Воспроизводимость ангиокорегистрации моментального резерва кровотока у больных ИБС с диффузным и многоуровневым поражением коронарных артерий

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Не-коммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: by-nc-sa/4.0/

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Функциональная оценка коронарного кровотока с помощью оценки фракционного резерва кровотока (ФРК) или моментального резерва кровотока (МРК) рекомендуется для принятия решения о необходимости реваскуляризации миокарда у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), что с наивысшим уровнем доказательности отражено в современных клинических рекомендациях [1, 2, 3]. Использование интракоронарной физиологии стало революционным изменением в практике чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), позволяющим избежать ненужных вмешательств на функционально не значимых поражениях.

Одной из сложных клинических ситуаций, в которой измерение МРК имеет ряд преимуществ перед другими инвазивными индексами оценки коронарного кровотока, является многоуровневое и диффузное поражение эпикардиальных артерий. Это обусловлено тем, что для измерения МРК не требуется введения гиперемического препарата, который способствует усилению перекрестного взаимодействия между стенозами и тем самым затрудняет индивидуальную оценку физиологического влияния на коронарный кровоток каждого стеноза по отдельности [4, 5, 6]. Показатель МРК при множественных поражениях считается более предсказуемым, когда в естественных условиях «покоя» кровоток поддерживается на стабильном уровне, а взаимодействие между стенозами уменьшается [7]. Было показано, что при обратной (ретроградной) протяжке проводника, из дистальной части до устья артерии, полученная кривая изменения МРК в режиме реального времени предоставляет дополнительную информацию, определяющую местоположение наибольших градиентов давления [8].

Относительно недавно была разработана автоматизированная система синхронизации данных коронароангиографии (КАГ) и МРК с обратной протяжкой проводника (ангиокоре-гистрация МРК), позволяющая расширить традиционный дихотомический протокол измерения МРК. Стало возможным интраоперационно формировать физиологическую карту гра- диентов давления МРК на всем протяжении исследуемой артерии и оценивать индивидуальный гемодинамический вклад каждого отдельного стеноза в общий показатель индекса [9]. Таким образом, коронарная физиология находится на стадии изучения возможности использования не только для определения показаний к проведению ЧКВ, но и для ее планирования и оптимизации результатов. Целью настоящего исследования является анализ воспроизводимости результатов ангиокоре-гистрации МРК у пациентов ИБС с многоуровневым и диффузным поражениями коронарных артерий (КА).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с января 2021 г. по январь 2023 г. в исследование проспективно было включено 34 пациента (из них 7 женщин) в возрасте от 41 до 76 лет с диагнозом хроническая ИБС, у которых имелись клинические показания для планового ЧКВ и по данным КАГ выявлено диффузное и/или многоуровневое атеросклеротическое поражение одной или нескольких КА со степенью сужения > 50% по диаметру. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Критерии невключения в исследование: 1) острый коронарный синдром сроком до 30 дней; 2) гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости сердца; 3) клапанные патологии сердца, требующие хирургической коррекции; 4) хроническая сердечная недостаточность IV ФК по классификации NYHA (New York Heart Association); 5) хроническая окклюзия исследуемой КА; 6) операция коронарного шунтирования в анамнезе.

Коронароангиография

КАГ проводилась на аппаратах AlluraXper FD-10 и Azurion 7 M20 («Philips», Нидерланды) по традиционной методике Judkins лучевым или локтевым доступом с использованием катетеров диметром 6F. После установки интродъюсера всем больным вводили гепарин внутриартериально или внутривенно из расчета 100 МЕ/кг (до достижения значений АСТ в пределах 250-350 с). В устье левой или правой КА устанавливался

Таблица 1. Клиническая характеристика больных и распределение основных факторов риска, n= 34

Table 1. Clinical characteristics of patients and distribution of main risk factors, n= 34

Показатель	Значение
Всего обследовано больных, n Возраст * Мужской пол, n (%) Сердечно-сосудистые факторы риска:	34 62,3 ± 9,7 27 (79)
•    артериальная гипертензия, n (%) •    гиперлипидемия, n (%) •    отягощенный семейный анамнез, n (%) •    сахарный диабет 2-го типа, n (%) •    курение, n (%) •    ожирение, n (%) Клинические проявления и анамнез заболевания:	30 (88) 32 (94) 9 (26) 10 (29) 16 (47) 22 (65)
•    боли в грудной клетке ангинозного характера, n (%) •    боли в грудной клетке атипичного характера и/или безболевая ишемия миокарда, n (%) •    перенесенный инфаркт миокарда, n (%) Фракция выброса левого желудочка <45%, n (%)	23 (68) 11 (32) 18 (53) 3 (9)

Примечание/Note: * — среднее ± стандартное отклонение (mean ± standard deviation) 34    ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 4, 2023

направляющий катетер 6F без боковых отверстий. Ангиографические изображения левой КА выполняли минимум в четырех стандартных проекциях, правой КА — в двух. При необходимости проводили съемку в дополнительных проекциях. В качестве контрастного вещества использовали неионный препарат йопромид (ультравист 370, «Bayer Schering Pharma AG», Германия). Все рентгеновские изображения были записаны в цифровом виде и использованы для количественной оценки степени стеноза на рабочей станции Xcelera («Philips», Нидерланды), для калибровки использовали кончик направляющего катетера диаметром 6F. Ангиографические типы поражения были классифицированы на: многоуровневый, диффузный, сочетанный. Под сочетанным понималось многоуровневое поражение, включающее участки локального и диффузного стенозирования > 50% по диаметру и разделенных ангиографически нормальными участками ≥ 10 мм в одной эпикардиальной КА. Ангиографическое локальное поражение определялось как стеноз протяженностью <20 мм, диффузное поражение — как стеноз протяженностью ≥ 20 мм, многоуровневое поражение — как два или более локальных стеноза, разделенных ангиографически нормальными участками ≥ 10 мм в одной эпикардиальной КА [9, 10].

Измерение дистального МРК и обратной протяжки МРК

Для измерения давления (р) использовали проводник для измерения ФРК Verrata диаметром 0.014 ’’ (Philips/Volcano, Амстердам, Нидерланды), оснащенный электрическим датчиком давления, расположенным в 30 мм от кончика проводника. Индекс МРК рассчитывали на установке Volcano S5i («Volcano Corporation», США). После промывки системы 0,9%-ным раствором натрия хлорида комнатной температуры ФРК-проводник извлекали из заводской упаковки, затем подсоединяли к интерфейсу рабочей станции Volcano S5i и проводили «обнуление». Далее датчик проводника устанавливали в устье левой или правой КА (при наличии устьевого поражения исследуемой артерии датчик располагался в аорте) на 1–2 мм дистальнее кончика направляющего катетера. После промывания системы 0,9%-ным раствором натрия хлорида производилась нормализация ФРК-проводника (выравнивание кривых давления, регистрируемых на диагностическом катетере в аорте и на кончике ФРК-проводника). Кривые давления и гемодинамические параметры автоматически записывались системой синхронно с электрокардиограммой. После этого датчик заводился в дистальный сегмент исследуемой артерии, не менее чем на 10 мм ниже всех стенозов, и производилось повторное промывание системы 0,9%-ным р-ром натрия хлорида. Запись давления производилась во всех случаях не менее чем через 2 минуты после последнего введения контрастного вещества и последующего промывания системы 0,9%-ным раствором натрия хлорида. Автоматическое вычисление индекса МРК осуществлялось по стандартной методике (на основании 5 сердечных циклов) и следующей формуле: МРК = Pd «безвол-нового» периода / Pa «безволнового» периода, где Pd — давление дистальнее исследуемого стеноза КА, Pa — давление в аорте, зарегистрированные во время «безволнового» периода диастолы. Для последующего анализа выбиралось среднее арифметическое из 3 полученных значений дистального МРК.

На следующем этапе, сразу после завершения оценки дистального МРК, под непрерывной флюорографией выполнялась ручная равномерная обратная протяжка ФРК-проводника Verrata по всей длине исследуемой артерии со скоростью 1-2 мм/с до достижения кончика направляющего катетера. Значения МРК автоматически и непрерывно рассчитывались си- стемой при каждом сердечном сокращении, таким образом формируя кривую изменений показателя МРК (градиентов давления МРК) относительно времени обратной протяжки проводника по всей длине КА. По завершении обратной протяжки выполнялся обязательный контроль нормализации в устье исследованной артерии, где ожидается Pd/Pa = 1,0±0,02. В случае смещения отношения Pd/Pa ≥±0,03 («дрифт») последнее исследование считалось некорректным и после проведения нормализации ФРК-проводника поэтапно повторялось измерение дистального МРК и обратная протяжка проводника [9, 10, 11].

Ангиокорегистрация МРК

После завершения записи обратной протяжки проводника, на рабочей станции SyncVision (Philips/ Volcano, Нидерланды) выполнялась автоматическая обработка и синхронизация данных физиологической карты градиентов МРК с ранее выполненной ангиограммой. На выбранной для ангиокорегистрации МРК ангиограмме должны были быть видны направляющий катетер, наконечник проводника с датчиком давления и вся исследуемая КА. Каждое изменение градиента МРК ( А МРК) на 0,01 единицы маркировалось системой желтой точкой, наложенной на ангиограмму исследованной артерии. При необходимости, для корректного картирования А МРК на автоматически сформированной ангиокорегистрации МРК, проводилось ручное редактирование пути движения проводника относительно заполненного контрастным веществом контура артерии.

Перед повторным исследованием ФРК-проводник извлекался из направляющего катетера, а проведение обнуления проводника, нормализация кривых давления, измерение дистального МРК, запись обратного протяжки МРК и ангиорегистрация МРК последовательно повторялись таким же образом, как и первое исследование. Перед повторной протяжкой оператор располагал рентгеноконтрастную метку проводника на заранее заданном анатомическом ориентире (т. е. на боковой ветви) и выполнял трехкратное измерение дистального МРК. Ангиограмма для формирования повторной ангиокорегистра-ции МРК выполнялась в той же проекции, как при первом исследовании.

Исследования проводились на базе лаборатории рентге-нэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях при отделе амбулаторных лечебно-диагностических технологий НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России. Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом клинических исследований ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России. Все пациенты перед включением в исследование подписывали стандартную форму информированного согласия на проведение КАГ, определение МРК и выполнение ЧКВ.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы MedCalc версия 22.005 (MedCalc Software Ltd., Остенде, Бельгия). Все основные данные, в зависимости от вида их распределения (нормальное или отличное от нормального), представлены в виде средней со стандартным отклонением или медианы с указанием 25-го и 75-го процентилей. Соответствие нормальности распределения проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Анализ значимости различий проводился с использованием критерия Уилкоксона для двух зависимых выборок. Для оценки корреляционных связей между результатами первого и второго исследования рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена. Для оценки согласованности между парами измерений ангиокорегистрации МРК применялось построение графика Бланда-Альтмана (Bland– Altman) [12]. Согласованность измерений определялась, если точки на графике равномерно распределялись вокруг нулевой разницы и не имели систематических отклонений. Пределы согласия были определены как среднее ±1,96 SD абсолютной разницы. Количественная оценка согласованности между повторными измерениями выполнялась с помощью коэффициента конкордации Лина (Lin’s concordance correlation coefficient — СCC) [13]. Согласованность данных при ССС меньше 0,9 считалась низкой, в диапазоне от 0,90 до 0,95 – умеренной, от 0,95 до 0,99 - хорошей и >0,99 - превосходной [14]. Для изучения надежности результатов измерений, выполняемых одним опе-

Таблица 2. Ангиографическая характеристика коронарных артерий и поражений

Table 2. Angiographic characteristics of coronary arteries and lesions

Показатель	Значение
Всего исследованных артерий, n	41
Передняя нисходящая артерия, n (%)	30 (73)
Огибающая артерия, n (%)	4 (10)
Правая коронарная артерия, n (%)	7 (17)
Количество исследованных стенозов, n	89
Передняя нисходящая артерия:
• проксимальный сегмент	21
• средний сегмент	24
• дистальный сегмент	13
• диагональная артерия	2
Огибающая артерия:
• проксимальный сегмент	2
• дистальный сегмент	3
• артерия тупого края	1
Ствол левой коронарной артерии	3
Правая коронарная артерия:
• проксимальный сегмент	5
• средний сегмент	5
• дистальный сегмент	3
• задняя нисходящая артерия	2
• заднебоковая ветвь	5
Ангиографический тип поражения артерии:
• многоуровневый, n (%)	24 (59)
• диффузный, n (%)	10 (24)
• сочетанный, n (%)	7 (17)
Степень стеноза, % *	65 [55; 80]
Истинный диаметр артерии, мм *	27,5 [25; 30]
Длина поражения, мм **	44,2±15,5

Примечание/Note: * – медиана, процентили: 25-й, 75-й (median, percentiles: 25th, 75th), ** – среднее ± стандартное отклонение (mean ± standard deviation)

ратором, применялся коэффициент внутриклассовой корреляции (Intraclass Correlation Coefficients — ICC) [15]. Значение ICC <0,50 указывало на низкую надежность, от 0,5 до 0,75 – умеренную, от 0,75 до 0,9 – хорошую и ≥ 0,9 – на превосходную надежность. Статистическая значимость определялась на уровне ошибки первого рода 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей сложности в исследовании у 34 больных проанализированы 41 коронарная артерия с 89 участками стенозирования. Чаще всего измерение выполнялось в передней нисходящей артерии 73% (30) по сравнению с правой коронарной артерией 17% (7) и огибающей артерией 10% (4). 59% (24) целевые артерии имели многоуровневые, 24% (10) диффузные, 17% (7) сочетанные типы поражений. Ангиографические характеристики приведены в таблице 2.

В 41 исследованной артерии было выполнено 82 обратные протяжки проводника. Диапазон полученных значений МРК составил от 0,35 до 0,96, а медиана трехкратных измерений дистальных МРК 0,83 [0,77; 0,87]. Функционально значимые поражения (МРК ≤ 0,89) наблюдались в 88% (36) артерий. Распределение полученных значений представлено на рисунке 1. В 28% (23) случаях наблюдались значительные смещения давления («дрифт»), что потребовало выполнения нормализации и повторного проведения измерений МРК. В итоге первое и второе измерения МРК были успешными во всех случаях. Осложнений, связанных с процедурой, отмечено не было.

На рабочей станции SyncVision автоматически отслеживалось движение кончика рентгеноконтрастной части проводника во время обратной протяжки, и системой рассчитывалась длина пройденного пути по исследуемой артерии, а на рабочей станция Volcano S5i фиксировалось время выполнения протяжки. На основе этих данных рассчитывалась скорость, с которой оператором осуществлялась ручная обратная протяжка проводника (табл. 3).

Сформированная при ангиокорегистрации МРК физиологическая карта градиентов отображала распределение потерь давления по всей длине исследуемой КА. Каждое изменение градиента МРК ( А МРК) на 0,01 единицы маркировалось системой желтой

Рисунок 1. Гистограмма распределение полученных значений дистальногоМРК. Из 41 исследованнойартериифункционально значимые поражения (МРК ≤ 0,89) наблюдались в 36 (88%)

• Figure 1.    Histogram of the distribution of the obtained values of the distal iFR. Of the 41 arteries examined, functionally significant lesions (iFR ≤ 0,89) were observed in 36 (88%)

точкой. Суммируя полученные значения А МРК над участками соответствующих предварительно определенным ангиографическим стенозам > 50%, определялась функциональная значимость каждого поражения по отдельности. Ангиографический стеноз с наибольшим значением А МРК обозначался как максимальный А МРК в исследованной КА. Воспроизводимость ангиокорегистрации МРК оценивали при помощи сравнения полученных значений (рис. 2): 1) индексов дистальных МРК; 2) максимальных А МРК; 3) А МРК всех предварительно определенных анатомических участков исследованной артерии, где по данным КАГ степень стенозирования >  50%.

Значения дистальных МРК были сопоставимы между двумя повторными протяжками 0,84 [0,78; 0,89] против 0,85 [0,77; 0,88] и показали сильную прямую корреляцию (rho=0,897, p<0,0001). Средняя разница первого и второго измерений составила 0,001, что составляет 0,13% от значения параметра, стандартная ошибка измерений составила 0,005. Нижняя гра- ница пределов согласия была равна -0,061 (95% ДИ -0,079; -0,044), верхняя граница 0,063 (95% ДИ 0,046; 0,081) (рис. 3.А). Коэффициент корреляции согласованности Лина составил 0,97 (95% ДИ 0,94; 0,98), а коэффициента внутриклассовой корреляции 0,97 (95% ДИ 0,94; 0,98).

Участки поражений с максимальными А МРК совпали в 100% (41/41) повторных ангиокорегистраций МРК. Значения максимальных А МРК были сопоставимы между двумя измерениями 0,08 [0,05; 0,14] против 0,08 [0,05; 0,13] и показали сильную прямую корреляцию (rho = 0,935, p<0,0001). Средняя разница составила - 0,004, что составляет - 3,19% от значения параметра, стандартная ошибка измерений составила 0,004. Нижняя граница пределов согласия была равна - 0,049 (95% ДИ - 0,011; 0,004), верхняя граница 0,042 (95% ДИ 0,029; 0,055) (рис. 3.Б). Коэффициент корреляции согласованности Лина составил 0,98 (95% ДИ 0,97; 0,99), а коэффициента внутриклассовой корреляции 0,98 (95% ДИ 0,97; 0,99).

Таблица 3. Данные двух последовательных ангиокорегистраций МРК

Table 3. Data from two consecutive iFR angio-coregistrations

Значения	Первая протяжка,	Вторая протяжка,	р
	(n 41)	(n 41)
Дистальные МРК *	0,84 [0,78; 0,89]	0,85 [0,77; 0,89]	0,6856
Максимальный А МРК *	0,08 [0,05; 0,14]	0,075 [0,05; 0,13]	0,3613
А МРК на всех стенозах > 50% *	0,05 [0,02; 0,11]	0,05 [0,02; 0,10]	0,6646
Параметры обратной протяжки проводника
Скорость, мм/с **	1,7 ± 0,5	1,9 ± 0,6	0,0086
Длина, мм *	117,80 [101,15; 129,80]	116,05 [101,90; 125,15]	0,2818
Время, с **	69,75 ± 23,24	62,26 ± 18,95	0,0016