Восстановительные операции у больных с одноствольной колостомой

Число больных с колостомой в настоящее время исчисляется сотнями и даже тысячами пациентов. По данным ВОЗ количество стомированных людей составляет 100–150 человек на 100 000 населения страны. В России большое число клинических учреждений проводят оперативные вмешательства, которые сопровождаются формированием кишечной стомы [1, 2, 3, 4, 5].

Такого рода операции выполняются у больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки, дивертикулярной болезнью ободочной кишки, при травматических повреждениях органов брюшной полости, в том числе при травме прямой и ободочной кишок [6, 7, 8, 9]. Наиболее часто хирургические вмешательства с формированием одноствольной колостомы проводятся у больных злокачественными новообразованиями толстой кишки. Ежегодно в мире регистрируется более 600 000 больных раком толстой кишки [10, 11, 12, 13]. Частота заболеваемости раком толстой кишки в России также достаточно высока и составляет у мужчин 13; у женщин 8 на 100000 населения [14]. Из них более 60 % пациентов переносят операции, сопровождающиеся формированием временной или постоянной колостомы [15, 16, 17, 18]. Несмотря на разработанную в нашей стране программу реабилитации пациентов с кишечной стомой, число лиц с искусственным задним проходом достигает 180 000 человек. Одним из наиболее частых осложнений колостомы в отдаленные сроки после операции является перистомальный дерматит, который выявляется по данным различных авторов у (24–56 %) пациентов и требует постоянного и длительного лечения с подбором специальных мазей, антисептиков и других ингредиентов для эффективной терапии [1, 3, 4, 9].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что длительно существующая кишечная стома не позволяет пациенту полноценно адаптироваться к социальным условиям и существенно снижает качество жизни этих людей. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности рассматриваемой проблемы [2, 6, 10].

Цель исследования. Улучшение результатов восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой.

Материалы и методы

В ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ под нашим наблюдением было 96 пациентов с одноствольной колостомой. Эти больные перенесли резекцию левых отделов толстой кишки по поводу различных заболеваний прямой и ободочной кишок, либо в связи с травматическим повреждением этих органов.

Колостома была сформирована при оперативных вмешательствах, после резекции ободочной кишки по поводу рака – у 61 (63,5 %) больных, у 29 (30,2 %) пациентов в связи с осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки, у 6 (13,5 %) пациентов в связи с травматическим повреждением ободочной кишки. Возраст больных варьировал от 23 до 85 лет.

Большинство 86 (84 %) пациентов оперированы в ГКБ им С.П. Боткина (51 пациент – по поводу рака прямой или левой половины ободочной кишки, 22 человека – по поводу дивертикулярной болезни ободочной кишки и 13 больных – в связи с осложнениями других заболеваний органов брюшной полости).

Восстановительную операцию с закрытием колостомы к настоящему времени удалось выполнить 66 (68 %) пациентам.

Проведен ретроспективный анализ 66 историй болезней пациентов, которым были выполнены восстановительные операции на толстой кишке за период с 2015 по 2021 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Пол и возраст больных, перенесших восстановительные операции

Table 1

Gender and age of patients who underwent reconstructive surgery

Из них мужчин – 30 (45 %), женщин – 36 (55 %). Колостома была сформирована при оперативных вмешательствах, после резекции ободочной кишки по поводу рака – у 31 (46,9 %) больных, у 22 (33,4 %) пациентов в связи с осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки. В остальных наблюдениях – у 13 (19,7 %) пациентов – оперативные вмешательства выполнялись по поводу осложнений: развившихся после кесарева сечения в форме абсцесса позади маточного пространства (2 пациента), рецидива рака предстательной железы и возникновением ректовезикального свища (1 пациент), острой кишечной непроходимости на почве заворота сигмовидной кишки (7 пациентов) и мегаколона у взрослых (3 пациента).

Восстановительные операции проводились в сроки от 3 месяцев до 4 лет. В период от 3 до 4 месяцев после первой операции, сопровождавшейся формированием одноствольной колостомы, восстановительная операция проведена 11 (16,6 %) пациентам. В сроки от 3 до 6 месяцев оперировано 20 (30,3 %) больных. В период от 7 до 10 месяцев прооперированы 19 (28,7 %), пациентов. 16 (24,2 %) человек прооперированы в сроки более 11 месяцев после радикальной операции. Таким образом, почти половина – 31 (46,9 %) больных – были прооперированы в первые полгода после перенесенной ранее радикальной операции.

Перед выполнением восстановительной операции больные клинически обследованы. Пациентам проводились: ректороманоскопия, колоноскопия через колостому, ирригография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, оценка функции запирательного аппарата прямой кишки, компьютерная томография с пероральным контрастированием органов брюшной полости. КТ органов грудной клетки, а также лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемокоагулограмма, электролиты крови, ЭКГ). По показаниям проводились дополнительные исследования, включающие лабораторный онкоскрининг. При наличии сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на соматический статус больного, проводились консультации смежных специалистов.

Оценивалось состояние колостомы (табл. 2).

Наличие или отсутствие осложнений со стороны самой стомы и парастомальной кожи. При этом у 14 (21,2 %) пациентов выявлены признаки контактного перистомального дерматита, что потребовало проведения консервативной терапии и переноса операции на более поздний срок. Еще у 3 (4,5 %) пациентов был выявлен аллергический дерматит, что потребовало смены калоприемника на другую марку устройства и применения гидрокортизоновой мази на протяжении 3–4 недельного срока лечения. После устранения осложнения все пациенты были прооперированы. У 2 (3 %) пациентов обнаружено наличие парастомальной (в одном наблюдении интерстициальной во втором – интрастомальной) грыжи. Наличие этого осложнения не являлось противопоказанием для проведения восстановительного вмешательства. У 10 (15,1 %) из 66 пациентов восстановительная операция выполнена лапароскопическим способом. Показанием к проведению операции таким способом было отсутствие функционально значимых сопутствующих заболеваний, и отсутствие выраженных анатомических изменений со стороны брюшной полости, связанных с ранее перенесенными оперативными вмешательствами, требовавшими лапаротомии.

Результаты

В большинстве наблюдений колоректальный анастомоз формировался аппаратным способом у 47 (71 %) из 66 больных. Использовались циркулярные сшивающие аппараты фирмы Covidien диаметром 29 или 31 мм в зависимости от диаметра анастомозируемых отрезков ободочной и прямой кишок. Ручным способом анастомоз был сформирован у 19 (28,8 %) пациентов, что было обусловлено наличием достаточной длины (17–18 см) прямой кишки (на уровне или выше мыса крестца), удобной для формирования ручного соустья. В 6 (9,0 %) наблюдениях после формирования аппаратного анастомоза и положительного bubble-test принято решение о наложении дополнительного ряда ручных швов.

Таблица 2

Поздние осложнения одноствольной колостомы у больных, перенесших операции по поводу различных заболеваний толстой кишки

Рис. 1. Схема колоректального анастомоза «конец-в-бок»

Fig. 1. End-to-side colorectal anastomosis diagram

Table 2

Late complications of single-barrel colostomy in patients who underwent surgery for various diseases of the colon

Осложнения колостомы Colostomy complications	З А Б О Л Е В А Н И Е DISEASE
	Рак толстой кишки Colon cancer 31	Острая кишечная непроходимость Acute intestinal obstruction 7	Мегаколон Megacolon 3	Травматическое повреждение толстой кишки Colon traumatic injury 7	Дивертику лярная болезнь ободочной кишки Diverticular disease of the colon	Всего больных Total patients with
Параколостомиче-ская грыжа Paracolostomy hernia	1		1		1	3 (4,5 %)
Эвагинация Evagination	1	1				2 (3 %)
Перистомаль ный дерматит Peristomal dermatitis	9	1	1	2	4	17 (25,8 %)
Стриктура и ретракция колостомы Stricture and retraction of colostoma	1	0		1		2 (3 %)
Сводные Данные Summary data	12 (50 %)	2 (8,3 %)	2 (8,3 %)	3 (12,5 %)	5 (20,8 %)	24 (36,4 %)

При формировании соустья ручным способом выполняли его «конец-в-конец» двухрядными узловыми швами (викрил 3/0 4/0 на атравматической игле).

При формировании соустья механическим способом использовали циркулярный аппарат, что в большинстве наблюдений (у 37 (56 %) из 66 пациентов) позволяло выполнить соустье конец (приводящий отрезок ободочной кишки) в бок прямой. Для этого вида соустья использовали переднюю стенку прямой кишки (на уровне верхне- либо среднеампулярного отдела прямой кишки), что позволяло достичь герметичности анастомоза (убеждались в этом с помощью, bubble-test (воздушной пробы) (рис. 1).

Преимуществом анастомоза конец в бок в отличие от соустья «конец-в-конец» считаем отсутствие «ушек» анастомоза (рис. 2), которые могут сформироваться при несоответствии диаметра приводящей ободочной кишки и диаметра прямой кишки.

СХЕМА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА КОНЕЦ В КОНЕЦ

Ушко анастомоза

астомоза

Рис. 2. Схема колоректального анастомоза «конец-в-конец»

Fig. 2. End-to-end colorectal anastomosis diagram

Такая ситуация потребовала (у 6 (10 %) из 66 пациентов) наложения дополнительных серомускулярных швов для устранения «выступа» стенки прямой кишки в зоне сформированного циркулярного анастомоза. Анастомоз «конец-в-конец» сформирован у 29(44 %) из 66 человек (табл. 3).

Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (9,1 %) из 66 оперированных больных. В 4 (6 %) наблюдениях отмечалось нагноение послеоперационной раны, в 1 (1,5 %) наблюдении развилась ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, которую удалось разрешить консервативными мероприятиями. Еще у 1 (1,5 %) пациента на 5 день диагностирована несостоятельность трансвер-зоректального соустья. Анастомоз формировался конец в конец с дополнительными серомускулярными швами для более эффективной герметизации соустья (аппаратный + ручной). Это осложнение сопровождалось развитием разлитого гнойного перитонита, что потребовало релапаротомии с последующими программированными санациями брюшной полости. Однако добиться эффекта от лечения не удалось. В исходе отмечена смерть больного от прогрессирования абоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Таблица 3

Частота и характер осложнений у 66 больных при различных способах формирования колоректального анастомоза

Table 3

Frequency and nature of complications in 66 patients with various methods of forming colorectal anastomosis

Способ формирования анастомоза Method of forming anastomosis	Кол-во больных Number of patients	Осложнения Complications
		нагноение п\о раны Postoperative wound supportation	разлитой гнойный перитонит на почве несостоятельности анастомоза diffuse purulent peritonitis due to anastomotic leakage	ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость early adhesive small bowel obstruction	Сводные данные Summary data
Аппаратный Mechanical	47	2	1	–	3
Ручной Manual	19	2	–	1	3
Сводные данные Summary data	66	4 (6,1 %)	1 (1,5 %)	1 (1,5 %)	6 (9,1 %)

Обсуждение

В большинстве наблюдений (у 52 (78 %) из 66 пациентов), восстановительная операция прошла без формирования превентивной илеостомы. Чаще всего формировался дес- цендоректальный анастомоз у 30 (57 %) пациентов. Транс-верзоректальный анастомоз был сформирован у 15 (28,8 %) больных, сигмосигмоидный анастомоз у 2 (3,8 %), трансвер-зосигмоанастомоз у 3 (5,7 %) и сигморектальный анастомоз у 2 (3,8 %) человек.

В 14 (21,2 %) наблюдениях в связи с положительным воздушным тестом при формировании соустья потребовалось наложение превентивной илеостомы. Во всех наблюдениях закрытие илеостомы проведено в период от 2 до 6 месяцев.

В среднем пациенты проводили в госпитализацию 12,9 койко-дней. Наиболее короткий срок пребывания больного в стационаре после восстановительной операции составил 6 койко-дней, а наиболее продолжительный – 27 дней, что обусловлено нагноением и длительным заживлением раны в зоне иссеченной колостомы.

Таким образом, у большинства пациентов (у 2/3 пациентов), перенесших операции на толстой кишке, с формированием одноствольной колостомы удается выполнить восстановительные операции, предусматривающие ликвидацию колостомы в сроки от 4 месяцев до 1 года.

Перистомальные осложнения – всегда серьезная проблема. Помимо физических страданий они вынуждают пациентов и их родственников испытывать чувство стыда, вины, безысходность, обиду, брезгливость. Нередко пациент не готов передать уход за собой своим родным, поскольку проблема слишком интимная. Хорошо, если он найдет грамотного специалиста, которому можно довериться, – и справиться с трудной проблемой ухода и лечения дерматита (искусственным отверстием между поверхностью органа и окружающей средой) (4, 9).

Иногда родственник тяжелобольного пациента или сам пациент просто не знают, как ухаживать за стомой, им не хватает навыков. Проблемы возникают, в том числе, из-за того, что у людей нет денег на нужные средства ухода. Хотя по закону средства ухода за стомами должны выдаваться бесплатно, но не все осведомлены об этом. Бывают случаи, когда пациент вовремя не получает необходимые изделия от государства потому, что участковый врач неправильно оформил карту или в назначении написал просто «калопри-емник», без уточнений. Поэтому очень важно правильно оформлять бумаги, а также рассказать пациенту о том, какие именно изделия он может получить от государства (их перечень определяется Приказом Минздрава РФ от 13 февраля 2018 г. N 86н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2005 года N 2347-Р»).

Выводы

• 1.    Больным, перенесшим операцию с формированием одноствольной колостомы, проведение восстановительной операции возможно в первые 4–6 месяцев после радикального оперативного вмешательства.

• 2.    У онкологических больных, перенесших операцию с формированием одноствольной колостомы, восстановительную

• 3.    Для проведения восстановительной операции у больных с одноствольной колостомой необходима объективная оценка общего состояния пациентов, с анализом данных о метаболическом статусе, функции органов сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и иммунной систем, а также состояния колостомы для снижения риска развития послеоперационных осложнений.

операцию следует проводить после обследования, включающего в себя оценку состояния органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза предусматривающего исключение рецидива заболевания и наличия отдаленных метастазов.