Возможно ли предсказать риск эмболии во время реваскуляризации головного мозга?

Основной причиной развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и транзиторных атак при наличии атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии (ВСА) является ее деструкция и возможность «отрыва» части бляшки, вызывающие окклюзию дистальных отделов артерии. Бляшки подразделяются на эмболоопасные и «стабильные» [8]. До появления клинических симптомов точно определить тип бляшки не представляется возможным. По данным УЗ (ультразвуковое)-ангиосканирования можно оценить количество кальцинатов в структуре бляшки, наличие участков явной деструкции (изъязвлений), но нельзя с точностью предсказать риск эмболии до макроскопической визуализации атеромы [1].

Морфологически атерома может состоять из участков кальциноза, фиброза, липидной части, а также некроза и внутриатеросклеротического кровоизлияния. Последние два имеют явную корреляцию с рисками эмболии [11, 12, 14]. Для более точной дифференцировки структуры бляшки на дооперационном этапе было предложено использовать магнитно-резонансною томографию (МРТ). За счет высокой разрешающей способности метода появилась возможность оценивать структуру бляшки и ее состав на всей толщине [3, 13, 16]. Однако дороговизна метода ограничивает его применение в повседневной практике [2]. В целях достижения экономической эффективности этих операций необходимо разработать метод, позволяющий оценивать структуру бляшки и/или ее эмболоопасность без применения сложного и дорогостоящего оборудования.

В литературе нами обнаружен простой и доступный способ оценки функции эндотелия с помощью поток-за-висимой вазодилатации, определяемой на ультразвуке. Этот способ оказался эффективным в подтверждении микроэмболии при ОНМК и выявления «немых» ишемических очагов (НИО) у больных со стенозами ВСА без операции [9]. Мы предполагаем, что с помощью данного обследования возможно предсказать развитие эмболии во время операции.

Целью данного исследования является определение возможностей поток-зависимой вазодилатации в предсказании рисков эмболии во время реваскуляризации головного мозга.

Материалы и методы

В настоящее исследование было включено 200 больных, которым выполнили реваскуляризацию головного мозга (каротидная эндарктерэктомия). Всем им было проведено стандартное обследование, а также тест на поток-зависимую вазодилатацию (ПЗВД) [11]. Больных

разделили на 2 группы: с НИО и без них (табл. 1). Преимуществом метода поток-зависимой вазодилатации считаем его дешевизну и простоту применения.

Для проведения данного теста больного укладывают на кушетку, измеряют диаметр плечевой артерии в покое. Далее больному дают нитроглицерин. Мы использовали нитро-спрей 2 дозы под язык. Замеряют диаметр артерии. Оценивают дилатацию как разницу между результатом после нитроглицерина и исходным в процентах.

В нашем исследовании оценивалась только резистентность сосудистой стенки, так как плечевая артерия менее всего подвержена деструктивным изменениям у больного.

Для оценки достоверности различий количественного признака использовали критерий Стьюдента. При оценке качественного признака – критерий Кси-квадрат. Результаты считали достоверными при Р ≤ 0,05.

Расчеты проводили в программах Statistica 8.0 StatSoft, а также в программе Excel Microsoft Office 2007.

Результаты

При сравнительной характеристике двух групп было выявлено, что больные с НИО чаще страдали фибрилляцией предсердий (Р = 0,03) и у них чаще обнаруживались эмболоопасные бляшки (Р < 0,0001). Артериальное давление на момент исследования так же было выше в группе с НИО (Р < 0,0001).

Мы проводили исследование функции эндотелия на плечевой артерии в типичном месте. Кроме измерения диаметра артерии мы оценивали толщину комплекса интима-медиа, наличие стенозов в этой области, а также изменение диаметра артерии во время сердечного цикла. Для этого все исследования записывали на цифровой носитель в течение 30 секунд с последующими замерами при повторных просмотрах (табл. 2).

В нашем исследовании мы обнаружили, что у больных без эмболических осложнений после реваскуляризации головного мозга (ГМ) на плечевой артерии была меньше толщина комплекса интима-медиа (Р = 0,04), большая подвижность сосудистой стенки в покое (Р = 0,001) и более выраженная вазодилатация после введения нитроглицерина (Р < 0,0001). При компрессионной пробе уменьшение диаметра артерии было схоже для обеих групп.

Обсуждение

Основой для нашего исследования послужила теория о взаимосвязи ригидности сосудистой стенки, которая косвенно отражает глубину поражения организма атеросклеротическим процессом, и риском эмболии [5, 7, 10]. Другими авторами был проведен анализ взаимосвязи подвижности сосудистой стенки в покое и риска эмболии при стенозе ВСА [6]. Теоритически риск эмболии за счет деструкции атеросклеротического процесса носит системный характер, соответственно, риск разрыва капсулы атеромы следует оценивать на наименее измененных

Табл. 1. Сравнительная характеристика больных

Параметр	С НИО, n = 89	Без НИО , n = 111	Р
Возраст, лет	62 ± 7	60 ± 9	0,58
Возраст старше 70 лет	13 (14,6%)	14 (12,6%)	0,79
ИБС	57 (64,0%)	88 (79,3%)	0,42
ХСН 3 ФК	27 (30,3%)	30 (27,0%)	0,89
Фибрилляция предсердий	14 (15,7%)	5 (4,5%)	0,03
Сахарный диабет 2 типа	11 (12,4%)	12 (10,8%)	0,26
ХОБЛ	5 (5,6%)	7 (6,3%)	0,82
ОНМК в анамнезе	16 (17,9%)	11 (9,9%)	0,43
Эмболоопасная атеросклеротическая бляшка по данным УЗ-ангиосканирования	35 (39,3%)	13 (11,7%)	<0,0001
Среднее систолическое АД на момент исследования, мм рт. ст.	155,3 ± 27,1	121,9 ± 34,1	<0,0001
Среднее диастолическое АД на момент исследования, мм рт. ст.	85,1 ± 12,2	74,5 ± 19,3	<0,0001

Примечание : процент указан от количества больных в группе.

Табл. 2. Ультразвуковые параметры стенки плечевой артерии

Параметр	С НИО, n = 89	Без НИО, n = 111	Р
Толщина интима-медиа	1,1 ± 0,2	0,7 ± 0,3	0,04
Стенозы, %	23 ± 9	12 ± 16	0,11
Изменение диаметра артерии в покое, %	4,3 ± 2,8	7,2 ± 3,1	0,001
Увеличение максимального диаметра при введение нитроглицерина, %	8,6 ± 4,7	17,2 ± 2,8	<0,0001
Уменьшение максимального диаметра после компрессионной пробы, %	6,8 ± 3,1	7,4 ± 5,2	0,34

Примечание : процент указан от количества больных в группе.

артериях. Из всех легко доступных для исследования артерий редко поражается атеросклерозом плечевая артерия, поэтому мы выбрали ее для нашего исследования.

Наши результаты демонстрируют большую подвижность сосудистой стенки при отсутствии НИО после операции (7,2 ± 3,1% против 4,3 ± 2,8%), а также значительно лучшую реакцию вазодилатации на введение нитроглицерина (17,2 ± 2,8% против 8,6 ± 4,7%), что отражает функцию эндотелия.

Риск сосудистых осложнений тесно связан с функцией эндотелия и гладкомышечной мускулатуры сосудов. Когда эти функции работают удовлетворительно, происходит выраженная вазодилатация на введение эндогенного нитрата азота в сосудистой русло. При снижении функции эндотелия и/или нарушении сократительной способности гладкомышечных миоцитов эти изменения становятся менее значимыми. По данным нашего исследования при снижении степени вазодилатации возрастает риск развития НИО после операции. Таким образом, мы считаем, что после принятия решения о необходимости хирургического лечения больному следует выполнять тест на функцию эндотелия. Проанализировав полученные данные, мы пришли к выводу, что «безопасной» с точки

более 15%

■   ■ жировая

I    I фиброзно-жировая кальцинированная

до 15%

I    I некротическая

■   ■ кровоизлияние в бляшку

Рис. 1. Диаграмма частоты встречаемости различных типов атеросклеротических бляшек в сонных артериях в зависимости от показателя вазодилатации плечевой артерии после введения нитроглицерина зрения возможных рисков деструкции атеромы является порог вазодилатации в 15% после введения нитроглицерина. Мы проанализировали морфологию атеросклеротических бляшек, удаленных при КЭАЭ в зависимости от указанного порога вазодилатации (рис. 1).

При морфологическом исследовании мы обнаружили, что по данным УЗ-ангиосканирования невозможно оценить наличие кровоизлияния в бляшку и в 3-х случаях у больного с УЗ картиной гомогенной бляшки мы обнаружили некротизированную, распадающуюся атерому. Так же стоит отметить, что при более высокой степени вазодилатации мы чаще встречались с жировыми бляшками, которые имеют низкий риск эмболии, в тоже время фиброзная капсула у атеромы чаще обнаружилась в группе с низким показателем вазодилатации.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при оценке рисков эмболии при реваскуляризации ГМ можно использовать предложенный тест. При анализе морфологии атеромы возможно полагаться на косвенные признаки. Преимущество этого метода заключается в его дешевизне. При выполнении МРТ диагностики морфологическая чувствительность метода составляет 85–95% [4, 15]. Учитывая высокую стоимость исследования, данный тест не может использоваться в повседневной практике хирурга. Для выполнения предложенного нами теста не требуется дорогостоящего дополнительного оборудования. Стандартный ультразвуковой аппарат и спрей с нитроглицерином позволяет определить риск эмболии и в зависимости от этого выбирать метод хирургической коррекции. Стоит отметить, что в группе с ПЗВД менее 15% НИО обнаружили у 49 больных, т.е. в 92,5% случаев.

Представленный метод исследования ПЗВД позволяет оценить риски микроэмболии при выполнении реваскуляризации ГМ. Хирургическая тактика у конкретного больного может подбираться с учетом данного параметра.