Вопросы организации ранней диагностики рака мочевого пузыря в отдельных регионах УРФО

Проблема онкологических заболеваний в Тюменской и Свердловской областях остается в ранге приоритетных [1, 2, 4]. В 2013 году в Тюменской области впервые зарегистрировано 5016 злокачественных но- вообразований; в Свердловской области зарегистрировано 14813 новых случаев злокачественных новообразований. Показатель первичной заболеваемости составил 346,2 на 100 тыс. населения в Свердловской области, что на 10,7% выше средних многолетних уровней (1992-2006) и на 1,1% выше уровня 2006 г. (показатель – 342,3 на 100 тыс.); в области заболеваемость злокачественными новообразованиями увеличилась в 41 (из 70) городе и районе области. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями юга Тюменской области составил 365,24 на 100 тыс. среднегодового населения, что на 4,9% выше уровня 2012 года [5]. В Российской Федерации этот показатель в 2012 году составил 367,3 на 100 тыс. населения.

Рак мочевого пузыря (РМП) – одна из актуальных проблем в онкоурологии [3]. По данным ВОЗ около 3% всех злокачественных заболеваний составляет РМП. В 1998-2008 гг. заболеваемость РМП на 100 000 населения в РФ возросла с 7,90 до 9,16 (+15,9%). В структуре онкологической заболеваемости в 2012 г. доля злокачественных новообразований мочевого пузыря составила 4,5%.

Несмотря на современные достижения медицины, активизацию исследований по проблемам онкоуроло-гических заболеваний, в Свердловской и Тюменской областях, как и в Российской Федерации, продолжается регистрация больных РМП, особенно мужчин, с запущенной четвертой стадией опухолевого процесса до 11,9% и 9,41% соответственно. Это обусловлено рядом объективных причин: поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, несвоевременной постановкой диагноза и отсутствием стандартизированных, информативных, диагностических и лечебных подходов.

К причинам несвоевременной диагностики и лечения РМП следует отнести недостаточную онкологическую настороженность врачей и, главное, отсутствие четкого лечебно - диагностического алгоритма оказания помощи больным, с учетом дифференцированной диагностики сочетанного течения опухолевого процесса и воспаления стенки мочевого пузыря, а также недостаточное количество врачей-урологов в регионах.

В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов лечения опухоли мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими, физиологическими особенностями мочевого пузыря, биологическими свойствами опухоли, стадией и степенью злокачественности опухолевого процесса, склонностью к рецидивированию, множественностью поражения слизистой, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний у больных.

Важнейшим звеном современного лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря является разработка и внедрение современного алгоритма на основе применения комбинированного и комплексного лечения с использованием хирургического, лучевого и химиоиммуннотерапевтического компонентов.

В настоящее время существует много клинических рекомендаций по диагностике и лечению РМП, однако, не все из них отвечают требованиям доказательной медицины. Существуют достаточно противоречивые данные об эффективности разных лечебно- диагностических методов. Вследствие этого разработка алгоритмов диагностики и лечения РМП является актуальной задачей. Главная цель современной диагностики РМП – раннее выявление, морфологическое подтверждение новообразования, а так же определение стадии опухолевого процесса.

Хирургическое вмешательство остается в настоящее время основным в лечении РМП, несмотря на широкое применение комбинированной и комплексной терапии, и подразделяется на три основных типа (эндоскопические операции, резекция мочевого пузыря и цистэктомия). Система реабилитационных мероприятий позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов и восстанавливает трудоспособность этой категории больных.

Вместе с тем, к причинам несвоевременной диагностики РМП следует отнести низкую медицинскую грамотность населения, отсутствие профилактических осмотров, недостаточную онкологическую настороженность врачей и, главное, отсутствие четкого лечебно-диагностического алгоритма оказания помощи (от организации диагностического процесса в ранней стадии РМП до реабилитации пациентов).

Для повышения эффективности лечения РМП в Свердловской области важной задачей явилась разработка и внедрение в 2005-2010 годах целевой программы, направленной на стойкое улучшение состояния здоровья больных РМП. Примером такой целевой программы является Губернаторская программа «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области с 2005 г. Основным элементом этой программы явилось создание в регионе сети экспресс - диагностических урологических кабинетов (ЭДУКов). С момента старта Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в одиннадцати экспресс - диагностических урологических кабинетах в Свердловской области и в урологическом поликлиническом отделении (СОКБ №1) обследовано 153648 мужчин преимущественно старше 45 лет. У 4416 (2,9%) больных выявлен РМП.

Программа ранней диагностики онкоурологических заболеваний на юге Тюменской области носит скрининговый характер при массовых профилактических онкологических обследованиях в мужских и женских смотровых кабинетах поликлиник. Так удельный вес больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря, выявленными при проведении профилактических осмотров от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака мочевого пузыря по югу Тюменской области в 2013 году составил 9,68.

Алгоритмы диагностики больных раком мочевого пузыря в двух исследуемых регионах УрФО носят последовательный этапный характер от первичного звена к специализированному учреждению, хотя конечно же различаются с точки зрения реализации поэтапной концепции.

Поэтапная система организации урологической службы в регионах Свердловской области выглядит следующим образом:

• 1.    Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) - активное анкетирование.

• 2.    Участковый, семейный врач, общая врачебная практика (ОВП).

• 3.    Экспресс-диагностический урологический кабинет (ЭДУК).

• 4.    Урологическое отделение – Областной урологический центр.

Эта система позволила значительно усовершенствовать организацию ранней диагностики РМП.

В Тюменском регионе акцент сделан на вторичную профилактику злокачественных опухолей и предраковых заболеваний – профилактические медицинские осмотры с анкетным скринингом [6]. Он позволяет активно выявлять предраковые заболевания и злокачественные опухоли у лиц, которые не считают себя больными. Всего в 2013 году с использованием анкет (1 этап – доврачебный) обследовано 387947 человек.

Ключевым моментом в диагностике рака мочевого пузыря является эндоскопическое исследование органа (цистоскопия) с проведением трансуретральной биопсии мочевого пузыря. На сегодняшний день данное исследование является самой болевой точкой существующих программ ранней диагностики. Нехватка специалистов-урологов в регионах и отсутствие необходимого оборудования является самой частой причиной неудовлетворительных результатов ранней морфологической верификации заболевания мочевого пузыря. В Свердловской области решение данной проблемы нашли в организации ЭДУКов, оснастив их необходимым эндоскопическим оборудованием и подготовив необходимых специалистов для работы в этих кабинетах. Каждый второй случай РМП в Свердловской области был диагностирован в ЭДУКе. Обеспечение доступности мужского населения к специалистам урологам в определении здоровья, улучшение организации ранней диагностики при реализации Губернаторской программы позволило до шести раз уменьшить число диагностированных РМП в поздних, запущенных стадиях и увеличить число впервые выявленных случаев РМП в стадии Т 1 -Т 2 (по данным реестра заболеваемости РМП населения Свердловской области) с 31,3% в 1998 г. до 61,4% в 2009 г.

В Тюмени и юге Тюменской области биопсией мочевого пузыря занимаются, как правило, специалисты урологических отделений стационаров. Однако, в конце 2014 года принято решение о пилотном проекте по выполнению различных видов биопсии у онкоуро-логических пациентов на базе хирургического отделения Поликлиники № 5 г. Тюмени, что поможет перенести нагрузку из урологических стационаров на амбулаторную службу.

Таким образом, в Свердловской и Тюменской области ведется большая работа по организации и совершенствованию онкоурологической помощи населению. Пути реализации региональных программ несколько различаются, однако носят последовательный этапный характер. Оптимизация данных программ, адаптация их к условиям регионов и взаимовыгодное сотрудничество специалистов могут значительно улучшить результаты проводимой работы.