Восстановление опорной функции нижних конечностей у детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями тыла стопы после хирургического лечения

Ожоги стоп у детей являются одной из наиболее частых локализаций, достигая по данным некоторых авторов, 52 % [8].

Несмотря на многочисленные методы лечения при ожогах тыла стопы в острой фазе, ожоговые рубцы и контрактуры не всегда удается предотвратить [11]. Доля деформаций стопы составляет от 5 до 7 % по отношению ко всем послеожоговым деформациям [1], что приводит к нарушению функции стопы и инвалидизации ребенка [7].

Количественная оценка нарушения опор-ности пораженной конечности чрезвычайно важна в процессе ортопедического лечения и реабилитации ожогового больного. Известно, что существенным элементом в оценке отклонений в состоянии опорно-двигательного ап- парата является морфофункциональная диагностика состояния стоп [9]. Так как важнейшей конструктивной особенностью стопы человека является ее сводчатое строение [3], исследование параметров сводов дает представление о нагрузочных подошвенных характеристиках и о локомоторной функции опорнодвигательного аппарата у пациентов с поражением нижних конечностей [10].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить опороспособность нижних конечностей у детей с односторонними после-ожоговыми рубцовыми деформациями тыла стопы до и после реконструктивного лечения на основе изучения плантографических характеристик.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики опороспособности нижних конечностей использовали метод компьютерной плантографии, который позволяет регистрировать линейные параметры нагрузочного контура стопы и выявлять распределение подошвенной нагрузки по ее отделам. Исследование проводили на программно-аппаратном комплексе «Подоскан» (ООО НМФ «МБН», Россия), усовершенствовав методику определения плантографических характеристик стоп [5].

Для оценки функционирования стоп в динамике использовали биомеханические те- сты с различной весовой нагрузкой на стопу: нагрузка половиной веса тела на каждую стопу (плантография двуопорная) и весом всего тела на каждую стопу (плантография одноопорная).

Плантографические характеристики стоп были определены у 18 пациентов в возрасте от 5 до 16 лет [средний возраст (9,1 ± 0,87) лет] с послеожоговыми рубцовыми деформациями тыла стопы. Для сравнения были определены нормативные значения плантографических характеристик у 12 здоровых детей той же возрастной группы (рис. 1).

а                            б

Рис. 1. Идентификационные точки плантограмм здорового ребёнка Б., 12 лет: а – плантограмма при двуопорной нагрузке;

б – плантограмма левой стопы при одноопорной нагрузке;

в – плантограмма правой стопы при одноопорной нагрузке

в

На плантограммах расставляли идентификационные точки и соединяли их линиями для расчета индексов опоры стоп: переднего, t = KE/BC, медиального, m = GS/GO, срединного, s = PW/PO и латерального, l = MN/HO.

Описательный статистический анализ данных проводили с использованием программы Microsoft Excel.

Для исследования линейной взаимосвязи между сводами стопы применяли корреляционный анализ с помощью компьютерных программ SPSS 12.0 и Statgraphics Centurion 16.2 с использованием коэффициента Спирмена r s . Корреляция считалась сильной при r s ≥ 0,7, средней – при 0,3 < r s < 0,7, слабой – при r s ≤ 0,3 [2].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в стационар у 13 (72,2 %) больных с односторонним ожогом тыла стопы при плантографии выявлена ее гипоплазия, уменьшение длины пораженной стопы по сравнению со здоровой стороной составило от 1 до 5 % [в среднем (4,3 ± 0,75) %]. Дефицит опор-ности пальцев стопы на стороне поражения наблюдался у 11 (61,1 %) пациентов, составляя от 1 до 5 пальцев на стопу: в среднем (2,4 ± 0,37) пальцев на стопу (рис. 2 а). Такой дефект вызывает значительные нарушения биомеханики стопы, так как пальцы выполняют функцию временных подпорок при балансировке тела, особенно во время ходьбы [4].

а                          б                           в

Рис. 2. Плантограммы стоп пациентки М., 6 лет с односторонним ожогом тыла левой стопы: а – до операции (отсутствует опорность I–V пальцев левой стопы, гипоплазия стопы);

б – через 2 года после операции (восстановилась опорность I–V пальцев левой стопы;

в – через 3 года после операции (уменьшилось отставание в росте левой стопы)

Анализ индексов опоры показал следующее: у здоровых детей при переходе от двуопорной к одноопорной нагрузке происходило значимое изменение индексов опоры: увеличение t, m, s при уменьшении индекса l, что свидетельствует об эластичности структур нормальной стопы. У пациентов с односторонним ожогом стопы наблюдалась иная картина: при двуопорной плантографии было выявлено достоверное снижение, по сравнению со здоровыми детьми, средних величин передних индексов опоры t и тенденция к нарастанию индекса l, что было характерно как для интактной, так и пораженной стороны. Однако на стороне поражения отклонения в указанных индексах были более выраженные, что указывает на ригидность поперечного и наружного продольного сводов обеих стоп у пациентов, соответственно, на нарушение их рессорной функции, в большей степени – на пораженной стопе.

При одноопорной плантографии у ожоговых больных, в отличие от здоровых детей, показатели большинства индексов опоры контралатеральных стоп значимо отличались от нормы, что свидетельствует о двустороннем нарушении рессорной функции поперечного и продольных сводов стоп у пациентов с односторонним ожогом стопы и указывает на функциональную несостоятельность соответствующих сводов стоп (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка плантографических характеристик стоп здоровых детей и пациентов с послеожоговой рубцовой деформацией тыла стопы до и после лечения

Категория детей (стопы)			Плантографические индексы (× 10-2)
			Двуопорная плантография (M ± m)				Одноопорная плантография (M ± m)
			t	m	s	l	t	m	s	l
Здоровые (n = 24)			93,6 ± 0,5	21,8 ± 0,32	24,0 ±0,38	13,3 ± 2,45	96,2 ± 0,34*	25,2 ± 0,3*	26,3 ± 0,39*	1,7 ± 1,19*
6    >s    к X     Ф     05  05 О    s    x x co ¥    =r $ ¥ о ^-		о d	{88,9 ± 0,73}	23,4 ± 0,77	24,7 ± 1,05	17,3 ± 4,59	{88,1 ± 1,09}	{22,9 ± 0,66}	24,0 ± 1,01	{13,9 ± 3,42}
о     05 ф    5 И q    Q. c о 2 ’S В- 5 о m § § £    ’5 Ь X      03  05 0)     О q =г    Ю  1- EZ     CL	2 & 11 7 1- с ^ О -	ф 5 О с	{88,7 ± 0,79}	22,7 ± 0,68	23,5 ± 1,11	16,7 ± 5,19	{89,8 ± 1,28}	{21,7 ± 0,35}	24,3 ± 0,96	10,8 ± 3,41
	СК 05 X 05 ^> X х 00 Ф о - Ес & Ь S EZ	О d	{82,5 ± 4,05}	20,8 ± 2,12	21,0 ± 2,21	24,0 ± 5,07	{86,5 ± 1,50}	23,0 ± 1,53	{22,8 ± 1,33}	{19,3 ± 4,84}
		ф 5 О	{78,3 ± 4,92}	19,6 ± 1,08	22,1 ± 1,32	26,2 ± 6,13	{86,8 ± 1,48}	{20,4 ± 1,74}	{22,4 ± 1,28}	{21,8 ± 4,83}

*Достоверно изменяющиеся показатели одноопорной плантографии по сравнению с аналогичными показателями двуопорной с достоверностью не менее р < 0,05;

{} показатели, отличающиеся от аналогичных в норме с достоверностью не менее р < 0,05.

Проведенный корреляционный анализ плантографических индексов позволил изучить линейную взаимозависимость медиального и срединного индексов опоры m и s , а также их связь с передним индексом опоры t (табл. 2).

Корреляционный анализ выявил, что в группе здоровых детей при двуопорной нагрузке на стопы связь между индексами опоры слабая (рис. 3, а). Из этого следует, что при опоре на обе стопы (в статичном положении) поперечный и продольные своды у здоровых детей нагружаются независимо друг от друга. Это согласуется с эффектом разнонаправленного изменении размеров стоп, когда происходит равномерное их распластывание по фронтальной и сагиттальной осям [6].

Таким образом, в норме при опоре на обе конечности распределение нагрузки между сводами стопы является произвольным, что адекватно для состоятельной рессорной функции поперечного и продольных сводов. В нагрузочных тестах с попеременным переносом веса тела на каждую из стоп у здоровых детей происходят, хотя и не выраженные, однако, однонаправленные изменения соотношений между плантографическими индексами. В большей мере повышается связь между продольными сводами, при этом показатель коэффициента корреляции rs достигает умеренной величины (рис. 3 б).

В группе пациентов с односторонним ожогом тыла стопы взаимосвязь между сводами стоп носит иной харктер: в тестах с дву-и одноопорной нагрузкой выявлена сильная связь между внутренним и срединным продольными сводами контралатеральных стоп, наиболее выраженная на пораженной стороне (рис. 4 а).

Таблица 2

Корреляционная связь между индексами опоры стоп у здоровых детей и пациентов с послеожоговой рубцовой деформацией тыла стопы до и после лечения

Категория детей (стопы)			Коэффициент корреляции r s
			Двуопорная плантография (M ± m)			Одноопорная плантография (M ± m)
			m ~ t	s ~ t	m ~ s	m ~ t	s ~ t	m ~ s
Здоровые (n = 24)			0,12	0,11	0,23	0,13	0,34	0,57
05 О ф о § СО ф ТО С° П 2 и О О S- ° ф с л Ч О 5 g Ь 05 ю	СК 05 05 Т Т 00 со о 1 -	О d	0,31	0,36	0,88	0,21	0,22	0,88
		ф 5 О с	0,30	0,21	0,77	0,23	0,24	0,81
	СК 05 Т 05 ^ т т СО - 2 с & ь s EZ	О d	0,56	0,58	0,95	0,51	0,45	0,91
		5 О с	0,42	0,54	0,35	0,75	0,56	0,82

а

Рис. 3. Линия регрессии (жирная) и ее доверительный интервал (тонкие линии) для зависимости медиального индекса опоры m от срединного индекса опоры s у здоровых детей:

а – при двуопорной нагрузке; б – при одноопорной нагрузке

б

а

Рис. 4. Линия регрессии (жирная) и ее доверительный интервал (тонкие линии) для зависимости медиального индекса опоры m от срединного индекса опоры s пораженной стопы у ожоговых больных до лечения: а – при двуопорной нагрузке; б – при одноопорной нагрузке

б

Такая опорная стратегия стоп интактной и пораженной сторон может объясняться ригидностью их сводов, патологическая синхронизация работы которых усугубляет снижение амортизационной функции стопы.

После реконструктивного лечения ожоговых больных асимметрия роста стоп уменьшилось с (4,3 ± 0,75) % до (1,8 ± 0,69) % (рис. 2 в). При этом, средний показатель дефицита опорности пальцев на пораженной стопе значимо снизился с (2,4 ± 0,37) до (0,06 ± 0,075) пальцев на стопу (рис. 2 б).

Таким образом, анализ данных описательной статистики показал, что после лечения у пациентов не наблюдалось какой-либо отрицательной динамики в состоянии сводчатого аппарата контралатеральных стоп. При этом корреляционный анализ выявил нормализацию вновь сформированной опорной стратегии стоп, на что указывает возрастание коэффициента корреляции r s в соотношении индексов m ~ s при переходе от двуопорной нагрузки к одноопорной, что характерно для здоровых детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение плантографических характеристик у детей с односторонними послеожоговыми рубцовыми деформациями тыла стопы свидетельствуют об отклонениях в опороспособности обеих стоп. При этом на стороне поражения наблюдается нарушение опорной и рессорной функций стопы, на интактной стороне – рессорной функции, что обусловлено патологическим усилением функциональной взаимосвязи между внутренним и срединным продольными сводами стопы. После реконструктивного лечения ожоговых больных отмечены восстановление опорной функции пораженных стоп и тенденция к нормализации опорной стратегии сводчатого аппарата как пораженной, так и интактной сторон, что свидетель- ствует о признаках восстановления рессорной функции обеих стоп, обеспечивающей адекватную статическую и динамическую опороспособ-ность нижних конечностей.