних лет второе место (2022 г. — 16,8, 2023 г. — 16,7) в структуре младенческой смертности, что требует совершенствования пренатального УЗИ скрининга и развития неонатальной хирургии. Основными факторами рождения детей с врожденными пороками развития остаются соматические заболевания матери, отсутствие знаний по планированию беременности, различные урогенитальные инфекции, вредные привычки и отмечается психоэмоциональные перегрузки женщин.

Проект реализуемый Германским банком развития (КFW) «Охрана материнства и детства IV-V» завершается строительством и оснащением Перинатального центра (ПЦ) Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМиД) в г. Бишкек. Техническое открытие ПЦ проходило 26 января 2024 года с участием Президента КР Садыра Жапарова. Вместе с тем в КР, в том числе в ПЦ НЦОМиД применяются современные эффективные перинатальные технологии, рекомендованные ВОЗ, основанные на доказательной медицине, которые направлены в первую очередь на выхаживание и улучшение качества жизни новорожденных, в том числе с низкой массой тела. Принципы безопасного материнства и регионализации перинатальной помощи обеспечивают благополучные роды там, где созданы

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 10. №7. 2024 для этого соответствующие условия. Также ПЦ НЦОМиД в системе здравоохранения КР реализует информационно-образовательные программы по планированию семьи и здорового образа жизни, антенатальный скрининг (11-13 и 18-22 недели) для выявления и прерывания беременности с грубыми пороками развития, программа по питанию беременных, обогащение муки железом и фолиевой кислотой.

За 2016-2023 годы в связи с улучшением медицинского обслуживания, внедрением эффективных перинатальных технологий, принципов безопасного материнства, совершенствования дородовой и послеродовой медицинской помощи младенческая смертность стабильно снижалась (на 1000 родившихся живыми с 16,6 (2016 г.) до 14,2 (2023 г.). При этом уровень младенческой смертности в КР остается высоким по сравнению с показателем других стран (на 1000 родившихся живыми в Казахстане — 7,7, во Франции — 3,5, в Швейцарии — 3,7, 2020 г.). Основными причинами смертности и заболеваемости младенцев являются состояния перинатального периода (синдром дыхательных расстройств, пороки развития, болезни органов дыхания и инфекционные заболевания).

На эффективность перинатальной и детской службы влияют наблюдаемая в стране недостаточная обеспеченность врачами (2023 г., всего: акушер-гинекологов — 1086, неонатологов — 200, педиатров — 700, анестезиолог-реаниматологов — 117) в организациях родовспоможения, дефицит педиатров и детских профильных специалистов как на первичном звене, так и в детских стационарах. Одним из главных факторов, обуславливающих дефицит, является отток квалифицированных медицинских специалистов (в 2023 году составил 1125 человек), в основном в страны ближнего зарубежья (Россия, Казахстан и др.). В качестве причин внешней миграции врачей приводятся профессиональная неудовлетворенность, низкая заработная плата, тяжелые условия труда, растущая ответственности, социальная и правовая незащищенность. Немаловажен факт недостаточной оснащенности оборудованием организаций, оказывающих медицинскую помощь детскому населению.

■ 0-15 лет ■ 1-5 лет ■ до 1 года

Рисунок 1. Динамика заболеваемости детей в зависимости от возрастной категории

Структуру заболеваемости в КР определяют ряд наиболее распространенных и формирующих детскую смертность и инвалидность заболеваний: врожденные пороки развития сердца, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, острый бронхолегочные заболевания, орфанные заболевания и др. При этом распространенность и заболеваемость детей имеет стабильный рост в последние 3 года (Рисунок 1). Заболеваемость детей составила 32 445,4, рост на 46,5% по сравнению с 2020 годом и на 18,9% по сравнению с 2021 годом. Выделение возрастных периодов в педиатрической практике необходимо для выработки дифференцированного подхода к ребенку. Вопросы организации ухода, питания, воспитания, профилактики заболеваний, подбора лекарственных препаратов и их дозировки следует решать, исходя из анатомо-физиологических особенностей, характерных для каждого конкретного возрастного периода.

В КР в динамике отмечается снижение смертности детей до 5 лет. От всех причин умерли в 2019 г. — 3019, 2020 г. — 2663, 2021 г. — 2727, 2022 г. — 2528 детей. Детская смертность по классам причин представлены патологиями перинатального периода (67%), заболеваниями органов дыхания (14,7%), врожденными пороками развития (14,9%), инфекционными и паразитарными заболеваниями (3,2%) и др. Благодаря системным мерам по улучшению и стабилизации здоровья детей в возрасте до 5 лет удалось снизить уровень детской смертности за последние 5 лет на 1000 живорожденных, показатель: 17,5 — в 2019 году, 16,7 — в 2020 г., 17,9 — в 2021 г., 16,7 — в 2022 г. (Рисунок 2).

Рисунок 2. Смертность детей в возрасте до 5 лет

Особое значение приобретают дошкольный возраст, подготовка и успешная адаптация к новым условиям организованного детского коллектива, содействие гармоничному росту и психосоциальному развитию ребенка. С целью ранней диагностики заболеваний у ребенка в КР реализована программа скринингового исследования новорожденных и детей раннего возраста, направленная на раннее выявление наследственных болезней (врожденный гипотиреоз — ВГ, фенилкетонурия — ФКУ), патологии слуха (аудиологический скрининг), отклонения психофизического развития, ретинопатию.

В 2019 г. был издан приказ Министерства здравоохранения (МЗ) КР (№94 «О массовом обследовании новорожденных детей (неонатальный скрининг) на врожденный гипотиреоз в пилотных организациях здравоохранения»). Вышеуказанным приказом был утвержден план мероприятий по внедрению неонатального скрининга на уровне пилота в г. Бишкеке и Чуйской области, с последующим охватом детей из других регионов по графику, включая маршрутный лист, систему оповещения, перечня оснащения и расходных материалов. Согласно плану НЦОМиД с 2017 г. была начата подготовительная работа по обучению 2 специалистов для работы в лаборатории. Также МЗ КР была сформирована профессиональная междисциплинарная рабочая группа, включающая неонатологов, педиатров, эндокринологов, руководящих врачей, сотрудников общественного здравоохранения и ЮНИСЕФ, которая разработала клинический протокол по ведению и лечению ВГ (протокол утвержден приказом МЗ КР №1213 от 30.12.2017 г.).

С февраля 2019 г. в НЦОМиД начат неонатальный скрининг по ранней диагностике врожденного гипотиреоза в пилоте. В мае месяце 2023 г. сотрудниками НЦОМиД было проведено обучение специалистов из Баткенской, Жалал-абадской, Нарынской, Ошской и Чуйской областей. По отчётным данным НЦОМиД, число исследований на ВГ достигло в 2019 г. - 33 625, в том числе у 71 ребенка с положительным результатом. За 2021 г. выполнено 50 033 исследований у новорожденных, из них у 346 с положительным результатом. В 2022 г. при числе исследований 29 863, положительные тесты были установлены у 381 новорожденного ребенка. В 2023 г. число исследований и положительные результаты, соответственно, составили 75 546 и 380.

Все новорожденные с положительными результатами на ВГ направляются на дальнейшее обследование для уточнения диагноза и начало заместительной терапии. С апреля 2023 г. начат скрининг на второе врожденного заболевание - феникетонурию. Уже проведен скрининг 72 546 новорожденным. У 1 ребенка выявлено ФКУ, который отправлен на дальнейшее обследование и лечение. Важным медицинским мероприятием также является скрининг на ретинопатию недоношенных. Ретинопатия недоношенных (РН) является патологией с быстро прогрессирующим течением и исходом в виде отслойки сетчатки. На РН в 2023 г. всего было осмотрено 1280 недоношенных детей. Из них с РН I степени были — 91 ребенка, II степенью — 189 детей, III степенью — 28 детей, IV степенью — 2 детей, V степенью — 12 детей. Диагноз задняя агрессивная форма РН был установлен 11 недоношенным детям, которые были направлены в г. Алматы (21 детей) и Москву (15 детей). В КР с января 2024 года начато лазерное лечение РН детей. Проведено 9 операций детям с различной степенью РН.

Аудиологические скрининги (АС) проводятся в шести родовспомогательных учреждениях Бишкека, Жалал-Абада, Оша, Каракола и др. Отчетные данные из регионов поступают в НЦОМиД согласно утвержденного плана мероприятий, ежеквартально. Среди детей школьного возраста остаются проблемой патологии опорно-двигательного аппарата, заболевания органов пищеварения и нервной системы. С ростом дистанционных форм обучения растет зрительная нагрузка у школьников, и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) активно призывает родителей максимально ограничить использование детьми гаджетов. В настоящее время в республике внедрён в онлайн режиме «Регистр дефектов нервной трубки», однако имеются проблемы с качеством его заполнения на местах. Анализом данных регистра занимается НЦОМиД.

В 2022 году в КР среди детей 0-14 лет было выявлено детского церебрального паралича у 165,9 (n=3804), аутизма у 9,5 (n=218), синдрома Дауна у 22,4 (n=514) на 100 тыс. населения. В КР число больных со спинальной мышечной атрофией (СМА) составляет порядка 41 ребенка, из них у 28 детей с подтвержденной генетическим исследованием. СМА как нозология была внесена в список орфанных заболеваний КР в 2019 году. С марта 2023 г. впервые в КР начата терапия 8 детям со СМА препаратом рисдиплам, приобретаемым по линии Фонда высоких технологий МЗ КР.

НЦОМиД является координационным центром по редким заболеваниям у детей в Республике, курирует и осуществляет консультативно-диагностическую и медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, лизосомальными болезнями (болезнь Гоше, мукополисахаридоз), наследственными нарушениями свертываемости крови и др.

Имеется сложность молекулярно-генетической верификации этих заболеваний, так как в КР при многих заболеваниях эти исследования не проводятся, а также имеется недостаточное лекарственное обеспечение пациентов. Немаловажным и актуальным вопросом для улучшения качества жизни детей с редкими заболеваниями является комплексный подход в лечении, то есть на фоне проводимого лечения должны проводиться программы реабилитации. Актуальность проблемы инвалидности и организации реабилитационной помощи обусловлена ее масштабностью. По данным экспертов Организации объединенных наций (ООН) общемировая численность инвалидов составляет 15% от всего населения мира. По официальным данным Министерства труда и социальной защиты населения КР за 2023 год всего по стране зарегистрировано 37 тысяч детей с инвалидностью. Численность детей инвалидов с впервые установленной инвалидностью в городской и сельской местности КР, соответственно составляет, 1366 и 4294 (НСК). Общая детская инвалидность возросла с 29,3 тысячи в 2016 году до 37 тысяч в 2023 г. (±20%). Наибольший рост инвалидности наблюдается по следующим патологиям - врожденные аномалии развития (32,8%), болезни нервной системы (20,3%), психические расстройства (15,3%).

В системе здравоохранения КР функционирует ряд реабилитационных центров, оказывающих помощь детям (Кыргызский НИИ курортологии и восстановительного лечения, межрайонный областной центр медицинской реабилитации в г. Кочкор-Ата, детский реабилитационный центр в г. Ош; Джалал-Абадский детский центр медицинской реабилитации; реабилитационное отделение «Ак-Суу » на Иссык-Куле; детский санаторий «Максат». Обеспеченность детскими койками восстановительного лечения и медицинской реабилитации желает лучшего.

Основные проблемы охраны здоровья матери и ребенка в КР связаны с недостаточным уровнем интеграции ПМСП, родовспомогательных и профильных стационаров; недостаточным уровнем материально-технического состояния родовспомогательных учреждений неукомплектованностью кадров; ростом инвалидности среди детского населения; недостаточным охватом восстановительным лечением и медицинской реабилитацией детей в регионах. На территории НЦОМиД за последние 4 года построено 3 объектов здравоохранения. В 2023-2024 годы проведены капитальные ремонтные работы в более чем 20 структурных подразделениях НЦОМиД, поставлено медицинское оборудование, введено в эксплуатацию централизованное стерилизационное отделение и др. В рамках цифровизации отрасли здравоохранения в НЦОМиД внедряются медицинские информационные системы с обеспечением доступа к сети интернет. На постоянной основе проводится оснащение IT-инфраструктурой подразделений НЦОМиД с подключением к сети интернет. На этапе внедрения находятся обновленные электронные карты стационарного и амбулаторного пациента.

Таким образом, как показывает анализ действующей системы охраны здоровья и развития детей и подростков в КР, налаживаются механизмы координации деятельности государственных, частных, неправительственных и международных организаций в деле улучшения положения детей и подростков, в т.ч. с ОВЗ. Кадровый состав системы здравоохранения нуждается в регулярном повышении их квалификации с учётом политики в области охраны здоровья и развития детей и подростков. Также остается проблематичным отсутствие четко разграниченных функций и медицинских услуг детям в стационарах вторичного и третичного уровней, что приводят к фрагментации, дублированию и неэффективному управлению ресурсами здравоохранения. Третичный уровень, национальные центры, которые должны заниматься самыми сложными случаями, часто выполняют функцию районных территориальных Список литературы: